中醫(yī)證候規(guī)范化進(jìn)展與思考※

史云佳 吳 斌 李延萍*

（1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2018級(jí)，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2 重慶市中醫(yī)院風(fēng)濕病科，重慶 400021）

證候是中醫(yī)學(xué)的核心，證候研究涉及其概念、分類、命名、量化等內(nèi)容。多年來(lái)，許多學(xué)者圍繞證候進(jìn)行了大量研究，但證候的實(shí)質(zhì)依然十分模糊。如教材認(rèn)為：“證是一組具有內(nèi)在聯(lián)系的反映疾病階段性本質(zhì)的癥狀集合”；而申維璽［1］認(rèn)為，證是指存在于不同疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中共同的、成套的功能、代謝、形態(tài)結(jié)構(gòu)方面的變化；李兵等［2］認(rèn)為，中醫(yī)證本質(zhì)極為復(fù)雜，是一種多基因參與和調(diào)控的，具有時(shí)空性、系統(tǒng)性及層次性的臨床癥候群。由于對(duì)證候描述的角度不同，其定義可謂多種多樣，極易使人產(chǎn)生分歧。“證候”到底是什么？目前許多專家仍然認(rèn)為“證候”的概念模糊不清，在此，依舊談不上證候的研究已經(jīng)取得突破性的進(jìn)展。規(guī)范化是科學(xué)的特征之一，中醫(yī)的規(guī)范化是向現(xiàn)代化邁進(jìn)的必要條件，自20世紀(jì)80年代以來(lái)，隨著中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展及臨床科研工作的不斷投入，規(guī)范化已成為中醫(yī)界研究的關(guān)鍵問題。然而現(xiàn)如今在證候術(shù)語(yǔ)、命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)上仍存在不規(guī)范的現(xiàn)象，阻礙了中醫(yī)的學(xué)術(shù)發(fā)展與學(xué)術(shù)交流，所以現(xiàn)在迫切需要對(duì)中醫(yī)證候進(jìn)行規(guī)范化研究。

1 中醫(yī)證候規(guī)范化的現(xiàn)狀

1.1 命名的規(guī)范化研究 證候命名的規(guī)范化需要準(zhǔn)確地體現(xiàn)疾病的本質(zhì)，為臨床立法處方提供準(zhǔn)確依據(jù)。然而如何規(guī)范證候名稱，業(yè)內(nèi)的意見并不完全統(tǒng)一。如秦玉龍［3］以中醫(yī)信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)，提出根據(jù)中醫(yī)專有名詞的常用程度，進(jìn)行中醫(yī)專有名詞的規(guī)范化，進(jìn)而規(guī)范中醫(yī)證候名稱。吳承玉［4］認(rèn)為證候規(guī)范化應(yīng)反映疾病某一階段的病因、病位、病性等內(nèi)容，突出主要矛盾，為立法、處方、用藥提供依據(jù)。李晶等［5］認(rèn)為要全面考慮“概括性與準(zhǔn)確性統(tǒng)一、階段性與方向性統(tǒng)一、共性與個(gè)性統(tǒng)一、實(shí)用性與理論性統(tǒng)一、繼承性與創(chuàng)新性統(tǒng)一”。丁成華等［6］認(rèn)為證候的命名應(yīng)最大限度地包含證候的內(nèi)涵，如病位、病性、病因等，同時(shí)應(yīng)盡可能界定它的外延。由此可知，目前證候命名學(xué)術(shù)界還未達(dá)成一致意見。

1.2 分類的規(guī)范化研究 近年來(lái)，出現(xiàn)了很多證候分類標(biāo)準(zhǔn)，大致可概括為以下幾類：以病位為綱，如五臟六腑、氣血津液、三焦六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血等。名中醫(yī)李濟(jì)仁認(rèn)為，辨識(shí)病位是中醫(yī)臨床辨證的關(guān)鍵。因藥物的作用部位有一定的趨向性，只有明確病位，方能恰到好處的組方用藥［7］。以病性為綱，如虛實(shí)寒熱等。劉寶厚提出了“病性診斷”體系，即將一切外感六淫邪氣，內(nèi)生病理產(chǎn)物（內(nèi)邪），以及相應(yīng)的機(jī)體病理反應(yīng)狀態(tài)等均概括歸納為“病性”［8］。以病種為綱。每個(gè)病名都包含了若干病種，如痰飲就包括痰飲、懸飲、溢飲、支飲等不同病種。除此之外還有三級(jí)結(jié)構(gòu)的層次分類法、證候因素分類法等。不同分類法導(dǎo)致各種分類間結(jié)果是不一致的，這造成臨床醫(yī)生的困惑。同一患者，不同醫(yī)生證候診斷常不一樣，這既有臨床經(jīng)驗(yàn)的原因，也有證候不規(guī)范的因素，如若有一個(gè)規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，就可減少這樣尷尬的局面。所以，證候分類的規(guī)范化還需進(jìn)一步的研究。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化研究 目前，證候的命名與分類尚不統(tǒng)一，所以證候診斷的規(guī)范化亦無(wú)從談起。許多專家提出了完善證候診斷的意見。如尹必武［9］提出在病證結(jié)合的條件下，證候應(yīng)對(duì)病因、病位、病性3個(gè)方面進(jìn)行綜合概括。又如秦玉龍［3］認(rèn)為以病為經(jīng)、以證為緯，更能從整個(gè)發(fā)展過(guò)程中把握證的本質(zhì)。事實(shí)上，過(guò)于強(qiáng)調(diào)證候可能易忽視疾病的演變規(guī)律，從病證結(jié)合入手更能從疾病的演變過(guò)程中把握證的本質(zhì)，系統(tǒng)觀察不同西醫(yī)疾病的中醫(yī)病機(jī)演化規(guī)律，建立有針對(duì)性的證候診斷體系，是證候規(guī)范化的重要途徑。不過(guò)也有學(xué)者提出質(zhì)疑，由于中西醫(yī)診療模式的差異，西醫(yī)是一種排他性的診斷思路，診斷時(shí)強(qiáng)調(diào)一元論，盡量排除一切干擾因素；中醫(yī)證候具有包容性，即辨證時(shí)要充分考慮各種影響因素，才能得到一個(gè)反映疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)。所以將中醫(yī)的證放在西醫(yī)的病下進(jìn)行研究，必然使靈活的中醫(yī)的證變得呆板［10］。對(duì)此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為明確疾病的診斷是必要的，對(duì)于病情輕重的判斷和了解患者的預(yù)后有很大幫助。

2 規(guī)范化的研究方法

2.1 微觀辨證法 微觀辨證是中醫(yī)宏觀辨證基礎(chǔ)上認(rèn)識(shí)疾病的深化。在20世紀(jì)80年代，沈自尹［11］首先提出，微觀辨證是醫(yī)生收集辨證資料過(guò)程中，借助西醫(yī)的先進(jìn)技術(shù)，從微觀的角度認(rèn)識(shí)機(jī)體的結(jié)構(gòu)、功能、代謝等特點(diǎn)，這樣能更完整、準(zhǔn)確地揭示證的實(shí)質(zhì)，即用微觀指標(biāo)變化識(shí)別證候。如今，微觀辨證研究取得了可喜的成果，如在我國(guó)第一部中醫(yī)微觀辨證專著《中醫(yī)微觀辨證學(xué)臨證要略》（解建國(guó)［12］著） 中，詳細(xì)記載了內(nèi)、外、婦、兒各科疾病近40種，提出辨病與辨證、宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，找出共性與個(gè)性，建立多維靶標(biāo)的辨證論治體系。目前，微觀辨證已從最初的生化指標(biāo)進(jìn)展到如今的基因組、蛋白組等前沿檢測(cè)技術(shù)。如危北海［13］提出運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)方法，對(duì)患者進(jìn)行內(nèi)在生理、生化等各多方面的檢測(cè)分析，既是闡明證候內(nèi)在機(jī)理的需要，也可為輔助診斷提供客觀定量化指標(biāo)。如在慢性乙型肝炎的診療中，對(duì)慢性乙型肝炎患者一方面確定中醫(yī)辨證分型，另一方面進(jìn)行七項(xiàng)血清病毒感染標(biāo)志的檢測(cè)，將實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果歸納為重感染型、感染型、恢復(fù)型。發(fā)現(xiàn)血瘀證和虛熱證者多見于重感染型或感染型，恢復(fù)型者很少，而脾虛證和肝郁證則重感染型和恢復(fù)型均可見到，無(wú)明顯差異。郭振球［14］提出“司外揣內(nèi)”的宏觀辨證應(yīng)結(jié)合應(yīng)用現(xiàn)代新科技，深入到細(xì)胞生化、免疫乃至基因調(diào)節(jié)，以闡明證傳變規(guī)律。例如高血壓病、心腦血管病，臨床以痰濁、瘀血、陰虛陽(yáng)亢三證為常見，運(yùn)用微觀辨證法分析發(fā)現(xiàn)引起血壓升高的原因是以6-酮前列腺素、血栓素B2升高為主。又如何軍鋒［15］進(jìn)一步認(rèn)為當(dāng)前微觀辨證研究絕大多是生化指標(biāo)，而蛋白質(zhì)作為生化反應(yīng)的核心，故辨證有必要深入到基因表達(dá)水平。如我們前期應(yīng)用基因表達(dá)譜篩選到83個(gè)基因差異基因，應(yīng)用支持向量機(jī)模型能較好地進(jìn)行虛寒證的辨證分型［16］。可見微觀辨證是中醫(yī)宏觀四診的深化和擴(kuò)展，對(duì)證的診斷起到了較好的輔助作用。

2.2 計(jì)量診斷法 參考計(jì)量方法，證候規(guī)范化也由定性向半定量過(guò)渡。計(jì)量診斷是通過(guò)對(duì)中醫(yī)證候宏觀和微觀證的量化來(lái)實(shí)現(xiàn)。如袁肇凱等［17］以中醫(yī)心病的心氣虛證、心血虛證和心脈瘀證為研究對(duì)象，從四診的指標(biāo)入手，建立子“計(jì)量診斷指數(shù)表”，根據(jù)該表來(lái)計(jì)算病證的積分。又如李學(xué)中等［18］收集了8260例患者資料，分析了100種癥狀、體征在寒熱虛實(shí)辨證中的頻率，運(yùn)用“最大似然法”擬定了診斷指數(shù)表，并進(jìn)行了臨床驗(yàn)證。另外，有研究者采用癥狀積分法進(jìn)行證的規(guī)范化研究，如梁茂新等［19］按癥狀顯著輕重或持續(xù)時(shí)間等，分別給予等級(jí)評(píng)分，制定了虛證的量級(jí)賦分法，進(jìn)行辨證要素的半定量研究。又如孟家眉等［20］采用了國(guó)際量表設(shè)計(jì)的方法，吸取中醫(yī)名家的經(jīng)驗(yàn)，將癥、舌、脈作為辨證項(xiàng)目，并賦予一定的分值，制定了辨證量表，經(jīng)預(yù)試驗(yàn)證明這種方法是可行的?？梢娪?jì)量診斷法為中醫(yī)證候規(guī)范化研究開辟了新的途徑。

2.3 流行病調(diào)查法 流行病調(diào)查法是將流行病學(xué)、生物統(tǒng)計(jì)學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)等原理與臨床相結(jié)合，把群體作為研究對(duì)象，進(jìn)行橫斷面調(diào)查和統(tǒng)計(jì)分析，從中獲取可信資料［21］，將中醫(yī)證候與流行病學(xué)調(diào)研方法以及多因素分析等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法有機(jī)結(jié)合，正確運(yùn)用流行病學(xué)調(diào)查的原則和方法對(duì)中醫(yī)證候進(jìn)行研究，將會(huì)提高證候規(guī)范化研究的科學(xué)性、可靠性和真實(shí)性。近年來(lái)已有學(xué)者致力于這方面的研究，如賴世隆等［22］對(duì)96例血瘀證、107例非血瘀證患者的148項(xiàng)癥狀和體征進(jìn)行調(diào)查，并用數(shù)理統(tǒng)計(jì)進(jìn)行分析，擬定了血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。又如趙玉秋等［23］對(duì)9個(gè)肝證型進(jìn)行了辨證標(biāo)準(zhǔn)的全面研究，共調(diào)查5606例，涉及到126個(gè)病種，在證候規(guī)范化研究方面做了有益的探索。

2.4 多元統(tǒng)計(jì)方法 多元統(tǒng)計(jì)方法包括主成分分析、貝葉斯網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、Logistic回歸、因子分析等?；诙嘣y(tǒng)計(jì)的判別分析是對(duì)樣本資料進(jìn)行學(xué)習(xí)，得到判斷類別的規(guī)則，再進(jìn)行多方面的考核，進(jìn)而用于證候的診斷。黃小波等［24］采用76例難治性癲癇病患者的變量，通過(guò)建立Bayes判別函數(shù)，確立了腎虛精虧、肝郁痰凝、心脾兩虛和氣滯血瘀4個(gè)證型，并逐一回代判別分析，結(jié)果誤判率僅為14.73%，具有顯著的判別效果。又如陳寶君等［25］為了研究抑郁癥的宏觀辨證指標(biāo)，以279例抑郁癥中肝腎陽(yáng)虛證患者的指標(biāo)為基礎(chǔ)，聯(lián)合貝葉斯網(wǎng)絡(luò)、聚類分析方法和綜合專家經(jīng)驗(yàn)確定了情緒低沉、神疲乏力、興趣減退、性欲減退、畏寒喜暖等12項(xiàng)辨證指標(biāo)，為抑郁癥的中醫(yī)辨證提供客觀依據(jù)。

多元統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的應(yīng)用，加快了中醫(yī)證候診斷規(guī)范化研究的步伐，在一定程度上指導(dǎo)了中醫(yī)的辨證分型。然而，在應(yīng)用上仍有不足之處，如采用方法不同，結(jié)果不同；樣本量較少、質(zhì)量偏低，建立的模型的可重復(fù)性不高等。對(duì)此仍需收集大樣本資料進(jìn)行重復(fù)性試驗(yàn)研究，以建立更好的分析模型，才能切實(shí)地推動(dòng)中醫(yī)證候分類識(shí)別的客觀化進(jìn)程。

3 證候研究的展望

盡管目前中醫(yī)的證候規(guī)范化研究已取得了階段性的成果，但同時(shí)問題也不少，對(duì)于證名、分類、診斷標(biāo)準(zhǔn)還未統(tǒng)一認(rèn)識(shí)的前提下，可以選擇某一具體證候進(jìn)行規(guī)范化研究，爭(zhēng)取從點(diǎn)上取得突破。同時(shí)，需要認(rèn)真總結(jié)已取得的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)現(xiàn)階段存在的主要問題進(jìn)行更有針對(duì)性的完善。首先，要打好基礎(chǔ)，如建立完整的、客觀的、統(tǒng)一的量化診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)證候名稱、辨證要素、診斷標(biāo)準(zhǔn)逐一進(jìn)行梳理和規(guī)范化。其次，方法學(xué)上，需要在中醫(yī)整體思維的指導(dǎo)下，結(jié)合臨床流行病學(xué)調(diào)查、多元統(tǒng)計(jì)學(xué)等新方法進(jìn)行研究，可取得事半功倍的效果。最后，應(yīng)在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，不要過(guò)度強(qiáng)調(diào)特異性指標(biāo)，應(yīng)側(cè)重于中醫(yī)臨床，符合臨床的宏觀和微觀指標(biāo)，才能更加貼合證候的實(shí)質(zhì)。相信通過(guò)中醫(yī)證候的規(guī)范化研究的不斷深入，中醫(yī)學(xué)理論必會(huì)更加完善，中醫(yī)藥診療水平必將不斷提高。