楊亞琴教授柴胡桂枝湯防治癌性疼痛經(jīng)驗

高雪云 楊亞琴

（1 河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450046；2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤科，河南 鄭州 450002）

如今癌癥的發(fā)病率和病死率越來越高，早期癌癥手術(shù)治療后5年生存率較高［1-2］。而中晚期癌癥患者通常遭受劇烈、持久且難以緩解的癌痛，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量［3-5］。在我國，60%～90%［6］的晚期癌癥患者常伴有不同程度的疼痛，嚴(yán)重影響了患者的身心健康，因此，有效緩解癌痛對抗癌治療有重要臨床意義［7］。

癌性疼痛主要是指腫瘤細(xì)胞浸潤、轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散或壓迫有關(guān)組織及癌癥治療過程中產(chǎn)生的疼痛［8］。這種疼痛不同于炎性痛或神經(jīng)痛，通常是多種機(jī)制引起的逐漸加劇且持續(xù)長久［9］的疼痛。癌痛表現(xiàn)形式很多，如肝癌腹腔轉(zhuǎn)移后導(dǎo)致腹痛；肺癌侵犯胸膜可出現(xiàn)胸痛；宮頸癌患者有會陰部及大腿內(nèi)側(cè)疼痛。中晚期癌癥患者，疼痛常劇烈而持久，極容易加速病情惡化，也嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量［10-11］。引起癌痛的原因多種多樣，如手術(shù)、放化療、腫瘤浸潤等均可引發(fā)癌性疼痛［12］。臨床上腫瘤本身、腫瘤治療所致的疼痛分別占80%、10%，與腫瘤相關(guān)的因素如便秘、衰弱、長期臥床等引起的疼痛占約8%。腫瘤患者極易產(chǎn)生驚恐、憂傷、抑郁等不良情緒，導(dǎo)致負(fù)面情緒-疼痛-負(fù)面情緒的不良循環(huán)。

西醫(yī)治療癌性疼痛的方法主要是藥物療法（三階梯止痛療法）和非藥物療法。三階梯止痛療法的定義如下：第一階梯（輕度疼痛）：非阿片類止痛藥加輔助藥物；第二階梯（中度疼痛）：弱阿片類加非阿片類止痛藥加輔助藥物；第三階梯（重度疼痛）：強(qiáng)阿片類加非阿片類止痛藥加輔助藥物。代表藥物有羥考酮與嗎啡，該類藥物尚無“天花板效應(yīng)”。此國際公認(rèn)的療法雖可緩解多數(shù)癌痛但隨著藥物的升級、劑量的增加，會出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，如導(dǎo)致成癮、便秘、惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、呼吸抑制等，且對于吞咽功能障礙的患者療效較差。因而鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從小劑量開始，持續(xù)用藥。非藥物療法主要包括放射療法、神經(jīng)阻滯療法、熱療法、心理療法等。

1 癌性疼痛的病因病機(jī)

癌性疼痛在中醫(yī)學(xué)中屬于“痛證”范疇。中醫(yī)認(rèn)為癌痛的致病因素雖有痰飲、瘀血、情志所傷、寒、濕、熱、燥等，但大致可將癌痛總結(jié)為實痛和虛痛2類，其機(jī)制是“不通則痛”和“不榮則痛”?！安煌▌t痛”是由于氣機(jī)失調(diào)、瘀血內(nèi)阻、寒邪凝滯、痰濕結(jié)聚、毒熱內(nèi)結(jié)閉阻臟腑經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢而疼痛；“不榮則痛”則是久病臟器衰弱、血行遲緩等無法濡養(yǎng)機(jī)體而引起疼痛。

2 治療用藥

楊亞琴，主任醫(yī)師，教授，研究生導(dǎo)師，國家級腫瘤重點(diǎn)?？茖W(xué)術(shù)帶頭人，省級知名專家，河南省中醫(yī)院腫瘤科主任，河南省中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合腫瘤專業(yè)委員會副主任委員、河南省抗癌協(xié)會傳統(tǒng)專業(yè)委員會副主任委員。從事中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤20余年，擅長應(yīng)用經(jīng)方辨證治療食管癌、肺癌、肝癌、乳腺癌、大腸癌等多種實體瘤，應(yīng)用微創(chuàng)（粒子、射頻、氬氦刀）消融實體腫物，大大改善了腫瘤病患者的生活質(zhì)量及生存期。楊亞琴教授認(rèn)為癌痛的病因病機(jī)復(fù)雜、臨床表現(xiàn)多樣，但治法不離“通利”和“補(bǔ)益”，對潛在的癌性疼痛患者盡早應(yīng)用中醫(yī)治療，可避免大量使用止痛藥帶來的不良反應(yīng)和依賴性。同時導(dǎo)師認(rèn)為治療癌性疼痛的患者時不僅要對導(dǎo)致“不通則痛””和“不榮則痛”的因素進(jìn)行治療，也應(yīng)注重相關(guān)情緒因素的干預(yù)，治療惡性腫瘤時及早應(yīng)用柴胡桂枝湯加減口服并配合心理療法，注重耐心地鼓勵患者以消除相關(guān)不良心理因素，可降低晚期惡性腫瘤發(fā)生嚴(yán)重疼痛的概率。柴胡桂枝湯的應(yīng)用也體現(xiàn)了止痛和調(diào)理情緒2個方面。對于肺癌患者雖無胸痛者，若見到患者舌暗、脈澀等癥狀，導(dǎo)師多及早使用柴胡桂枝湯配合補(bǔ)陽、行氣血的中藥，從而預(yù)防瘀血引起的胸痛。再如，素體肝氣郁結(jié)的肝癌、乳腺癌患者在無明顯疼痛時酌情使用以柴胡桂枝湯為主方的中藥，可推遲患者出現(xiàn)胸協(xié)痛及胃脘痛的時間。

3 醫(yī)案舉隅

案1患者閻某，男，63歲。左腎透明細(xì)胞癌術(shù)后6個月，就診時見患者左腰疼痛，怕冷，乏力，自汗，腹脹，納寐可，大便4次/d，小便可，舌淡黯、苔薄膩，脈沉。導(dǎo)師給予柴胡桂枝湯加減，處方如下：柴胡15 g，桂枝25 g，黨參25 g，赤芍 25 g，白芍25 g，黃芩6 g，生半夏30 g，炙甘草10 g，熟地黃30 g，鹿角膠9 g，姜炭2 g，肉桂3 g，麻黃2 g，炒芥子6 g，炒白術(shù)30 g，黃芪15 g，防風(fēng)15 g。服上方10劑后患者左腰疼痛、怕冷、乏力、自汗、腹脹均明顯緩解，后繼續(xù)守上方治療數(shù)月。

案2患者杜某某，男，52歲。胃黏膜內(nèi)腺癌術(shù)后1月，就診見間斷腹痛，大便稍干，小便可，納寐欠佳，舌紅苔薄白，脈細(xì)。給予柴胡桂枝湯加減，處方如下：柴胡30 g，桂枝25 g，黨參15 g，赤芍、白芍各25 g，生半夏30 g，黃芩 6 g，熟地黃30 g，鹿角膠9 g，姜炭2 g，肉桂3 g，麻黃2 g，炒芥子6 g，炙甘草10 g。服上方14劑后，患者間斷腹痛、大便干均較前明顯改善，后繼續(xù)守上方治療數(shù)月。

4 討論

柴胡桂枝湯出自于《傷寒論》，是治療太少并病的主方?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》中柴胡桂枝湯用于治療“心腹卒中痛者”，為柴胡桂枝湯治療癌性疼痛提供了臨床依據(jù)。該方由小柴胡湯和桂枝湯二方相合而成，

小柴胡湯和解少陽、疏利三焦、調(diào)達(dá)上下內(nèi)外、運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，兼補(bǔ)胃氣，使邪氣得解，樞機(jī)得利，以治少陽；桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)、陰陽，邪正兼顧，以解太陽。柴胡桂枝湯于理氣之中行血痹，利樞機(jī)以通陽氣，調(diào)和氣血以平陰陽，和則痛自止，該方體現(xiàn)了八法中的“和”法，即通過和解或調(diào)和之法，使半表半里之邪，或臟腑、陰陽、表里失和之證得以解除。柴胡桂枝湯寓苦辛、寒熱、升降、表里、攻補(bǔ)諸藥于一方之中，可起到調(diào)和氣血陰陽、調(diào)達(dá)升降、和血行絡(luò)、疏利三焦、扶正去邪的作用。導(dǎo)師應(yīng)用柴胡桂枝湯防治癌性疼痛的治療也體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”的優(yōu)勢，中醫(yī)認(rèn)為凡是導(dǎo)致氣血陰陽失調(diào)者均可導(dǎo)致癌痛，利用柴胡桂枝湯的調(diào)和陰陽、氣血、寒熱三方面治療惡性腫瘤患者，以辨證論治為基本原則，維持人體的氣血陰陽失調(diào)是導(dǎo)師臨證預(yù)防和治療癌性疼痛的理論基礎(chǔ)，而不是一味的立足于使用止痛藥、消瘤藥。柴胡桂枝湯加減應(yīng)用于癌癥患者，若血瘀者加用活血藥、氣滯者用理氣藥、失養(yǎng)者早用補(bǔ)益藥，可起到“無痛早防、有通治之”的效果。但畢竟柴胡桂枝湯屬于中藥，其療效緩慢而持久，故臨床上對于癌癥患者應(yīng)及早應(yīng)用，以推遲患者進(jìn)入連嗎啡、杜冷丁止痛都無效才求助于中藥而拿不到臨床療效的階段。