CT引導(dǎo)下125I粒子植入治療脊柱轉(zhuǎn)移癌引起疼痛的近期療效觀察

董清科，汪代杰，尹 雷，章 偉

(瀘州市人民醫(yī)院腫瘤科，四川 瀘州 646000)

目前癌癥的發(fā)病率日益上升，骨轉(zhuǎn)移是晚期癌癥患者常見的現(xiàn)象，特別在肺癌、乳腺癌、前列腺癌、甲狀腺癌等癌癥中常見，其發(fā)生率占轉(zhuǎn)移性腫瘤的15%～20%，脊柱胸腰段及骨盆是最常見的骨轉(zhuǎn)移部位[1]。癌性疼痛是骨轉(zhuǎn)移最常見的癥狀之一，部分患者出現(xiàn)頑固性疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，對(duì)患者生存期也有一定影響[2-3]。目前臨床對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤的主要治療方法是藥物止痛、放化療、手術(shù)等綜合治療[4]。放射治療是治療骨轉(zhuǎn)移瘤的主要方法之一，臨床治療中發(fā)現(xiàn)125I粒子的植入對(duì)癌性疼痛具有一定的治療作用，本研究旨在探討 CT引導(dǎo)下125I粒子植入治療脊柱轉(zhuǎn)移癌引起疼痛的近期療效和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2014年12月至2017年6月我科收治的32例脊柱轉(zhuǎn)移癌患者為研究對(duì)象，其中男性18例，女性14例，平均年齡54.3(37～76)歲。原發(fā)腫瘤均有病理診斷，其中肺癌11例、乳腺癌8例、前列腺癌5例、宮頸癌4例、直腸癌2例、鼻咽癌2例，骨轉(zhuǎn)移則根據(jù)CT、MRI、ECT、PET-CT及病理學(xué)等來診斷，32例患者共47個(gè)病灶。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)疼痛程度均在中度以上(NRS評(píng)分>3分)；(2)預(yù)計(jì)生存期在3個(gè)月以上；(3)均完善了相關(guān)的術(shù)前檢查；(4)無手術(shù)禁忌證；(5)簽署手術(shù)知情同意書。

1.3 儀器與方法

1.3.1 儀器 采用北京智博高科生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)及提供的放射性125I粒子(大小為0.8 mm×4.5 mm， 鈦合金包殼， 活度0.8 mci， 半衰期59.6 d)、計(jì)算機(jī)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)、質(zhì)量驗(yàn)證系統(tǒng)、18 G粒子植入針和國產(chǎn)彈夾式植入槍。

1.3.2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前行CT掃描， 層厚5 mm， CT圖像傳輸?shù)絋PS，由2名高年資的主治醫(yī)師以上職稱的放療?？漆t(yī)師在TPS上共同勾畫靶區(qū)后，經(jīng)TPS計(jì)算所需的放射性粒子數(shù)量及活度，模擬植入，設(shè)計(jì)粒子分布，以及對(duì)敏感器官的保護(hù)等。術(shù)前空腹6 h，對(duì)精神緊張患者給予適量的鎮(zhèn)靜劑，術(shù)前30 min常規(guī)予以止血及止痛處理。治療步驟：采用俯臥位，根據(jù)CT掃描圖結(jié)合TPS確定進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針角度， 在皮膚表面畫出標(biāo)記線，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉， 采用多點(diǎn)浸潤麻醉，然后用粒子植入針按照擬定的進(jìn)針點(diǎn)、方向和深度穿刺進(jìn)腫瘤內(nèi)，穿刺困難者采用骨穿針穿刺后再予以粒子植入針穿刺，按照TPS指定的計(jì)劃將125I粒子均勻植入。植入完成后行CT掃描，了解粒子的分布情況，進(jìn)行術(shù)后驗(yàn)證，必要時(shí)進(jìn)行補(bǔ)種，以保證整個(gè)靶區(qū)放療劑量均勻充足，并且周圍正常組織得到保護(hù)。鄰近神經(jīng)根和脊髓的病灶粒子植入治療后，由于穿刺出血產(chǎn)生的水腫等可加重對(duì)神經(jīng)和脊髓的壓迫，使用糖皮質(zhì)激素減輕壓迫癥狀，術(shù)后1 d行胸腹部X線片了解有無粒子移位，基本流程如下：確定患者脊柱轉(zhuǎn)移瘤部位、行術(shù)前CT掃描、完成靶區(qū)勾畫及TPS計(jì)劃、根據(jù)TPS計(jì)劃在CT引導(dǎo)下行粒子植入、術(shù)后驗(yàn)證。

1.4 療效評(píng)價(jià) 疼痛程度及療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)采用NRS評(píng)分[5]：用0～10代表不同程度疼痛，0為無痛，10為劇痛。0：無痛；1～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛：7～9：重度疼痛；10：劇烈疼痛。疼痛緩解率=(治療前后疼痛評(píng)分差值÷治療前疼痛評(píng)分)×100%，>75%為明顯緩解、50%～75%為中度緩解、25%～50%為輕度緩解、<25%為無效。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后各時(shí)段的疼痛緩解情況 32例患者共47個(gè)病灶均成功完成植入計(jì)劃，植入部位腰椎16例， 胸椎13例， 頸椎3例；中位腫瘤體積6.5～120 mm3，共植入粒子12～45粒，中位粒子數(shù)30粒，平均腫瘤匹配周邊劑量110～160 Gy，平均1～1.5 h；患者均獲得療效評(píng)估，植入1 d、3 d、7 d、15 d、30 d、60 d、90 d后評(píng)估患者相應(yīng)的NRS評(píng)分，計(jì)算出疼痛緩解有效率分別為53.13%、75.00%、90.63%、81.25%、81.25%、81.25%、81.25%。疼痛緩解有效率=[(明顯緩解患者例數(shù)+中度緩解患者例數(shù)+輕度緩解患者例數(shù))÷總患者例數(shù)]×100%。見表1。

表1 術(shù)后各時(shí)段的疼痛緩解情況

2.2 不良反應(yīng) 術(shù)中穿刺過程中有3例患者少量出血，予立刻止血治療后停止；有5例患者穿刺后出現(xiàn)穿刺點(diǎn)疼痛，予曲馬多止痛后緩解；隨訪3個(gè)月均無重度骨髓抑制及放射性脊髓炎的表現(xiàn)。

3 討 論

脊柱是腫瘤骨轉(zhuǎn)移最常見的轉(zhuǎn)移部位，尤其脊柱胸腰段及骨盆多見，疼痛是其最常見的癥狀，但骨轉(zhuǎn)移較少在短期內(nèi)引起患者死亡。因此，治療主要目的是減輕或者消除患者疼痛、提高患者的生存質(zhì)量。目前對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤的主要治療方法有藥物止痛、外放療及化療、手術(shù)、中醫(yī)中藥、放射性核素、放射性粒子植入等方法。外放療及化療周期長，并且因脊髓的劑量限制原因，外放療難以提高放療劑量，外放療疼痛緩解率在60%～73%[6]。手術(shù)創(chuàng)傷大，脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者多為晚期癌癥患者，體質(zhì)差，手術(shù)對(duì)患者身體影響較大，部分患者未能接受。目前常用的阿片類止痛藥物，因消化道反應(yīng)重、多數(shù)患者擔(dān)心成癮，并且在治療過程中需根據(jù)患者的實(shí)際情況，部分患者依從性差，從而導(dǎo)致疼痛控制欠佳。經(jīng)皮椎體成形術(shù)目前在椎體轉(zhuǎn)移瘤中取得了較好的效果，據(jù)報(bào)道經(jīng)皮椎體成形術(shù)后，椎體轉(zhuǎn)移瘤患者的疼痛緩解率在75%～94%之間，但也存在PVP滲漏的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

125I粒子植入治療是近距離放療的一種方式，主要的特點(diǎn)：(1)通過微創(chuàng)的方式把125I粒子植入瘤體內(nèi)，長時(shí)間的低能量、高劑量持續(xù)照射(90～160 Gy)使腫瘤出現(xiàn)不可逆性的損傷；(2)連續(xù)釋放的低能量γ射線長時(shí)間照射處于不同分裂周期的腫瘤細(xì)胞，使腫瘤細(xì)胞達(dá)到自我增敏；(3)其輻射的γ射線能量低(35.5 keV)、穿透力弱、射程僅1.7 cm、對(duì)周圍正常組織輻射損傷小，有較高的放射治療增益比；(4)低劑量的照射可增加腫瘤內(nèi)乏氧細(xì)胞的敏感性，增加對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用[8]。

125I粒子植入治療癌性疼痛的主要機(jī)制如下：(1)殺傷及殺死癌細(xì)胞，減少或終止了腫瘤細(xì)胞所分泌的緩激肽、前列腺素、5-羥色胺等致痛因子的釋放；(2)長時(shí)間、近距離、高劑量照射，殺死腫瘤細(xì)胞，縮小了腫瘤體積，減少了腫瘤對(duì)周圍神經(jīng)及臟器的壓迫及腫瘤的張力；(3)長時(shí)間的高劑量放療，使瘤體內(nèi)或瘤旁血管纖維化或血栓形成，血管的通透性降低，從而使致痛因子通透受阻[9]。

有研究結(jié)果顯示125I粒子植入治療多種原因引起的癌性疼痛安全有效，術(shù)后3個(gè)月疼痛緩解率可達(dá)75%～90%[10-12]。本研究顯示125I粒子植入治療脊柱轉(zhuǎn)移引起的癌性疼痛具有起效迅速、療效持續(xù)的特點(diǎn)。余春林等[13]也報(bào)道125I粒子組織間插入治療骨轉(zhuǎn)移性疼痛短期內(nèi)疼痛緩解明顯，并且并發(fā)癥較少；特別對(duì)溶骨性骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛緩解快，緩解率高；江旭等[14]研究也得出了上述結(jié)論。由于受脊髓耐受量劑量較低及脊柱解剖結(jié)構(gòu)的影響，部分腫瘤區(qū)域粒子種植受限，影響了治療效果，并且目前125I放射性粒子植入治療脊柱轉(zhuǎn)移癌的最佳劑量和粒子活度的研究較少；但王俊杰等[15]指出劑量的制定多是經(jīng)驗(yàn)性的，不僅要多借鑒國外的研究結(jié)果，還需要我們進(jìn)一步的研究；本研究例數(shù)偏少，有可能導(dǎo)致結(jié)果的偏倚，未來將繼續(xù)納入更多的病例進(jìn)一步觀察。

綜上所述，放射性125I粒子植入治療脊柱轉(zhuǎn)移癌引起的疼痛，有起效迅速、療效顯著、微創(chuàng)的特點(diǎn)，較少有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，可作為脊柱轉(zhuǎn)移癌引起疼痛的有效治療方法，但遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。