PFNA治療老年股骨粗隆間骨折療效觀察

張?jiān)谟?/p>

股骨粗隆間骨折屬于一種常見(jiàn)的老年骨折類(lèi)型，由于老年患者肢體活動(dòng)能力減退，易發(fā)生股骨粗隆骨折，該骨折主要受累的關(guān)節(jié)組織在髖關(guān)節(jié)，以囊外至股骨小粗隆下方區(qū)域內(nèi)骨折。疾病多發(fā)生于老年群體，本身由于身體免疫力下降，手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷大，使得患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)升高，嚴(yán)重威脅到老年患者的生命安全，降低了患者的生活質(zhì)量[1]。臨床針對(duì)該骨折主要是手術(shù)進(jìn)行治療，以促進(jìn)康復(fù)，縮短病程，提高患者的生活質(zhì)量。常見(jiàn)的手術(shù)方式有微創(chuàng)髓內(nèi)釘系統(tǒng)固定、DHS 內(nèi)固定、人工半髖或全髖關(guān)節(jié)置換、外固定、閉合復(fù)位PFNA 內(nèi)固定等[2]，均能取得一定的療效，本文主要對(duì)閉合復(fù)位PFNA 內(nèi)固定治療的療效進(jìn)行探討，以我院2015 年6 月到2018 年6 月期間收治的62 例股骨粗隆間骨折患者為對(duì)象，總結(jié)報(bào)告如下：

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

研究選取2015 年6 月到2018 年6 月期間收治的62 例股骨粗隆間骨折患者為對(duì)象，男性43 例，女性19 例，年齡最小患者62 歲，最大患者87 歲，平均年齡（67.40±2.30）歲。左側(cè)32 例，右側(cè)30 例，患者均確定為閉合性骨折。致傷原因：跌傷38 例，車(chē)禍傷13 例，其他11 例；合并其他部位骨折9 例，高血壓21 例，2 型糖尿病11 例，心血管疾病9 例，中腦血管疾病4 例，呼吸系統(tǒng)疾病6 例，合并2 種或2 種以上慢性疾病11 例。根據(jù)Evans-Jensen 分型：ⅠA 型19 例，ⅠB 型30 例，ⅡA 型6 例，ⅡB 型6 例，Ⅴ型1 例。

1.2 治療方法

全麻下患側(cè)臀部墊高8～10 cm，與床面呈20°角，C 型臀X 線機(jī)透視下，行骨折初步復(fù)位，在股骨大粗隆上端2 cm 處開(kāi)—3～5 cm 弧形切口，逐層切開(kāi)，在大粗隆頂點(diǎn)稍外側(cè)用開(kāi)口器順著股骨干方向開(kāi)路，撬開(kāi)髓腔，在助手牽引配合下，將導(dǎo)引針插入開(kāi)口器內(nèi)部。于正側(cè)位透視下確認(rèn)導(dǎo)針通過(guò)骨折遠(yuǎn)端，且處于股骨髓腔內(nèi)，取出開(kāi)口器。順著導(dǎo)引針插入軟鉆，逐漸擴(kuò)大髓腔（但是不必刻意擴(kuò)大）。使用近端擴(kuò)髓器擴(kuò)股骨大粗隆及近端髓腔，使用擴(kuò)髓器長(zhǎng)度大小應(yīng)該滿足髓內(nèi)釘系統(tǒng)的緩慢旋轉(zhuǎn)的需求，如果旋轉(zhuǎn)阻力過(guò)大，應(yīng)該果斷拔出，再次擴(kuò)髓之后再置入，切不可強(qiáng)行置入，深度適中。注意在置入髓內(nèi)釘時(shí)，助手牽引復(fù)位下，置入導(dǎo)引針于螺釘套管中，正位上在股骨頭表面下0.5～1.0 cm，測(cè)量導(dǎo)引針深度，與防髓螺釘長(zhǎng)度相同，透視正位在股骨頸中間，側(cè)位在股骨外側(cè)面，順導(dǎo)引針?lè)较蜚@孔至限位器標(biāo)記位置，順導(dǎo)針置入防旋螺釘。正位透視下接洽防旋螺釘螺片與針體間隙，防旋螺釘位于股骨頭關(guān)節(jié)軟骨下1.5～1.0 cm 最佳。通過(guò)瞄準(zhǔn)器置入遠(yuǎn)端靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定，取下瞄準(zhǔn)器，置入封釘。以患者關(guān)節(jié)動(dòng)靜態(tài)活動(dòng)范圍良好為標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)畢進(jìn)行沖洗、放置引流、縫合消毒，全麻下，使用軟墊將患者臀部抬高8～10 cm，與床面呈20°，于C 臀X 線機(jī)透視下，對(duì)骨折復(fù)位滿意后，手術(shù)切口位位于股骨粗隆間上端2 cm 處，切口大小為3～5 m，逐層切開(kāi)，使用開(kāi)口器在粗隆骨垂直頂端，沿著股骨干的水平方向切開(kāi)，撬開(kāi)髓腔，于牽引下插入導(dǎo)針。在正側(cè)位透視下確認(rèn)導(dǎo)針通過(guò)骨折遠(yuǎn)端，位于股骨髓腔內(nèi)時(shí)，此時(shí)將開(kāi)口器取出。沿著導(dǎo)針逐漸將軟鉆插入，髓腔緩慢擴(kuò)張。于近端使用擴(kuò)髓器將股骨大粗隆及近端的髓腔擴(kuò)張，大小和長(zhǎng)度滿足髓內(nèi)釘系統(tǒng)能順利置入，保證髓內(nèi)釘旋轉(zhuǎn)置入時(shí)的力度，減少對(duì)周?chē)M織的傷害。如果發(fā)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)的阻力比較大，此時(shí)應(yīng)該立即停止，并退出髓內(nèi)釘，繼續(xù)擴(kuò)髓后再次置入，至可以輕松順利置入后即可。在置入操作時(shí)，動(dòng)作一定要輕柔，并且要借助助手牽引。置入螺釘套管時(shí)，與正上方股骨頭的0.5～1.0 cm 處，確定導(dǎo)針的深度后，取長(zhǎng)度，與螺釘相同的導(dǎo)針，透視下置入股骨頸中間，側(cè)位則在股骨外側(cè)，標(biāo)記好引導(dǎo)針鉆孔位置，順時(shí)針將防旋螺釘置入，正位透視下接洽防旋螺釘片，保證與針體間隙，位于股骨關(guān)節(jié)頭軟骨下1.5～1.0 cm 最佳。在瞄準(zhǔn)器幫助下，分別于遠(yuǎn)端及近端進(jìn)行動(dòng)靜態(tài)的鎖定，取出瞄準(zhǔn)器，封釘置入后固定。檢查固定靜態(tài)、動(dòng)態(tài)可活動(dòng)空間滿足需求時(shí)，進(jìn)行術(shù)后沖洗，縫合消毒等。術(shù)后予以預(yù)防感染，防止下肢深靜脈血栓形成及支持對(duì)癥治療，隨訪6 個(gè)月比較患者療效。

1.3 觀察指標(biāo)

比較患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間及臨床治療的優(yōu)良率。根據(jù)Sangers 療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：患者骨折愈合，基本能自理生活；良：骨折位基本愈合，X 線片顯示無(wú)明顯陰影；差：患者骨折愈合延遲，或者發(fā)生并發(fā)癥。優(yōu)良率=優(yōu)+良。

2 結(jié)果

患者手術(shù)時(shí)間（55±10）min，患者術(shù)中出血量（60±10）mL，骨折愈合時(shí)間（14±2）周；Sangers 療效評(píng)分優(yōu)43 例，良17 例，差2 例，優(yōu)良率96.77%。

3 討論

PFNA系統(tǒng)采用現(xiàn)代特殊設(shè)計(jì)的螺旋刀片替代Gamma釘系統(tǒng)，這種操作技術(shù)能提升對(duì)骨質(zhì)的錨合力，且內(nèi)固定過(guò)程中只需要置入1 枚螺旋刀片，操作更加便捷[3]。主釘為空心釘，在股骨大粗隆上行小切口，將導(dǎo)針置入，減少手術(shù)的出血量；擴(kuò)大髓腔后，順導(dǎo)針插入，這樣能進(jìn)一步減少手術(shù)對(duì)骨折部位組織的損傷力度，手術(shù)操作中就不需要進(jìn)行骨折端的充分暴露或者剝離等[4]，患者的原始出血內(nèi)的再生因子得到很好的保護(hù)，這樣更加有助于術(shù)后患者骨折處創(chuàng)面愈合[5-7]。正如本次研究結(jié)果顯示，患者經(jīng)過(guò)PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療后，采用閉合復(fù)位，手術(shù)時(shí)間也縮短，患者術(shù)中出血量非常低，僅（60±10）ml。隨訪6 個(gè)月患者骨折愈合時(shí)間平均為（14±2）周。閉合復(fù)位PFNA 內(nèi)固定能顯著提升老年股骨粗隆骨折患者的臨床療效，本次治療的優(yōu)良率達(dá)到96.77%。

PFNA內(nèi)固定術(shù)治療具有很明顯的優(yōu)勢(shì)，能明顯縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量，促進(jìn)骨折后期恢復(fù)與愈合，療效顯著。但是，臨床在使用PFNA 內(nèi)固定治療時(shí)，也有一定的難度和不足[8]，首先，手術(shù)對(duì)手術(shù)醫(yī)生及醫(yī)療器械等要求均非常高，因?yàn)椴僮鞅容^復(fù)雜，相關(guān)設(shè)備和設(shè)施要求比較完善和健全，這樣才能確保手術(shù)的順利實(shí)施，且要求醫(yī)生不斷豐富自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，確?；颊呱踩那疤嵯?，能盡可能的縮短手術(shù)時(shí)間[9-11]。其次，對(duì)于股骨粗隆下粉碎骨折時(shí)，引導(dǎo)針如何順利穿過(guò)骨折端，是一項(xiàng)非常重要的操作，對(duì)于患者術(shù)中躁動(dòng)有著直接的影響，并且還對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)損傷也有著非常重大的影響，能一次順利穿過(guò)骨折端，則能有效保護(hù)患者的損傷神經(jīng)系統(tǒng)和大血管[12-14]。根據(jù)學(xué)者文獻(xiàn)指出，使用內(nèi)收牽引及透視進(jìn)行引導(dǎo)針置入，能有效縮短時(shí)間，提升手術(shù)的安全性，通過(guò)骨折端時(shí)，如果買(mǎi)在肌肉中，遠(yuǎn)端較輕柔時(shí)，此時(shí)穿過(guò)引導(dǎo)者阻力小，但是如果在髓腔內(nèi)，有“瓦礫”感時(shí)，此時(shí)的阻力大，此時(shí)可以借助透視或牽引設(shè)備[15-17]。然后，手術(shù)操作中，如果需要使用透視技術(shù)，需要有C 型臀X 線；而臨床對(duì)股骨粗隆骨折患者進(jìn)行內(nèi)固定治療師，還需要考慮患者身體的耐受情況和手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證，并不是所有患者都能給予閉合復(fù)位PFNA手術(shù)，例如ⅡA 型，存在移位的患者，這種患者無(wú)法獲得外側(cè)支撐，重建非常困難；或者是Ⅲ型4 片骨折患者，缺乏雙側(cè)支撐，也無(wú)法實(shí)施該手術(shù)。

綜上所述，閉合復(fù)位PFNA 內(nèi)固定治療老年股骨粗隆骨折的療效顯著，具有積極推廣價(jià)值。