中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病診療方法

江峰錦 楊乾紅

其實(shí)白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)的情況在兒童中較之成人更為常見(jiàn)，所以關(guān)于CNSL 的診療研究最早是由兒童治療組開(kāi)始的，并且用大量相關(guān)的臨床試驗(yàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的診治提供更加科學(xué)嚴(yán)密的數(shù)據(jù)，對(duì)于成人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病診治標(biāo)準(zhǔn)則參照兒童標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。針對(duì)于此，下文對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與檢測(cè)水平進(jìn)行詳細(xì)的分析，了解科研內(nèi)容以及具體的目的，不斷的分析研究基礎(chǔ)與科研價(jià)值，可以總結(jié)豐富的經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)常規(guī)聯(lián)合生化研究方式與細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查方式等，科學(xué)化的開(kāi)展研究工作，促進(jìn)科研內(nèi)容的合理分析，發(fā)揮各方面研究工作的積極作用，得出準(zhǔn)確結(jié)論。

1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的檢測(cè)水平

國(guó)內(nèi)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：（1）有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征（尤其是顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征）。（2）有腦脊液的改變：①壓力增高（＞0.02 kPa 或200 mmH2O），或滴速大于60 滴/分；②白細(xì)胞數(shù)＞0.01×109/L；③涂片見(jiàn)到白血病細(xì)胞；④蛋白＞450 mg/L，或潘氏實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性[3]。

2 科研內(nèi)容及目的

本次科研的內(nèi)容就是利用多技術(shù)聯(lián)合檢測(cè)以早期診斷CNSL及進(jìn)行微小殘留病監(jiān)測(cè)。多技術(shù)聯(lián)合檢測(cè)包括：（1）常規(guī)聯(lián)合生化：根據(jù)腦脊液的顏色、透明性、細(xì)胞數(shù)量、蛋白含量及葡萄糖含量等進(jìn)行病情診斷；（2）細(xì)胞形態(tài)學(xué)：采用玻片涂片離心法對(duì)腦脊液細(xì)胞進(jìn)行富集，通過(guò)鏡檢，對(duì)細(xì)胞進(jìn)行甄別；（3）流式細(xì)胞術(shù)：通過(guò)抗原抗體反應(yīng)，應(yīng)用CD45/SSC 設(shè)門，找出異常細(xì)胞群，再根據(jù)異常細(xì)胞群表達(dá)的標(biāo)志，來(lái)區(qū)分T、B、NK 及髓系細(xì)胞，以及細(xì)胞的階段如原始、幼稚或成熟，以此來(lái)進(jìn)行病情判斷。技術(shù)關(guān)鍵是流式細(xì)胞術(shù)在腦脊液檢測(cè)中的應(yīng)用，需建立腦脊液的檢測(cè)模式、CNSL 的MRD 檢測(cè)模式[4]。

3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病檢測(cè)的研究方法

（1）常規(guī)聯(lián)合生化：對(duì)腦脊液的常規(guī)檢查，包括顏色、透明度、凝固性及比密；生化檢測(cè)包括：蛋白質(zhì)、葡萄糖及氯化物等是否異常（2）細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查：該實(shí)驗(yàn)的基本原理是利用的 Cytospin-4 型細(xì)胞玻片離心儀，將腦脊液離心（800 r，5 min）后，使細(xì)胞附著在玻片上，自然干燥，瑞氏染色，最后顯微鏡下肉眼觀察，是否有白血病細(xì)胞存在。（3）流式細(xì)胞儀法（Flow Cytometry）：將腦脊液低速低溫離心（1 500 r，5 min），棄上清，留沉淀并加入抗體，孵育30min，洗滌2 次，通過(guò)流式細(xì)胞儀檢測(cè)出每個(gè)細(xì)胞的抗原標(biāo)志，再準(zhǔn)確的進(jìn)行細(xì)胞分類，找出異常細(xì)胞群。（4）綜合分析：匯集腦脊液的常規(guī)檢查、細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查及流式細(xì)胞術(shù)的檢查結(jié)果，進(jìn)行綜合分析判斷。流式結(jié)果是主要的判斷依據(jù)。B淋巴細(xì)胞標(biāo)志：CD19 CD20 CD22 CD10 CD79a[5]。T 淋巴細(xì)胞標(biāo)志：CD2 CD3 CD4 CD8 CD5 CD7 CD10。如果檢測(cè)的T 或B-ALL 患者的腦脊液，一旦細(xì)胞表面抗原標(biāo)志出現(xiàn)CD10 或CD34 標(biāo)志，就可以認(rèn)為是白血病細(xì)胞。對(duì)疑診腫瘤細(xì)胞腦脊液侵犯的標(biāo)本進(jìn)行生化、細(xì)胞形態(tài)學(xué)和流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)，匯總數(shù)據(jù)，分析判斷；預(yù)計(jì)收集標(biāo)本1 000 份/年：（1）取腦脊液3 管（2 mL/管）；（2）常規(guī)聯(lián)合生化：細(xì)胞計(jì)數(shù)；肉眼觀察腦脊液外觀顏色、透明度（清晰透明、微渾、渾濁等）；凝固性；比密；（3）細(xì)胞形態(tài)學(xué)：利用 Cytospin-4 型細(xì)胞玻片離心儀，800 r、5 min 離心后，使細(xì)胞附著在玻片上，自然干燥，瑞氏染色5 min，鏡檢；（4）流式細(xì)胞儀法：將腦脊液低速低溫離心（1 500 r，5 min），棄上清，留沉淀并加入抗體，孵育30 min，洗滌2 次，流式細(xì)胞儀檢測(cè)，分析結(jié)果[6]。這種方式對(duì)蛛網(wǎng)膜表層的白血病細(xì)胞殺傷效果作用，又因?yàn)镃NSL 中的白血病細(xì)胞主要存在于蛛網(wǎng)膜表層，尤其是中樞系統(tǒng)白血病CNSL 早期，所以鞘內(nèi)用藥對(duì)預(yù)防CNSL 具有十分重要的意義。（5）全身用藥：人體中的血-腦脊液屏障使得一般醫(yī)療單位的常規(guī)劑量全身用藥經(jīng)常無(wú)法在人體的腦脊液中產(chǎn)生足夠的藥物濃度，就無(wú)法起到足夠的預(yù)防和治療CNSL 的作用，所以，我國(guó)目前大多醫(yī)療單位只能通過(guò)增加全身藥物劑量的方法來(lái)使所用藥物產(chǎn)生抗白血病作用[7]。

4 研究基礎(chǔ)

我科現(xiàn)有設(shè)備：生化分析儀，試劑需購(gòu)買。合作單位（重慶市第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍血液病中心）：現(xiàn)有設(shè)備：流式細(xì)胞分析儀。試劑需要購(gòu)買。其他耗材需要購(gòu)買[4]。我科現(xiàn)具備高級(jí)職稱技師參與此項(xiàng)工作。本次科研參與人員以及合作單位都有相關(guān)的對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的診斷方案，在后期的科研當(dāng)中可以將原有的經(jīng)驗(yàn)加以應(yīng)用，加快科研的步伐[8]。

5 科研的價(jià)值

采用多術(shù)聯(lián)合檢測(cè)可為每位患者節(jié)約平均359 元。并能準(zhǔn)確及時(shí)診斷和治療，大大的提高了患者的經(jīng)濟(jì)效益，也明顯地節(jié)約了醫(yī)療成本。該技術(shù)的應(yīng)用提高了中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的診斷水平，可以對(duì)各類中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病白血病進(jìn)行篩查及鑒別診斷，從而提高醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)診斷水平，提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[9]。

6 結(jié)語(yǔ)

據(jù)研究報(bào)告顯示，我國(guó)目前對(duì)于中樞系統(tǒng)白血病（CNSL）患者的研究大致可得出一些主要的患者體征，幾乎50%的此疾病患者，在確診AL 后的1～5 個(gè)月內(nèi)就會(huì)發(fā)病，80.9%的患者在完全緩解前及復(fù)發(fā)時(shí)發(fā)病，但是完全緩解時(shí)的患者發(fā)病僅占了18.3%。其實(shí)有一小部分的患者在CNSL 為白血病的首發(fā)表現(xiàn)中，容易被相關(guān)醫(yī)療單位誤診成其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)上的疾病。關(guān)于CNSL 的臨床表現(xiàn)，其中頭痛的癥狀最為明顯，占了77.4%；嘔吐癥狀占47%；腦神經(jīng)損害癥狀占20.9%（且腦神經(jīng)損害多以面神經(jīng)麻痹為表現(xiàn)方式）；還有頸強(qiáng)直與病理反射陽(yáng)性均占16.5%；視盤水腫的癥狀最少，只占了13.4%[10]。但有一小部分患者的癥狀會(huì)表現(xiàn)為煩躁、神志不清、痙攣甚至偏癱等，這大多是因?yàn)樵摬糠只颊叩娘B內(nèi)血管受侵破裂，或其血小板明顯減少或因凝血障礙而誘發(fā)患者顱內(nèi)出血。更有一部分中樞系統(tǒng)白血病CNSL 患者沒(méi)有任何臨床表現(xiàn)和患病體征，只能通過(guò)相關(guān)醫(yī)療單位對(duì)其進(jìn)行預(yù)防性鞘內(nèi)注藥的常規(guī)檢查其腦脊液（CSF）時(shí)才可被發(fā)現(xiàn)[11]。

白血病細(xì)胞通過(guò)直接散播和血源轉(zhuǎn)移的途徑進(jìn)入人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，又因大部分的化療藥物難以通過(guò)血-腦脊液屏障，腦脊液中的藥物濃度也因此達(dá)不到足夠治療的濃度，所以侵入人體中樞神經(jīng)的白血病細(xì)胞緩慢增殖，并最終導(dǎo)致CNSL。CNSL 是白血病復(fù)發(fā)和難以用藥根治的主要原因，一旦發(fā)生CNSL，其預(yù)后則較為不理想。而且如今的白血病淋巴瘤的發(fā)病率越來(lái)越高，對(duì)白血病徹底治愈的要求越來(lái)越高，對(duì)白血病并發(fā)癥的防控越來(lái)越重視，多種技術(shù)聯(lián)合監(jiān)測(cè)CNSL 會(huì)體現(xiàn)出十分重要的臨床價(jià)值。將流式細(xì)胞術(shù)、細(xì)胞形態(tài)學(xué)及常規(guī)生化聯(lián)合應(yīng)用于CNSL 的早期診斷及MRD 監(jiān)測(cè)是勢(shì)在必行的一項(xiàng)診斷方法。這種診療方法是未來(lái)世界各地普遍運(yùn)用的一種方法，它不僅是相關(guān)疾病患者的福音，更是世界科技水平的一次重大進(jìn)步，對(duì)我國(guó)相關(guān)科技和醫(yī)療水平也是一個(gè)十分大的推進(jìn)[12]。