術(shù)后滴眼液應(yīng)用方法研究

使用滴眼液是眼科最基礎(chǔ)的操作之一，在臨床和家庭中均廣泛應(yīng)用。傳統(tǒng)使用滴眼液的方法[1]：囑患者取臥位或坐位，頭后仰，用消毒棉簽擦凈眼瞼分泌物，囑患者眼睛睜開向上看。左手將下眼瞼向下拉開，右手持眼藥瓶，瓶口距眼球2～3 cm，拇指和中指持瓶身，食指輕壓瓶底將藥液滴入靠外側(cè)眼角的結(jié)膜囊內(nèi)，一般滴入1～2滴為宜。囑患者輕閉眼2～3 min，同時(shí)用棉球按壓淚囊上（內(nèi)側(cè)眼角稍偏下方）2～3 min，防止滴眼液通往淚小管和鼻淚管流失。

臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用傳統(tǒng)使用滴眼液的方法，患眼不易有效吸收，易造成藥液浪費(fèi)和污染[2]。而對(duì)于術(shù)后患者，因每人的疾病、術(shù)式、切口或探頭入口的位置不同，在為術(shù)后眼使用滴眼液時(shí)，則更需要相應(yīng)地改變方法[3]。本研究現(xiàn)總結(jié)采用不同方法抵用滴眼液的效果，以期為臨床護(hù)理工作提供參考。

1 使用滴眼液的常規(guī)準(zhǔn)備[4]

（1）了解患者的病情、術(shù)式、切口或探頭入口位置。擬用滴眼液的作用、副作用及注意事項(xiàng)。

（2）病室安靜，告知周圍人不要碰撞操作者。影響操作的物品要移開，如患者床上、床下的衣物、日用品。

（3）囑患者適當(dāng)靠近操作者。不同距離產(chǎn)生的視角不同，會(huì)影響操作者的觀察、判斷和結(jié)果。

（4）認(rèn)真執(zhí)行術(shù)后眼和滴眼液的查對(duì)。

（5）眼藥瓶要清潔，瓶蓋的密封環(huán)要摘下丟棄。注意瓶身是否粘有碎片，碎屑，以免操作時(shí)落入眼內(nèi)。首次開封應(yīng)用時(shí)，擠掉一滴滴眼液棄用，同時(shí)可沖刷掉瓶口的雜質(zhì)。

（6）光線不能滿足于操作時(shí)，打開床頭燈。用藥后關(guān)閉。

2 患者的位置配合

必要時(shí)可由操作者示范，患者預(yù)習(xí)。既要照顧到術(shù)中切口或探頭入口對(duì)各個(gè)位置的限制，又要利于結(jié)膜囊內(nèi)的用藥面積和效果。

（1）仰臥位為首選[5]，無法仰臥者，選坐位或其它體位。

（2）頭位?；颊哂谜聿灰颂撸フ碜罴?。舉頜，患眼側(cè)面部內(nèi)旋。

由眼與上唇的水平位起，抬高下頜10°～15°，目測患眼下瞼的位置略高于上瞼；由雙耳的水平位起，術(shù)后眼側(cè)面部內(nèi)旋5°～10°，目測患者健眼側(cè)外耳廓與用枕相接。

（3）眼位?；颊卟灰桌斫?，可以提示患者注視一個(gè)具體的物品。如內(nèi)下視時(shí)看自己的鼻尖部，內(nèi)上視時(shí)看操作者于健眼眉外側(cè)的示意物等。

手術(shù)切口或探頭入口取位于球結(jié)膜下方、側(cè)下方的術(shù)后眼，為其選用球結(jié)膜外側(cè)上區(qū)用藥，囑患者向內(nèi)下方向注視。手術(shù)切口或探頭入口取位于球結(jié)膜上方、側(cè)上方的術(shù)后眼，為其在球結(jié)膜外側(cè)中下區(qū)用藥，囑患者向內(nèi)上方向注視。

3 擴(kuò)瞼

部分術(shù)后眼有不同程度的眼瞼和結(jié)膜水腫[6]。應(yīng)用滴眼液比術(shù)前種類多、頻次多。為避免術(shù)后眼的醫(yī)源性損傷和感染，嚴(yán)禁用操作者的手指觸碰、抓捏患者的眼瞼，改用消毒棉簽向瞼裂上或下輕拉眼瞼，適當(dāng)擴(kuò)寬瞼裂，有利于藥液滴入，也可增加用藥面積。也有無法擴(kuò)瞼的術(shù)后眼，將在后文中述及。

4 藥液滴落的點(diǎn)位

角膜是機(jī)體神經(jīng)末梢分布密度最高的器官之一，角膜敏感度是結(jié)膜的100倍[7]。為防止角膜受到刺激引起頻繁地瞬目，使用滴眼液時(shí)應(yīng)避開角膜，選擇結(jié)膜的正確點(diǎn)位用藥。

術(shù)后眼向內(nèi)下方向注視時(shí)，將滴眼液滴落在球結(jié)膜外上部。右眼的10～11點(diǎn)位、左眼的1～2點(diǎn)位，即首優(yōu)點(diǎn)位。術(shù)后眼向內(nèi)上方向注視時(shí)，將滴眼液滴落在球結(jié)膜外中部或外下部的近首優(yōu)區(qū)。右眼的7～10點(diǎn)位，或左眼的2～5點(diǎn)位，即為次優(yōu)點(diǎn)位或再次優(yōu)點(diǎn)位。于次優(yōu)點(diǎn)位用藥后，囑患者閉瞼，向內(nèi)轉(zhuǎn)睛1～2次，以減小上穹窿部結(jié)膜的用藥盲區(qū)。

5 眼瞼的各種術(shù)后情況及其變化用藥

（1）眼瞼無縫合輕度水腫的術(shù)后眼，擴(kuò)瞼時(shí)輕柔操作，以免皮膚損傷。對(duì)眼瞼無縫合但高度水腫無法擴(kuò)瞼的術(shù)后眼，囑患者平臥，患眼稍低于健眼，頭下墊防水治療巾，也可在患眼下置接液缸，用生理鹽水沖洗瞼裂及周圍半徑3 cm面積的眼瞼皮膚，再用無菌紗布吸干生理鹽水，然后協(xié)助患者準(zhǔn)備頭位、眼位，將滴眼液從術(shù)后眼瞼裂的外1/3處滴入1～2滴，囑患者做瞬目動(dòng)作1～2次，向內(nèi)轉(zhuǎn)睛1～2次，有助于增加結(jié)膜囊內(nèi)的藥液量，減少用藥盲區(qū)。

（2）上、下瞼單瞼切口縫合者，擴(kuò)健瞼使用滴眼液；上、下瞼同時(shí)全長縫合的術(shù)后眼，囑患者盡力睜眼以自行開瞼，瞼裂寬度達(dá)到6 mm者，可在頭位，眼位的支持下使用滴眼液；無法自行開瞼者，按上述高度水腫眼瞼的方法使用滴眼液。

（3）上、下瞼對(duì)位縫合分次拆線者，按高度水腫眼瞼使用滴眼液。

（4）內(nèi)眥或外眥單側(cè)切口縫合者，用棉簽按壓切口前眼瞼皮膚保護(hù)切口，囑患者自行開瞼，瞼裂寬度至6 mm以上者，可以不擴(kuò)瞼用藥。無法自行開瞼或開瞼寬度不足6 mm者，在保護(hù)切口的前提下，用另一支棉簽擴(kuò)瞼后用藥。

（5）內(nèi)眥、外眥雙側(cè)同時(shí)切口縫合者，用上述眼瞼高度水腫滴藥法用藥。

6 積極預(yù)防感染

臨床上術(shù)后對(duì)患者應(yīng)用滴眼液通常是設(shè)定各時(shí)間段多人次操作，因此預(yù)防感染尤為必要[8]。

（1）操作者必須洗手、戴口罩。接觸不同的患者時(shí)，應(yīng)用速干手消毒液；也可以直接用一次性醫(yī)用手套；每次操作前都要更換手套。

（2）滴眼液瓶口不能觸及術(shù)后眼的睫毛。為患者擴(kuò)瞼時(shí)用一支棉簽，滴藥畢擦拭由瞼裂溢出的滴眼液時(shí)，用另一支或多支棉簽，不同部位用不同的棉簽，由近瞼裂處向遠(yuǎn)瞼裂處輕輕擦拭。注意勿使術(shù)后眼的溢出液流入健眼。

（3）操作中注意觀察術(shù)后患者眼瞼、結(jié)膜、角膜、手術(shù)切口或探頭入口的病情變化，詢問患者有無不適，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)告知責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生。

7 使用滴眼液的數(shù)量

（1）無特殊需要時(shí)，每只術(shù)后眼每次滴用一滴滴眼液[9]。

（2）術(shù)后眼內(nèi)分泌物較多時(shí)，用生理鹽水或抗生素滴眼液2～3滴，灌洗出結(jié)膜囊內(nèi)的分泌物，再用棉簽由眼外擦拭干凈?？芍貜?fù)灌洗。

8 需要時(shí)按壓淚囊

（1）了解、詢問患者術(shù)前使用滴眼液后有無鼻咽、口內(nèi)異味、異液，觀察患者術(shù)后眼用藥后5～10 min內(nèi)的配合程度。確定患者能夠按要求合作，回答無鼻咽、口內(nèi)異味、異液，所用的滴眼液無特殊限制后，用藥后無需按壓淚囊，繼續(xù)觀察用藥。

（2）在使用滴眼液后配合不滿意者，或配合滿意，但回答鼻咽、口內(nèi)有異味、異液達(dá)2次以上者，需要按壓淚囊。

（3）曾有研究報(bào)道，阿托品、匹羅卡品等滴眼液經(jīng)淚道被鼻黏膜吸收后引起全身中毒反應(yīng)[10]。應(yīng)用此類滴眼液時(shí)，按壓淚囊。

9 兒童用藥

為兒童的術(shù)后眼使用滴眼液，經(jīng)常會(huì)遇到困難。對(duì)依從性好的患兒，可先讓孩子觀看為成人患者的操作視頻，使其了解用藥過程，消除恐懼，爭取得到配合。如果患兒不能按要求合作，或是對(duì)更低齡的嬰、幼兒，則由二人操作。一人固定患兒，另一人在確保安全的前提下完成操作。注意將滴眼液從術(shù)后眼瞼裂的外三分之一處滴入1～2滴。除抗生素滴眼液外，按壓淚囊5～10 min。

10 術(shù)后眼應(yīng)用多種滴眼液時(shí)，調(diào)節(jié)用藥順序

（1）急用的滴眼液最先應(yīng)用；刺激性強(qiáng)的藥液用在刺激性弱的藥液后面；膏劑用在水劑后面。

（2）術(shù)后眼滴用兩種以上滴眼液，又沒有特殊要求時(shí)，在保證每種滴眼液頻次和間隔的前提下，輪流排最前、最后的順序。以減弱藥物的前抑制、后抑制，以及藥物之間定勢(shì)的相互影響。

從上述研究可以看出，患者采用抬下頜頭稍后仰位置，可促使滴眼液向上瞼內(nèi)的球結(jié)膜上半部流入，減少用藥盲區(qū)，減少外溢?；佳蹅?cè)面部稍內(nèi)旋頭位，可利用眼球體高度，以勢(shì)能幫助用藥點(diǎn)位兩側(cè)滴眼液的適量分配。向內(nèi)下或內(nèi)上注視的眼位能夠更確定地避開角膜區(qū)用藥，還能增加結(jié)膜用藥面積。

淚道與結(jié)膜囊相通，暴露在同一感染風(fēng)險(xiǎn)下，應(yīng)用抗生素，已有必要。

在球結(jié)膜外側(cè)上、中、下部用藥，距離上下淚點(diǎn)較遠(yuǎn)，滴眼液在結(jié)膜囊內(nèi)存留的時(shí)間長，利于吸收利用。如臨床上常用的七葉洋地黃雙苷滴眼液已要求由耳側(cè)結(jié)膜區(qū)用藥[12]。其次，通?；颊咧挥靡坏蔚窝垡?，經(jīng)結(jié)膜囊分布后，有少許藥液外溢出瞼裂，結(jié)膜囊內(nèi)存留藥液的壓力減小或消失[13]。再次，患者用藥后閉瞼，使上、下淚點(diǎn)的入口被關(guān)閉，停止瞬目和交談后，來自上、下瞼的擠壓動(dòng)力和來自下淚道的虹吸動(dòng)力也暫時(shí)停止了[14]。理論上，滴眼液排入淚道的可能性極小或無[15]。觀察、評(píng)估患者的配合能力和結(jié)果，需要時(shí)再按壓淚囊，可簡化用藥步驟，縮短操作時(shí)間[16]。

淚腺的排出管開口于外側(cè)上穹窿結(jié)膜[17]。經(jīng)過進(jìn)化選擇，人眼淚腺排出管的位置能使淚液全面、均勻、少或無盲區(qū)地分布。仿生應(yīng)用淚液的流體力學(xué)機(jī)制，滴眼液在結(jié)膜的滴落點(diǎn)位距離排出管外口越近越優(yōu)。在術(shù)后眼的各種限制條件下，正確選擇用藥點(diǎn)位，可得到更加滿意的療效。鑒此，作者向門診、術(shù)前及所有使用滴眼液的同行推薦首優(yōu)點(diǎn)位[18-25]。

應(yīng)用滴眼液過程中需要注意很多細(xì)節(jié)。在眼科臨床工作中應(yīng)引起高度重視。術(shù)后眼多種多樣的限制條件向臨床提出了更多的問題，只有變換方法靈活地采用針對(duì)性的措施應(yīng)用滴眼液，才能鞏固和保證術(shù)后眼的治療效果。