數(shù)據(jù)信息在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的應(yīng)用研究

隨著醫(yī)療管理的進(jìn)步，很多大型醫(yī)院已經(jīng)將醫(yī)療定點(diǎn)和自身費(fèi)用管理體系相結(jié)合。醫(yī)療保險(xiǎn)管理建設(shè)也成為推動(dòng)醫(yī)院經(jīng)營與發(fā)展的重要措施。我國對醫(yī)院的醫(yī)保建設(shè)和改革提出了新的要求。通過信息化數(shù)據(jù)建設(shè)為醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)提供了有力的支撐，對增強(qiáng)醫(yī)院建設(shè)信息化體系的實(shí)現(xiàn)有重要的推動(dòng)意義。

1 信息技術(shù)在醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的應(yīng)用

1.1 建立全面的參保人員數(shù)據(jù)庫

在醫(yī)院的就診流程中，信息數(shù)據(jù)庫中會有參保人員的身份信息、掛號信息、就診流程和消費(fèi)記錄，且各項(xiàng)費(fèi)用和支出都有明細(xì)記錄。在基于信息庫建設(shè)下，通過建立以患者為個(gè)體的明細(xì)賬目分析，幫助了病患了解有關(guān)住院和醫(yī)保費(fèi)用記錄，將醫(yī)保費(fèi)用處理和運(yùn)行效率進(jìn)行有效提升[1]。

1.2 幫助國家落實(shí)各項(xiàng)基層醫(yī)保政策

由于我國醫(yī)療保險(xiǎn)政策發(fā)布的內(nèi)容和針對對象不同，參保人員能受到優(yōu)惠的醫(yī)療項(xiàng)目與醫(yī)保政策都會發(fā)生變化，受醫(yī)療政策和藥品價(jià)格變動(dòng)影響，很容易出現(xiàn)費(fèi)用糾紛。這也側(cè)面表現(xiàn)了我國醫(yī)療系統(tǒng)落后，不能滿足社會動(dòng)態(tài)發(fā)展要求。為了保障醫(yī)保運(yùn)行的公正性，需要醫(yī)院和相關(guān)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對醫(yī)保信息化建設(shè)項(xiàng)目的監(jiān)督，通過醫(yī)院數(shù)據(jù)庫動(dòng)態(tài)監(jiān)測及時(shí)調(diào)整費(fèi)用和醫(yī)保項(xiàng)目。有效幫助醫(yī)院和患者及時(shí)查詢，就診項(xiàng)目與相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，通過在內(nèi)部建立公開化信息系統(tǒng)，幫助了醫(yī)護(hù)人員對患者所采用的藥物類型、治療方式、及醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)生信息、就診信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，保證了醫(yī)療醫(yī)保的真實(shí)性和可行性[2]。

1.3 有利于醫(yī)院制定各項(xiàng)決策

為了方便病患就診，為參?；颊咛峁┽t(yī)療保障服務(wù)。我國提出了總額預(yù)付的醫(yī)保管理政策。這對我國實(shí)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)療建設(shè)做出了幫助。這要求醫(yī)院運(yùn)行醫(yī)保總額指標(biāo)加強(qiáng)管理，對醫(yī)保資金合理使用運(yùn)作要做出提前的預(yù)估和分析，避免出現(xiàn)總額基金核減的情況，通過信息數(shù)據(jù)庫的建立可以完全減少資金的壓力。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院可以適當(dāng)調(diào)整金額分配方式和比率，重新制定醫(yī)療運(yùn)行管理方案，實(shí)現(xiàn)可行醫(yī)保資金運(yùn)作計(jì)劃[3]。

2 信息化醫(yī)療運(yùn)作需要注意的重點(diǎn)

2.1 數(shù)據(jù)的管理與運(yùn)用

要做好醫(yī)院信息醫(yī)保信息管理，首先加強(qiáng)醫(yī)院對各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的整理，對于藥品存量收費(fèi)系統(tǒng)實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，同時(shí)醫(yī)生信息收費(fèi)記錄進(jìn)行信息存檔，通過精細(xì)化的細(xì)節(jié)整理和收集，能夠幫助醫(yī)院內(nèi)部信息化系統(tǒng)和各項(xiàng)業(yè)務(wù)開展[4]。

2.2 保障數(shù)據(jù)真實(shí)性

醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)若存在信息誤差、遺漏、更改問題會對醫(yī)院帶來聲譽(yù)上損失。因此，醫(yī)院內(nèi)部信息化管理建設(shè)要注重信息真實(shí)性和可靠性。對此，大多數(shù)醫(yī)院都會建立相關(guān)費(fèi)用數(shù)據(jù)審核系統(tǒng)，加強(qiáng)醫(yī)院對資金流程和數(shù)目的控制。這一方面建議醫(yī)院采取總額預(yù)付制的相關(guān)要求，按照其相關(guān)管理指標(biāo)對醫(yī)院的各項(xiàng)費(fèi)用進(jìn)行把控，加強(qiáng)對藥品采購、藥品檢驗(yàn)、醫(yī)療服務(wù)、等與醫(yī)保環(huán)節(jié)有關(guān)環(huán)節(jié)審查。另一方面，要保證醫(yī)療數(shù)據(jù)的來源真實(shí)可靠，這對提高醫(yī)院信譽(yù)度和醫(yī)療保險(xiǎn)水平有著重要的建設(shè)意義[5]。

2.3 建立數(shù)據(jù)共享渠道

通過各個(gè)科室之間的數(shù)據(jù)分享能夠保障醫(yī)院費(fèi)用結(jié)算效率的提高，建立醫(yī)院統(tǒng)一化的數(shù)據(jù)庫能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保信息實(shí)時(shí)共享，方便參?；颊呒皶r(shí)讀取確認(rèn)自己的醫(yī)保金額和使用明細(xì)，也能幫助醫(yī)院規(guī)范管理醫(yī)保費(fèi)用消費(fèi)的流程。對于醫(yī)院來說，共享數(shù)據(jù)信息平臺的建設(shè)能夠?qū)崿F(xiàn)掛號、門診、就診、住院、取藥等多個(gè)部門的溝通交流，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息和數(shù)據(jù)明細(xì)同步更新。將醫(yī)院各項(xiàng)就診費(fèi)用公開化，能夠確保醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)費(fèi)用出入都真實(shí)可信，方便后續(xù)參保人員對費(fèi)用的查詢與監(jiān)督，真正實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院信息化建設(shè)[6]。

2.4 控制數(shù)據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)

建立安全的醫(yī)保信息數(shù)據(jù)防御系統(tǒng)，能夠保證信息化系統(tǒng)的安全，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療醫(yī)保數(shù)據(jù)全面建設(shè)，減低信息泄露的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院在醫(yī)保信息數(shù)據(jù)化建設(shè)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對信息防火墻和軟件優(yōu)化建設(shè)，能提高醫(yī)保信息處理的安全性和可靠性。同時(shí)，加強(qiáng)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析和監(jiān)控能夠保障數(shù)據(jù)信息安全性，降低信息被篡改、泄露的風(fēng)險(xiǎn)。

3 對醫(yī)院應(yīng)用信息化醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的建議

3.1 鏈接國家醫(yī)保庫數(shù)據(jù)資源，形成獨(dú)特的醫(yī)院醫(yī)保信息體系

提升醫(yī)院醫(yī)保信息化數(shù)據(jù)管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息化管理的切入點(diǎn)，也是決定醫(yī)院各項(xiàng)發(fā)展的決策指標(biāo)。分析醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)信息的準(zhǔn)確性、安全性、完整性，對實(shí)現(xiàn)醫(yī)院人性化服務(wù)有著重要意義。

目前，我國醫(yī)院醫(yī)數(shù)據(jù)信息獲取方式有兩種，一是醫(yī)院通過自身系統(tǒng)建設(shè)形成的醫(yī)院自建庫，二是國家醫(yī)保數(shù)據(jù)的鏈接；通過這兩種數(shù)據(jù)互補(bǔ)聯(lián)合，能夠方便醫(yī)保人員進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)保消費(fèi)服務(wù)。在醫(yī)院的信息收集中，由于醫(yī)院自建信息庫建設(shè)時(shí)沒有制定統(tǒng)一收集規(guī)范和管理要求，信息數(shù)據(jù)呈現(xiàn)繁雜的分散特點(diǎn)。此外，國家醫(yī)保醫(yī)療系統(tǒng)獲得信息資料涵蓋了投保人自行繳費(fèi)和消費(fèi)記錄，雖然獲取方式簡單，不過這種數(shù)據(jù)僅能為醫(yī)院提供醫(yī)療價(jià)格和就診時(shí)間信息，對參保人個(gè)人信息明細(xì)幫助不大[7]。

因此，建議將醫(yī)院自建庫和國家醫(yī)保信息進(jìn)行數(shù)據(jù)整合，優(yōu)化醫(yī)院社保信息化建設(shè)。建議醫(yī)院將自身的費(fèi)用信息和國家各項(xiàng)政策相互整合，實(shí)現(xiàn)信息安全貢獻(xiàn)，通過此方法能夠讓醫(yī)院實(shí)現(xiàn)信息交流和數(shù)據(jù)共享，增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的各項(xiàng)管理。此外還能幫助醫(yī)院和相關(guān)機(jī)構(gòu)及時(shí)實(shí)現(xiàn)信息共享，為投保人員提供更多醫(yī)保信息、扶持政策、實(shí)現(xiàn)便民化，還能為我國醫(yī)療安全信息統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)建設(shè)提供有力的幫助。

3.2 健全數(shù)據(jù)分析糾查機(jī)制，提升醫(yī)院可信度和處理效率

建立健全的信息數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)能夠幫助醫(yī)院分析費(fèi)用流向，幫助相關(guān)人員查詢數(shù)據(jù)異常狀態(tài)，分析數(shù)據(jù)失誤原因。對于拒付費(fèi)用情況，醫(yī)院可以根據(jù)各個(gè)醫(yī)保中心相關(guān)醫(yī)保數(shù)據(jù)對比醫(yī)院自建庫進(jìn)行信息收集審核，從中抽取中拒付費(fèi)用的數(shù)據(jù)比例，通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)將本院的保險(xiǎn)數(shù)據(jù)和拒付進(jìn)行對比，通過分析其原因，從而落實(shí)到相關(guān)單位和負(fù)責(zé)人身上。如果是因?yàn)獒t(yī)生信息錄入造成的信息狀況，就需要及時(shí)更新費(fèi)用支出信息，調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)的金額。如果是系統(tǒng)或是政策原因?qū)е?，?dǎo)致錄入和費(fèi)用支出不一致，需要醫(yī)院按照實(shí)際及時(shí)通知相關(guān)科室對數(shù)據(jù)調(diào)整。此外，醫(yī)院還需要因地制宜地制定數(shù)據(jù)分析評定分析標(biāo)準(zhǔn)和對比體系，確定出現(xiàn)問題的原因，從而分析有效的解決方案和措施[8]。

醫(yī)院的次均費(fèi)用數(shù)據(jù)能夠幫助醫(yī)院分析并改善管理醫(yī)院醫(yī)保運(yùn)行現(xiàn)狀，有助醫(yī)院對運(yùn)營不足提出相應(yīng)措施和決策。在進(jìn)行次均費(fèi)用分析時(shí)，醫(yī)院要將社保系統(tǒng)和自身自建數(shù)據(jù)庫進(jìn)行數(shù)據(jù)整合和對比，從而得出實(shí)際變化率。其結(jié)果能夠幫助醫(yī)院分析自己的管理方向和發(fā)展目標(biāo)，通過和其他醫(yī)院對比，能解決自己醫(yī)院系統(tǒng)建設(shè)不足，確定今后改善措施。同時(shí)利用實(shí)際變化率能夠分析醫(yī)院各個(gè)科室費(fèi)用完成情況和醫(yī)院整體的資金運(yùn)作信息。值得注意的是，隨著動(dòng)態(tài)的運(yùn)營，醫(yī)院次均費(fèi)用的結(jié)構(gòu)也會發(fā)生變化，因此醫(yī)院科室需要對醫(yī)保整體費(fèi)用及時(shí)進(jìn)行跟蹤和監(jiān)督，加強(qiáng)各個(gè)科室之間的信息交流，確保得到真實(shí)可靠的信息數(shù)據(jù)，方便醫(yī)院科學(xué)化的管理和相關(guān)決策制定[9]。

3.3 降低信息數(shù)據(jù)處理風(fēng)險(xiǎn)，建立安全醫(yī)保防控體系

為了減少醫(yī)院管理數(shù)據(jù)處理、系統(tǒng)運(yùn)作安全風(fēng)險(xiǎn)，有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部管理，降低醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用糾紛。對此，醫(yī)院在醫(yī)保信息數(shù)據(jù)處理方面，要集中對數(shù)據(jù)實(shí)行安全性防控。在采取總額預(yù)付作為建設(shè)依據(jù)前提下，通過統(tǒng)一的錄入標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)要求，讓每個(gè)科室動(dòng)態(tài)更新數(shù)據(jù)，從而保證數(shù)據(jù)的可靠、真實(shí)性。同時(shí)還需要醫(yī)院將特殊的費(fèi)用、拒付、次均費(fèi)用以及醫(yī)藥費(fèi)用占比投入信息數(shù)據(jù)考核中。通過完善現(xiàn)有的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)，幫助醫(yī)院建立更為完整安全防控和考核體系，保證的各項(xiàng)數(shù)據(jù)真實(shí)性以及醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)有效性[10]。

3.4 加強(qiáng)對實(shí)時(shí)共享體系監(jiān)督，建立標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)錄入方式

建立實(shí)時(shí)共享的數(shù)據(jù)系統(tǒng)能夠在提升各個(gè)部門的交流合作基礎(chǔ)上，降低信息傳遞的成本，也能讓各個(gè)部門在流程中實(shí)現(xiàn)資金的相互監(jiān)督和牽制。避免重復(fù)信息采集數(shù)據(jù)和數(shù)據(jù)失真情況出現(xiàn)[11]。首先醫(yī)院要促進(jìn)對藥品、門診、住院部之間交流建設(shè)。制定醫(yī)保錄入標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范化醫(yī)療數(shù)據(jù)的錄入和審核，減少金額流轉(zhuǎn)中出現(xiàn)的誤差。同時(shí)，加強(qiáng)對信息處理數(shù)據(jù)的利用，一些特殊的數(shù)據(jù)如次均費(fèi)用分析，拒付款項(xiàng)等需要醫(yī)院建立特殊信息系統(tǒng)，也要在數(shù)據(jù)平臺中進(jìn)行及時(shí)公布和公開，加強(qiáng)各個(gè)部門統(tǒng)一管理。值得注意的是，建議醫(yī)院對按照身份信息等建設(shè)單一的信息數(shù)據(jù)檔案，方便后期住院金額結(jié)轉(zhuǎn)以及醫(yī)保信息的統(tǒng)一分析[12]。

4 結(jié)語

綜上所述，信息化技術(shù)和醫(yī)療技術(shù)的結(jié)合對我國衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)發(fā)展有著重要的意義。對于有利于民生建設(shè)的醫(yī)保信息系統(tǒng)，能夠?yàn)獒t(yī)院和病患謀得更多的福祉。因此，建議醫(yī)院在數(shù)據(jù)庫建設(shè)中要重點(diǎn)挖掘特殊信息如拒付數(shù)據(jù)，次均費(fèi)用等，加強(qiáng)對數(shù)據(jù)公開與分析，真正發(fā)揮數(shù)據(jù)庫的作用，提高醫(yī)院的醫(yī)保管理水平和醫(yī)院的運(yùn)作流程效率。