內(nèi)膜下血管成形術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞的探討

周軍傳

疾病的臨床表現(xiàn)主要為間歇性跛行、下肢潰瘍、下肢壞死等，這對(duì)人們的生活質(zhì)量及生命健康均會(huì)造成巨大的威脅[1-5]。對(duì)于下肢動(dòng)脈硬化閉塞的治療，常用治療方法包括藥物治療及手術(shù)治療，其中藥物治療通常應(yīng)用于輕微動(dòng)脈閉塞的患者，借助藥物可擴(kuò)充，然而對(duì)于嚴(yán)重狹窄甚至閉塞性病變的下肢動(dòng)脈，藥物治療的效果并不顯著，為此常采取手術(shù)治療[6]。在手術(shù)治療疾病上，主要通過血管成形術(shù)進(jìn)行血管重建，使得下肢缺血癥狀得到改善，近些年隨著介入治療的發(fā)展，臨床中推廣使用內(nèi)膜下血管成形術(shù)治療疾病。本次研究中，具體探討了采取內(nèi)膜下血管成形術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞的效果，詳細(xì)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016 年4 月—2018 年1 月收治的35 例下肢動(dòng)脈硬化閉塞患者為研究對(duì)象，患者中主要包括男性20 例，女性15例；年齡最小者47 歲，年齡最大者81 歲，平均年齡（65.5±3.3）歲；病程8 個(gè)月～10 年，平均病程（5.1±1.3）年；患者合并疾病類型：合并高血壓10 例，合并糖尿病8 例，冠心病4 例，高脂血癥2 例。

1.2 方法

所有患者均采用內(nèi)膜下血管成形術(shù)治療，具體方法如下。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行下肢動(dòng)脈血管重建，重建時(shí)需要明確患者病變長度、病變位置、病變鈣化程度等。在本次實(shí)驗(yàn)中，所選患者的病變部位大多處在多節(jié)段動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、膝下動(dòng)脈及股腘動(dòng)脈，因此術(shù)前需明確對(duì)應(yīng)患者病變部位，以使對(duì)癥手術(shù)準(zhǔn)確到相應(yīng)的病變部位。針對(duì)合并慢性或心血管疾病的患者，可以給予患者對(duì)癥治療，如合并高血糖者可在術(shù)前給與其使用胰島素將血糖控制在正常水平范圍。

1.2.2 手術(shù)操作 根據(jù)患者動(dòng)脈閉塞類型選擇不同手術(shù)治療方式：（1）股動(dòng)脈閉塞，18 例共21 條肢體。輔助患者平臥并局部麻醉，同側(cè)肢體順行穿刺顧總動(dòng)脈，插入6 F 鞘管后進(jìn)行造影，證實(shí)為閉塞病變。借助電透熒屏監(jiān)控開展內(nèi)膜下血管成形術(shù)，具體是在鞘管內(nèi)插入5 F 的KMP 導(dǎo)管，確保導(dǎo)管的頂端接近閉塞近端的側(cè)壁位置，之后將0.035 的超硬導(dǎo)絲插入到鞘管中。于動(dòng)脈閉塞端的側(cè)壁內(nèi)膜下放開出一個(gè)夾層平面，隨導(dǎo)絲于內(nèi)膜下進(jìn)行延伸，導(dǎo)絲頂端形成半圓環(huán)形換。內(nèi)膜夾層中，導(dǎo)管前進(jìn)到閉塞端的遠(yuǎn)端位置，可將KMP 導(dǎo)管頂端轉(zhuǎn)至腔內(nèi)的位置，使導(dǎo)絲、導(dǎo)管均可以進(jìn)到真腔中。進(jìn)到真腔后退出導(dǎo)管，順著插入的導(dǎo)絲將7×4 mm 的球囊導(dǎo)管插入其中，借助一定壓力擴(kuò)張?jiān)诠芑巍Ｗ詈?，通過導(dǎo)管或鞘管造影檢測新的血流通道建立是否滿意。（2）髂動(dòng)脈閉塞。共12 例14 條肢體。輔助患者平臥并局麻，同側(cè)肢體逆行穿刺股總動(dòng)脈，將6 F 鞘管插入后通過導(dǎo)管到腹主動(dòng)脈下段，行雙下肢動(dòng)脈造影證實(shí)為動(dòng)脈閉塞。之后給予患者行內(nèi)膜下血管成形術(shù)，手術(shù)操作同上。（3）股腘動(dòng)脈閉塞。共5 例5 條肢體。平臥局麻下，于同側(cè)肢體順行穿刺股總動(dòng)脈，插入6 F 鞘管造影證實(shí)閉塞病變，行內(nèi)膜下血管成形術(shù)，方法同上。在操作中，球囊導(dǎo)管選擇6×4 mm 的規(guī)格，不主張支架植入。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予患者肌注抗生素以預(yù)防感染，持續(xù)用藥時(shí)間為3～5 d。每隔12 h 為患者皮下注射低分子肝素，具體用量是根據(jù)患者體質(zhì)量確定，每公斤1 mg，持續(xù)3～5 d，之后改為口服阿司匹林腸溶片，75 mg/次，1 次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者手術(shù)情況，對(duì)患者進(jìn)行6 個(gè)月的隨訪，記錄患者術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月及6 個(gè)月動(dòng)脈血管初始暢通率及二期暢通率，并且記錄隨訪期間患者不良反應(yīng)發(fā)生情況[7-8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0 軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療情況

35 例（40 條肢體）患者經(jīng)治療后38 條肢體手術(shù)成功，手術(shù)成功率為95.00%。2 條肢體治療失敗的原因?yàn)橐粭l肢體無法在其動(dòng)脈真腔中重新放入，一條為動(dòng)脈閉塞近端存在堅(jiān)硬鈣化的斑塊，因無法在內(nèi)膜下成功放入導(dǎo)絲導(dǎo)管而失敗。

2.2 術(shù)后隨訪情況

術(shù)后6 個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月患者初始暢通率分別為90.00%、82.50%、77.50%；二次暢通率分別為95.00%、87.50%、82.50%。隨訪期間總共發(fā)生2 例并發(fā)癥，其中1 例為動(dòng)脈穿孔，立即應(yīng)用球囊攔截近端血流并用綁帶對(duì)肢體加壓包扎后改善；1 例為穿刺部位血腫，無需處理經(jīng)患者機(jī)體自行吸收后消退。

3 討論

內(nèi)膜下血管成形術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥上仍舊存在一定的爭議，在公認(rèn)的手術(shù)指征上，主要用于治療下肢光股-腘動(dòng)脈硬化閉塞性病變中，同時(shí)在最近幾年的臨床治療中，手術(shù)適應(yīng)癥也逐漸拓展到小腿動(dòng)脈、髂動(dòng)脈甚至于冠狀動(dòng)脈閉塞的治療中[9-13]。在動(dòng)脈閉塞治療中，內(nèi)膜下血管成形術(shù)的治療效果非常顯著，近期療效顯著該方法可保持患者動(dòng)脈段在暢通的狀態(tài)，而關(guān)于手術(shù)的遠(yuǎn)期療效上，因?yàn)楹芏嘌芯康碾S訪時(shí)間在2 年以內(nèi)，所以得出的遠(yuǎn)期效果并不足以證實(shí)該手術(shù)的近遠(yuǎn)期效果均良好，所以關(guān)于患者的選擇還需要嚴(yán)格掌握。

內(nèi)膜下血管成形術(shù)的具體操作上，主要是術(shù)前借助影像工具評(píng)估患者閉塞部位及病變程度。術(shù)中具體操作上，在患者對(duì)側(cè)或者同側(cè)肢體位置進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺，選用合適的彎頭長鞘跨越腹主動(dòng)脈分叉，進(jìn)到對(duì)側(cè)的髂動(dòng)脈中，之后以電視熒屏作為輔助操作工具，選擇KMP 導(dǎo)管，導(dǎo)管借助導(dǎo)管鞘到達(dá)閉塞段。此時(shí)帶角度的導(dǎo)管頂向一側(cè)，置入導(dǎo)管導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲可在動(dòng)脈側(cè)壁內(nèi)膜下方開出一個(gè)夾層平面，導(dǎo)管頂端構(gòu)成半圓形環(huán)，在內(nèi)膜的牽引下前進(jìn)到比賽短。導(dǎo)絲與導(dǎo)管越過閉塞端后，將導(dǎo)絲方向調(diào)整并進(jìn)到通常的動(dòng)脈真腔中，最后應(yīng)用合適球囊導(dǎo)管進(jìn)行擴(kuò)張，將動(dòng)脈擴(kuò)張到滿意程度，整個(gè)操作完成。關(guān)于手術(shù)方法的治療效果，在本研究進(jìn)行了相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)探究，研究結(jié)果顯示，動(dòng)脈閉塞的40 條肢體經(jīng)手術(shù)成孔擴(kuò)張38 條，手術(shù)成功率為95.00%，2 條肢體手術(shù)失敗齦導(dǎo)管導(dǎo)絲無法置入失敗，針對(duì)失敗的手術(shù)肢體，可給予患者行開放性血管成形術(shù)。在近期療效的隨訪上，結(jié)果顯示患者術(shù)后肢體初始暢通率及二次暢通率均較高，同時(shí)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生較輕，這表明手術(shù)方法的近期療效顯著且安全性高。受研究時(shí)間的限制，本研究沒有對(duì)手術(shù)遠(yuǎn)期療效進(jìn)行隨訪，需要做進(jìn)一步的研究探討。

綜上所述，針對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞的患者，給予患者行內(nèi)膜下血管成形術(shù)治療，可顯著改善患者的臨床癥狀，使得患者動(dòng)脈閉塞恢復(fù)良好，且手術(shù)方法術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。