當(dāng)代名老中醫(yī)醫(yī)案的個(gè)性化特征研究思路

王永剛 尤金枝 崔淑蘭 魚富麗 陜西中醫(yī)學(xué)院心腦血管病研究所（咸陽712000）

中醫(yī)醫(yī)案能夠體現(xiàn)中醫(yī)名家的臨床經(jīng)驗(yàn)、理論水平和學(xué)術(shù)創(chuàng)新，也不乏個(gè)性化的診療技能和學(xué)術(shù)思想的爭(zhēng)鳴。現(xiàn)以當(dāng)代名老中醫(yī)醫(yī)案的個(gè)性化特征研究為例，對(duì)其研究思路總結(jié)如下。

1 當(dāng)代名老中醫(yī)醫(yī)案?jìng)€(gè)性化研究的內(nèi)容 當(dāng)代名老中醫(yī)醫(yī)案的個(gè)性化研究，主要是研究名老中醫(yī)診治病證的個(gè)性化經(jīng)驗(yàn)，尤其是疑難病診治經(jīng)驗(yàn)。主要包括三個(gè)方面：診斷技能，處方用藥，學(xué)術(shù)思想。

1.1 診斷技能 在當(dāng)代名老中醫(yī)醫(yī)案中，獨(dú)特的診斷技能，隨處可見。這是他們長(zhǎng)期臨證經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，使其能夠快速準(zhǔn)確辨識(shí)病證，以便處方用藥。如在北京有“石虎胡同小兒王”之稱的王子仲不僅繼承了其父王潤(rùn)吉的兒科診法“望上腭”，還發(fā)明了“望頭頂”的診斷方法。其子王鵬飛老中醫(yī)發(fā)展了“望上腭”診法，通過觀察患兒口腔上腭各部位的顏色變化以及有無出血點(diǎn)、小凹孔的出現(xiàn)進(jìn)行診斷［1］。這都是對(duì)兒科疾病望診的創(chuàng)新，使這一獨(dú)特的兒科望診技能得到傳承和發(fā)揚(yáng)。

1.2 處方用藥 當(dāng)代名老中醫(yī)處方用藥，無一不經(jīng)過深思熟慮，在其醫(yī)案中越是個(gè)性化的處方用藥，往往越有參考價(jià)值，需細(xì)加整理、繼承，以豐富中醫(yī)藥理論。北京四大名醫(yī)在臨證中處方用藥各有千秋，譽(yù)滿京城。如孔伯華在其醫(yī)案中時(shí)常根據(jù)疾病的不同而靈活選用古方，因其善用石膏而被稱為“孔石膏”［2］。汪逢春善用鮮藥，還善于將中藥制成粉劑，裝入膠囊中，與湯藥一起使用［3］。蕭龍友處方第一味常用沙參，認(rèn)為沙參為肺氣分中理血之藥，色白體輕，疏通而不燥，潤(rùn)澤而不滯，血阻于肺者，非此不能清，且南沙參祛痰作用較強(qiáng)，北沙參養(yǎng)陰作用較著。施今墨處方精于配伍，強(qiáng)調(diào)對(duì)藥應(yīng)用和組方計(jì)算比例［4－5］。其它著名醫(yī)家處方用藥亦有獨(dú)到之處，如葉天士治咳不囿于治肺一途，或理脾（胃），或補(bǔ)腎，治肺常用桂枝湯或是辛涼輕劑，治脾（胃）常用“培土生金”法或是“小建中湯”，治腎善用“熟地”和“都?xì)馔琛钡龋?］；四川名醫(yī)祝味菊善用附子，得心應(yīng)手，足堪師法［7］。

1.3 學(xué)術(shù)思想 學(xué)術(shù)思想是名老中醫(yī)個(gè)性化的總結(jié)，反映了他們多年臨床經(jīng)驗(yàn)的成就，是我們繼承和發(fā)揚(yáng)的核心。當(dāng)代名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗(yàn)，基本上都是通過臨證實(shí)踐和醫(yī)案記錄得以體現(xiàn)。如有“皮科泰斗”之稱的趙炳南先生認(rèn)為皮膚科的許多疾病都與陰陽失調(diào)有關(guān)，在治療上以調(diào)和陰陽為原則，突出整體觀念和辨證論治，強(qiáng)調(diào)臟腑功能失調(diào)是疾病發(fā)生的內(nèi)因，認(rèn)為“皮膚病雖形于外，而發(fā)于內(nèi)”，并重視肝膽與心的辨證，這些是趙老極具個(gè)性化特征的學(xué)術(shù)思想［8］。

2 當(dāng)代名老中醫(yī)醫(yī)案?jìng)€(gè)性化研究的特點(diǎn) 當(dāng)代名老中醫(yī)醫(yī)案的個(gè)性化內(nèi)容十分豐富，蘊(yùn)含的知識(shí)廣博多樣，但因目的都是追求臨證當(dāng)中的效驗(yàn)，故在醫(yī)案?jìng)€(gè)性化研究中應(yīng)注意這些特點(diǎn)，以科學(xué)地整理和研究名老中醫(yī)醫(yī)案的個(gè)性化內(nèi)容。

2.1 以人為本 突出名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想的特色對(duì)于名老中醫(yī)醫(yī)案的個(gè)性化研究，必須堅(jiān)持“以人為本”的原則，在醫(yī)案記錄效驗(yàn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)該尊重名老中醫(yī)的個(gè)性化特色，如名老中醫(yī)生活的環(huán)境、患者的來源背景，以及學(xué)術(shù)思想傳承等，避免一些脫離實(shí)際情況的述評(píng)。如劉渡舟的醫(yī)案中以“辨證善抓主證，處方擅用經(jīng)方”為特色，主要與其長(zhǎng)期從事《傷寒論》的研究有關(guān)。又如李聰甫的醫(yī)案中以消化道疾病多見，倡“形神學(xué)說為指導(dǎo)、脾胃學(xué)說為樞紐”的整體論，確立了“益脾胃、和臟腑、通經(jīng)絡(luò)、行氣血、保津液，以至平衡陰陽”的治療大法，在內(nèi)傷雜病中，常以補(bǔ)中益氣湯為基本方，這些都與其多年從事李東垣脾胃理論的研究與探索有關(guān)［9］。堅(jiān)持“以人為本”，以老中醫(yī)從事研究的領(lǐng)域?yàn)楦瑥钠溽t(yī)案中挖掘個(gè)性化的中醫(yī)理論，突出名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想的特色，重視學(xué)術(shù)思想的繼承和發(fā)揚(yáng)。

2.2 求同存異 探討中醫(yī)藥理論的共性與個(gè)性中醫(yī)的學(xué)術(shù)流派眾多，各有千秋，但無一不遵從中醫(yī)學(xué)的基本理論和原則，名老中醫(yī)醫(yī)案的個(gè)性化研究是“求同存異”的研究，每一位名老中醫(yī)醫(yī)案的個(gè)性化體現(xiàn)，都是在中醫(yī)理論闡述上，吸納了共性，張揚(yáng)了個(gè)性。所以“求同存異”的醫(yī)案?jìng)€(gè)性化研究，有利于探討中醫(yī)藥理論的共性與個(gè)性，使其在實(shí)踐中得到統(tǒng)一和升華。

如著名的兒科專家徐小圃，幼承庭訓(xùn)，家學(xué)淵源，后得祝味菊善用溫陽藥的經(jīng)驗(yàn)，學(xué)術(shù)思想從主“清”轉(zhuǎn)變?yōu)橹鳌皽亍倍?dāng)時(shí)。徐老擅長(zhǎng)溫陽，處處以衛(wèi)護(hù)人體之陽氣為重，雖得祝味菊先生運(yùn)用溫陽藥的經(jīng)驗(yàn)，但師其法而不泥其法，創(chuàng)立了自己使用溫陽方法的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)［10］。

2.3 交流經(jīng)驗(yàn) 便于中醫(yī)學(xué)術(shù)流派的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)從某種意義上來講，記錄醫(yī)案是為了醫(yī)家的臨證經(jīng)驗(yàn)得以傳承，便于交流。越是具有個(gè)性化特征的醫(yī)案越值得學(xué)習(xí)交流，也越有利于發(fā)現(xiàn)其長(zhǎng)處與不足，便于各中醫(yī)學(xué)術(shù)流派之間進(jìn)行優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

如《蒲輔周醫(yī)案》中記載的蒲老診治冠心病的經(jīng)驗(yàn)，在蒲老看來此病屬心氣不足、營(yíng)氣不調(diào)，故以棗仁、茯神養(yǎng)心氣，菖蒲、遠(yuǎn)志通心氣，甘麥、大棗甘緩悅脾寧心，即經(jīng)所謂“虛則補(bǔ)之”之意，然補(bǔ)中應(yīng)有通，故又有枳實(shí)之降，法半夏之辛，同時(shí)，冬則用膏，夏則用散，使能與季節(jié)相適應(yīng)［11］。體現(xiàn)蒲老不膠執(zhí)于時(shí)興的活血化瘀一法，此種創(chuàng)見，如同犀燭。

2.4 推陳出新 把握中醫(yī)醫(yī)案?jìng)€(gè)性化的局限性在當(dāng)代名老中醫(yī)醫(yī)案中，推陳出新，彰顯奇效，隨處可見。體現(xiàn)了老中醫(yī)臨證當(dāng)中，尤其是在診治疑難病證中，善于觀察，靈活變通的特點(diǎn)。但在運(yùn)用當(dāng)中我們既要繼承和發(fā)揚(yáng)他們的個(gè)性化特色，又要把握醫(yī)案?jìng)€(gè)性化的局限性。

如張錫純認(rèn)為傳統(tǒng)學(xué)說對(duì)于石膏及有關(guān)方劑闡發(fā)不夠，他發(fā)揮了石膏的功用，簡(jiǎn)化了熱病辨證論治的原則，提高了可重復(fù)性［12］。張氏的創(chuàng)見獨(dú)到實(shí)用，但在石膏的臨證應(yīng)用中存在一定的局限性，臨證應(yīng)推陳出新，注意把握。

3 當(dāng)代名老中醫(yī)醫(yī)案?jìng)€(gè)性化研究的意義 3.1 傳承和發(fā)揚(yáng)當(dāng)代名老中醫(yī)獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展歷史悠久，產(chǎn)生了眾多的著名醫(yī)家，而每一位當(dāng)代名老中醫(yī)都是在傳承中醫(yī)理論和前人寶貴經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，在某些方面有所創(chuàng)造和發(fā)揮，形成了獨(dú)到的個(gè)人見解與觀點(diǎn)，鮮明的個(gè)性化特征在他們的醫(yī)案中展現(xiàn)的淋漓盡致。

如裘沛然的醫(yī)案中將其治療疑難雜證的養(yǎng)正徐圖法、反激逆從法、大方復(fù)治法、內(nèi)外貫通法、培補(bǔ)脾腎法、斬關(guān)奪隘法、隨機(jī)用巧法、醫(yī)患相得法等八種療法［13］，融哲理、醫(yī)理為一爐；其“以輕劑起沉疴，兼?zhèn)浏燄蠹病钡奶幏接盟幩枷?，平淡中見神奇，值得稱道。所以，整理和研究當(dāng)代名老中醫(yī)醫(yī)案，探本溯源，對(duì)于繼承和發(fā)揚(yáng)他們極具個(gè)性化的臨證經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想有著重大而深遠(yuǎn)的意義。

3.2 保護(hù)中醫(yī)醫(yī)案的個(gè)性化基因 千百年來，無論是中醫(yī)理論，還是中醫(yī)實(shí)用技術(shù)一直都強(qiáng)調(diào)口傳心授和自徹自悟。特別是很多精細(xì)而獨(dú)特的醫(yī)療技能，只能言傳身教，很難明確的用語言描述，但在樸實(shí)的醫(yī)案中卻能得以展現(xiàn)。如歷代醫(yī)案記載的具顯著療效的案例，后世醫(yī)家卻難以重復(fù)，這里面雖有保守意識(shí)的作用，但本質(zhì)上反映了中醫(yī)醫(yī)案的內(nèi)在學(xué)術(shù)價(jià)值需要保護(hù)和進(jìn)一步挖掘。最典型的當(dāng)屬脈診，雖然醫(yī)案中寫得很明白，但操作起來卻大相徑庭，實(shí)是“在心易了，指上難明”。

又如腎結(jié)石的治療當(dāng)前主要是采用手術(shù)和超聲療法，對(duì)中醫(yī)藥療法產(chǎn)生了很大沖擊，而在袁鶴儕的醫(yī)案記載中采用中醫(yī)開郁清肺法治療［14］，以莪術(shù)，烏藥，赤芍為主藥，佐以川貝、厚樸、茯苓之屬，下病上取，藥少力宏，值得研究和保護(hù)，因很多腎結(jié)石患者懼怕手術(shù)和超聲治療的疼痛，而中醫(yī)藥治療不僅沒有這方面的擔(dān)憂，而且對(duì)于小的結(jié)石療效更確切，我們不能因?yàn)闀r(shí)下驗(yàn)證不了其中的奧秘而丟棄，更應(yīng)該加強(qiáng)研究和保護(hù)中醫(yī)醫(yī)案的個(gè)性化基因，以便發(fā)展中醫(yī)理論、提高臨床診療水平。

3.3 規(guī)范中醫(yī)學(xué)術(shù)流派的研究 家傳師承是中醫(yī)學(xué)最鮮明的特點(diǎn)之一，世代沿襲，眾流百家，仁智各見，各學(xué)術(shù)流派各具特征，在醫(yī)案中可充分體現(xiàn)。當(dāng)代名老中醫(yī)很多都有著深遠(yuǎn)的家傳師承關(guān)系，即使沒有，從其學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，也能找出師承脈絡(luò)。我們研究當(dāng)代名老中醫(yī)醫(yī)案的個(gè)性化內(nèi)涵，就是要傳承和發(fā)揚(yáng)這些寶貴資源，使各學(xué)術(shù)流派的學(xué)說在實(shí)踐中得以完善和提高，使中醫(yī)學(xué)術(shù)流派得以規(guī)范。

如岳美中先生因自身罹患肺疾，為求自救，中道習(xí)醫(yī)，既無家傳，又乏師承，精研醫(yī)典，刻苦自學(xué)，在唯物辯證法的指導(dǎo)下，融傷寒、溫病于一爐，集各家所長(zhǎng)，并加以闡發(fā)，創(chuàng)造性的提出了專病、專方、專藥與辨證論治相結(jié)合的原則，善用經(jīng)方治大病，于中醫(yī)老年病學(xué)領(lǐng)域多有創(chuàng)見，在醫(yī)界產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。岳老在50年代后期提出的專病專方專藥與辨證論治相結(jié)合的治法，在其醫(yī)案中對(duì)瘧疾、蛔蟲病、黃疸、麻風(fēng)、痢疾等疾病的確切療效都說明了專病專方專藥對(duì)于疾病治療的重要性［15］。岳美中先生的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)不斷的被繼承發(fā)揚(yáng)，其學(xué)術(shù)授受者，除其子女岳沛芬等，主要有陳可冀、時(shí)振聲、王國(guó)三、王占璽、李春生、江幼李等，他們對(duì)岳氏的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)亦多有闡發(fā)，岳氏已無“雖盛不傳”之憾。綜上可見，中醫(yī)學(xué)說本身存在繼承和相互滲透的關(guān)系，對(duì)各個(gè)學(xué)術(shù)流派的研究有待深入和規(guī)范。

3.4 拓寬對(duì)疑難病證的解決思路和方法 總的來講，當(dāng)代名老中醫(yī)醫(yī)案之所以倍受關(guān)注，主要在于疑難病證的獨(dú)特解決思路和方法。他們個(gè)性化的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和診療技能在疑難病證的治療當(dāng)中得到充分的發(fā)揮和展現(xiàn)。

如姜春華在70年代初獨(dú)創(chuàng)性地提出在辨病辨證基礎(chǔ)上應(yīng)掌握“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”方藥的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)［16］，主張疾病抓緊早期治療，快速控制疾病，掌握辨證規(guī)律，采取果斷措施和特殊功效方藥，直搗病巢，迅速祛除病原，杜絕疾病惡變，如不能急速祛除病因，也要斷然救危截變，攔截病邪深入，盡可能阻止疾病惡化，為進(jìn)一步治療爭(zhēng)取時(shí)間，創(chuàng)造條件；必要時(shí)，可以先證而治，迎頭痛擊病邪，掌握主動(dòng)，使疾病早期痊愈?！敖?cái)唷焙帽却菹堇?，掃蕩無遺；“扭轉(zhuǎn)”就象逆流挽舟，化險(xiǎn)為夷。在其溫病醫(yī)案中所提倡“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”三大法寶，即重用清熱解毒，早用苦寒泄下，及時(shí)涼血破瘀，能明顯提高療效，特別是對(duì)于急性傳染病和急性感染性疾病，由于病情發(fā)展快，死亡率高，疾病變化有特殊規(guī)律，用截?cái)喾剿幠芟麥绮≡矗瑥亩鴶r截阻斷疾病向惡化方向發(fā)展。同時(shí)他也發(fā)明了很多“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”方藥，如用“截咳方”（百部、馬勃、南天竹子、天漿殼）截治咳嗽；用“截喘湯”（佛耳草、碧桃干、老鸛草、旋覆花、全栝樓、姜半夏、五味子、防風(fēng)）截治哮喘；用“除頭痛方”（川芎、白芷、細(xì)辛、蔓荊子、全蝎）治血管神經(jīng)性頭痛；用“平呃逆方”（芍藥、旋覆花、蘇子、甘草）治療頑固性呃逆等。又如《程門雪醫(yī)案》中在治久治不效的疑難雜癥，針對(duì)患者虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜、病情復(fù)雜的情況，制定出一套“復(fù)方多法”的治療方案。所謂“復(fù)方多法”，是揉合若干成方，撮其主藥，匯集溫散、疏化、宣導(dǎo)、滲利、祛瘀、清利諸法，加減變動(dòng)，攻補(bǔ)兼施，寒熱并用，根據(jù)病證主次標(biāo)本等具體情況，先后逆從處治，從而提高了臨床療效。處方藥物并不多，一般都在10味左右，而其中又融合了4至5個(gè)古方，涵意深刻，選藥精湛。如淋濁病案，用瀉白散、導(dǎo)赤散、萆薢分清飲、知柏地黃湯，上下同治，虛實(shí)兼顧；梅核氣病，又寓麥門冬湯、半夏秫米湯、溫膽湯、天王補(bǔ)心丹、甘桔湯諸方主藥，合養(yǎng)陰、化痰、利濕、和胃、安神、清咽諸法于一方中［17］。毫無疑問，當(dāng)代名老中醫(yī)醫(yī)案的個(gè)性化內(nèi)容，勢(shì)必或有異于前，或有悖于眾說，對(duì)于拓寬中醫(yī)治療疑難病證的解決思路和方法有著重要意義。

3.5 促進(jìn)中醫(yī)理論研究的創(chuàng)新 當(dāng)代名老中醫(yī)醫(yī)案的個(gè)性化整理和研究，便于對(duì)老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行交流，容易形成百家爭(zhēng)鳴的局面，有利于豐富和推動(dòng)中醫(yī)理論的發(fā)展，促進(jìn)學(xué)術(shù)創(chuàng)新。如張錫純治療脫證醫(yī)案，在診斷上提出“胸中大氣下陷證”，創(chuàng)升陷湯治療，重用萸肉救脫［12］。這充分體現(xiàn)名老中醫(yī)診治疾病的個(gè)性化特征，為創(chuàng)新性的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，對(duì)促進(jìn)中醫(yī)理論研究的創(chuàng)新意義重大。

中醫(yī)藥學(xué)歷史悠久，對(duì)中華民族的繁衍昌盛做出了巨大貢獻(xiàn)，研究中醫(yī)醫(yī)案是中醫(yī)藥學(xué)得以傳承發(fā)揚(yáng)至關(guān)重要的舉措［18］。醫(yī)案是臨床第一手資料，歷代醫(yī)家十分注重醫(yī)案的總結(jié)和整理，我們有義務(wù)整理和研究當(dāng)代名老中醫(yī)醫(yī)案，傳承和發(fā)揚(yáng)他們極具個(gè)性化的學(xué)術(shù)思想和診療技能，對(duì)研究思路進(jìn)行探索，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的快速發(fā)展。

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