沉脈在張錫純病案中的運(yùn)用※

劉 曉 景佳星 聶金濤 于文濤，3* 董尚樸*

（1 河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，河北 石家莊 050200；2 邯鄲市中醫(yī)院兒科，河北 邯鄲 056002；3 河北省心腦血管病中醫(yī)藥防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050091）

歷代醫(yī)家皆重視脈診在診察疾病中的作用，對(duì)沉脈的記載最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“沉而石者，是腎氣內(nèi)著也”，同時(shí)還指出沉脈病位在里，主臟病、久病、少陰病以及石水等。張仲景所著的《傷寒雜病論》中指出“肥人當(dāng)沉”，說(shuō)明沉脈亦可為平人脈象。及至脈學(xué)專著《脈經(jīng)》，對(duì)于沉脈又有了具體的認(rèn)識(shí)，王叔和指出“舉之不足，重按乃得，沉脈主里證”［1］。李時(shí)珍所著的《瀕湖脈學(xué)》中是這樣描述沉脈的“沉潛水蓄陰經(jīng)病，數(shù)熱遲寒滑有痰。無(wú)力而沉虛與氣，沉而有力積并寒”，指出沉脈需辨沉而有力無(wú)力［2］。在繼承前人的基礎(chǔ)上，張錫純又提出自己獨(dú)特的觀點(diǎn)，他認(rèn)為“脈分部位，實(shí)大致不分部位”，注重以脈測(cè)證，脈診合參往往藥到病除，本篇總結(jié)了張氏臨證中對(duì)于沉脈的理解運(yùn)用，簡(jiǎn)單概括如下。

1 水腫

水腫雖是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的常見(jiàn)病，但早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有許多散在的論述，認(rèn)為水腫的病機(jī)和陰陽(yáng)不和、臟腑失調(diào)以及痰飲等因素有關(guān)［3］。對(duì)于脈象沉遲無(wú)力的水腫，張氏創(chuàng)立加味苓桂術(shù)甘湯，依據(jù)脈象沉遲無(wú)力，結(jié)合水腫，自覺(jué)寒涼的癥狀，診斷為陽(yáng)氣不能宣通所致。他認(rèn)為“人之水飲，非陽(yáng)氣不能宣通，上焦陽(yáng)虛者，水飲停于膈上，中焦陽(yáng)虛者，水飲停于脾胃，下焦陽(yáng)虛者，水飲停于膀胱?！币罁?jù)此理論，給予加味苓桂術(shù)甘湯，往往奏效。書(shū)中還指出“若藥服數(shù)劑后，脈仍如故，病雖見(jiàn)愈，實(shí)無(wú)大效，此真火衰微太甚，恐非草木之品所能成功，硫磺內(nèi)服能補(bǔ)火助陽(yáng)通便，使補(bǔ)火之中大有行水之力，此時(shí)可服少許”。張氏曾治年近六旬的水腫證老人，周身皆腫，小便不利，診其脈沉細(xì)，患者自述有疝氣，下焦常覺(jué)寒涼。此病案給予苓桂術(shù)甘湯加野臺(tái)參、威靈仙一日煎渣再服，皆送服生硫黃末，因硫磺性善利水，施之火不勝水而成水腫者尤為對(duì)證，待水腫消去大半后，停湯藥單服硫黃，月余水腫盡消，下焦亦覺(jué)溫暖。他指出，雖皆為脈沉水腫，然須辨有力無(wú)力，有力者為熱，無(wú)力者為寒。“若沉而按之有力者，系下焦蘊(yùn)熱未化，仍當(dāng)用涼潤(rùn)之藥，滋陰以化其陽(yáng)，惟其脈沉而且遲，微弱欲無(wú)，詢之更自覺(jué)寒涼者，方可用加味苓桂術(shù)甘湯。”此外，張氏還提出了很多富有借鑒意義的觀點(diǎn)，例如他認(rèn)為，“牛肉屬土，食之能壅滯氣血，且其彭亨之形，有似腹脹”，因此水腫治愈后應(yīng)終身忌食牛肉，否則容易復(fù)發(fā)。因甘草性偏壅滯，故“凡腫滿之證，忌用甘草”，然甘草與茯苓同用，可以轉(zhuǎn)瀉濕滿，組方用藥時(shí)可以酌情考慮。“陰虛水腫者，多用利水之藥則傷陰；陽(yáng)虛水腫者，多用利水之藥則傷陽(yáng)”，因此治療水腫時(shí)應(yīng)以利水藥用作向?qū)檩o，辨別病因以根本調(diào)治為主。張氏認(rèn)為水腫之證，“脈浮者宜發(fā)汗，恒佐以涼潤(rùn)之藥；脈沉者宜利小便，恒佐以溫通之藥，是知水腫原分涼熱，其涼熱之脈，可于有力、無(wú)力辨之。”

2 氣陷

張氏對(duì)于大氣下陷有獨(dú)到的見(jiàn)解，他宗李杲之理論，在補(bǔ)中益氣湯的基礎(chǔ)上擬升陷湯系列，對(duì)后世臨床有重要的指導(dǎo)意義［3］。他在此類醫(yī)案中記載的脈象多見(jiàn)沉脈，或沉遲微弱，或沉細(xì)欲無(wú)，或沉濡，或沉緊等。張氏曾治一人，年近五旬，素有喘疾。因努力任重，舊證復(fù)發(fā)。診視其脈，數(shù)近六至，而兼有沉濡之象。又一人，年四十八，素有喘病，受外感即發(fā)，服小青龍湯有效，一日反復(fù)甚劇，大喘晝夜不止，再服小青龍湯分毫無(wú)效，診視其脈數(shù)至六至，兼有沉濡之象。兩病案皆因患者素有喘病，因外因誘感而舊證復(fù)發(fā)，出現(xiàn)上逆作喘之證，上逆作喘本應(yīng)用降逆平喘藥治之，然診其脈皆有沉濡之象，張氏認(rèn)為“脈濡而兼沉者，中焦氣化亦有所不足也”，故不用降氣之品，而給予生山藥、熟地黃等滋補(bǔ)真陰，再根據(jù)兼證加減用之，數(shù)劑痊愈。他認(rèn)為此種喘乃“陰虛不能納氣，故難于吸。因用力太過(guò)，大氣下陷，故難于呼。其呼吸皆須努力，故呼吸倍形迫促。但用納氣法治之，止治其病因之半，是以其喘亦止愈其半也”，因此投以升陷湯。另有一人，稟賦素弱，自覺(jué)胸中之氣下墜，努力呼之猶難上達(dá)，其下墜之氣行至少腹，小便即不能禁，兼見(jiàn)下焦涼甚，肢體無(wú)力，診其脈象左右皆沉濡，而右部寸關(guān)之沉濡尤甚，張氏認(rèn)為此脈乃胸中大氣下陷之劇者也?！按髿馓撓荩难h(huán)無(wú)力，是以脈象沉濡而遲，肺氣之呼吸將停，是以努力呼氣外出而猶難上達(dá)。不但此也，大氣雖在膈上，實(shí)能斡旋全身統(tǒng)攝三焦，今因下陷而失位無(wú)權(quán)，是以全身失其斡旋，肢體遂酸軟無(wú)力，三焦失其統(tǒng)攝，小便遂泄瀉不禁。其下焦涼甚者，外受之寒涼隨大氣下陷至下焦也。”一人年四十八，大汗淋漓，數(shù)日不止，衾褥皆濕，勢(shì)近垂危，用凈萸肉煎湯飲之，翌晨診其脈沉遲細(xì)弱，而右部沉細(xì)尤甚，患者亦訴胸中氣不上升如有巨石相壓。此實(shí)系大氣陷后，衛(wèi)氣無(wú)所統(tǒng)攝而外泄也，遂用生黃一兩，萸肉、知母各三錢，數(shù)劑以善其后。

3 少陰病

《傷寒論》中有“少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之?！钡挠涊d。此癥為感受寒邪，外表縱有發(fā)熱，然少陰已為寒邪所傷，而外表縱有發(fā)熱之時(shí)。因少陰之脈微細(xì)，近乎于沉。若見(jiàn)寒戰(zhàn)脈沉細(xì)，可用此方，因病傳少陰故而脈沉，麻黃既能發(fā)散解表，不但走太陽(yáng)之經(jīng)，也能走太陽(yáng)之府，因此傷寒少陰病用之為宜。曾有一病人，因下利膿血屢治不愈，遷延至下利無(wú)度，所下者夾有脂膜，患者自覺(jué)上有浮熱，飲食皆難下咽，乃腸潰瘍之證，腸潰瘍大多屬于熱，然其脈微弱而沉，左三部幾乎不見(jiàn)，張氏認(rèn)為“脈微弱而沉，乃少陰之脈也”，給予生硫磺、熟地黃、龍眼肉等十余劑，下痢始愈。

4 痰熱

張氏曾治一年二十許婦人，此人數(shù)日之前覺(jué)胸中不舒，忽然昏睡，半日不醒。唇動(dòng)，其脈沉遲。他認(rèn)為“凡唇動(dòng)者，為有痰之征。腎氣不上達(dá)于心，其陰陽(yáng)之氣不相接續(xù)，心臟遂跳動(dòng)無(wú)力，致脈象沉遲細(xì)弱也?！庇忠粙D人，因臨盆努力過(guò)甚，產(chǎn)后數(shù)日，脅下作疼，又十余日，更發(fā)寒熱。服生化湯兩劑，病大見(jiàn)愈，數(shù)日后寒熱又作。時(shí)當(dāng)仲夏，身熱如炙，又復(fù)嚴(yán)裹濃被，略以展動(dòng)，即覺(jué)冷氣侵膚。左脈沉細(xì)欲無(wú)，右脈沉緊，皆有數(shù)象。緊為受寒之脈，數(shù)為有熱，乃知此證為熱藥所傷?！懊}沉緊者，其脈沉而有力也。夫有力當(dāng)作洪象，此證因大氣下陷，雖內(nèi)有實(shí)熱，不能鼓脈作起伏之勢(shì)，故不為洪而為緊，且為沉緊也。其獨(dú)見(jiàn)于右部者，胃先受之也?！睆埵险J(rèn)為此病案中左脈沉細(xì)欲無(wú)，右脈沉緊皆有數(shù)象，從前服生化湯，借川芎升舉之力而暫時(shí)見(jiàn)效，然川芎能升舉清陽(yáng)卻不能補(bǔ)清陽(yáng)之氣，故而病情又出現(xiàn)反復(fù)。

5 溫病

《傷寒論》中說(shuō)“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病”。張氏認(rèn)為溫病多受于冬，至春而發(fā)，其病機(jī)自內(nèi)向外，有時(shí)病機(jī)郁而不能外達(dá)，其脈或即現(xiàn)沉細(xì)之象，此時(shí)若誤以為涼，必至誤事。張氏曾治一病人，因天氣燥熱，遷居勞碌，有汗受風(fēng)，遂覺(jué)周身微發(fā)熱兼酸懶不舒，漸至臥床閉目，精神昏昏，診其脈左部沉弦，右部洪實(shí)，數(shù)近六至。家人告知平時(shí)性多急躁，憂思過(guò)度，大便干燥。遂給予白虎湯以清陽(yáng)明之熱，并以調(diào)氣舒肝之藥佐之。因“其左脈沉弦者，知其肝氣郁滯不能條達(dá)，是以呻吟不止，此欲借呻吟以舒其氣也，其右脈洪實(shí)者，知此證必有伏氣化熱，竄入陽(yáng)明，半日之間若斯之劇也?！庇忠蝗说脺夭?，見(jiàn)咽喉作疼，舌強(qiáng)直，心中熱且渴，頻頻飲水，然脈異常沉細(xì)，脈癥不符，張氏認(rèn)為“溫病脈若沉細(xì)，則多系陽(yáng)證”，因溫病多為冬季感受溫邪，至春季發(fā)之，邪氣郁而不能外達(dá)而見(jiàn)沉脈，給予寒解湯治之。一五旬老叟，夏日得溫?zé)峤Y(jié)胸，心下痞悶，甚煩熱，診脈左部沉弦，右部沉牢，此為溫病早下形成結(jié)胸，張氏對(duì)癥施治，使痞悶與煩熱皆愈。此外，張錫純對(duì)于溫病的用藥亦有獨(dú)到的見(jiàn)解。例如他認(rèn)為“薄荷內(nèi)透筋骨，外達(dá)肌表，為溫病汗解的要藥?！睖夭“l(fā)汗不用麻黃而用薄荷，因薄荷味辛性平，服后出涼汗，可解溫病之熱，麻黃用之不易出汗，即便出汗也難以取效。又經(jīng)反復(fù)驗(yàn)證得之“蟬蛻為溫病初得之要藥”。對(duì)于“麻杏石甘湯為救溫病誤治之方”，張氏認(rèn)為將古方分量稍加變通后，實(shí)為“溫病初得之主方”；大青龍湯治療溫病時(shí)，以薄荷易桂枝更為妥當(dāng)。

6 討論

脈診自古以來(lái)就是中醫(yī)診察疾病、收集病情資料的重要手段，然而由于“脈理精微，在體難辨，心中了了，指下難明”，因此傳承脈診成為中醫(yī)學(xué)者面臨的重要難題之一。張錫純?yōu)榍迥┟癯踔形鲄R通醫(yī)學(xué)大家，是近現(xiàn)代中國(guó)中醫(yī)學(xué)界的醫(yī)學(xué)泰斗，其深厚的理論造詣和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)集中體現(xiàn)在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中。張氏在臨床辨證治療中非常重視以脈測(cè)證，據(jù)統(tǒng)計(jì)在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中共計(jì)2473處對(duì)脈診的描述［4］，大多出自醫(yī)案，其中既有單因素脈，也有復(fù)合脈，對(duì)于臨床診療具有借鑒和指導(dǎo)意義，值得我們進(jìn)一步挖掘其寶貴的經(jīng)驗(yàn)。