從虛痰瘀毒論治慢性萎縮性胃炎※

程 瑜 杜麗蘋 周來興

（1 福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，福建 福州 350122；2 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第910 醫(yī)院健康管理中心，福建 泉州 362018；3 永春縣中醫(yī)院名老中醫(yī)工作室，福建 永春 362601）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）［1］是以胃的黏膜上皮損傷后引起黏膜固有腺體出現(xiàn)萎縮、減少的一種慢性胃部疾病，或伴不伴腸上皮化生和（或）異型增生的癌前病變，與胃癌的發(fā)生率呈正相關(guān)［2］。CAG 在中醫(yī)中屬于“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”等范疇。西醫(yī)病因較多樣化且不明確、病理機(jī)制復(fù)雜、病程較長、癥狀多變，臨床治療較為棘手。因此阻斷慢性萎縮性胃炎和其癌前病變的進(jìn)展，是目前治療的重點(diǎn)方向。中醫(yī)藥在本病的治療中發(fā)揮出獨(dú)有的優(yōu)勢，具有辨證靈活、療效顯著等特點(diǎn)。

周來興主任中醫(yī)師，臨證50 余載，榮獲多項殊榮，曾先后被評選為全國第三、六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作導(dǎo)師，全國基層名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目專家，在胃脘病的診治上造詣頗深、每獲良效，對慢性萎縮性胃炎的治療亦能做到藥到病解。筆者有幸追隨周老，跟診學(xué)習(xí)，聆聽教悔，受益頗多。周老認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實，主張應(yīng)用扶正、祛邪相結(jié)合的治療原則，提出從“虛、痰、瘀、毒”論治?，F(xiàn)將周老治療CAG 的臨證經(jīng)驗介紹如下。

1 健脾益氣重在扶正

周老認(rèn)為正氣不足是CAG 發(fā)病的關(guān)鍵，這里的正氣不足［3］涵括了先天稟賦不足和后天失養(yǎng)導(dǎo)致的氣血生化不足，因而出現(xiàn)各臟腑虧虛的表現(xiàn)，《素問》中提到：“邪之所湊，其氣必虛，”［4］張仲景曰：“四季脾旺不受邪?！保?］故而要充實正氣，使得“正氣存內(nèi)，邪不可干”，健脾益氣運(yùn)中州故而扶正氣顯得尤其重要［6-7］。脾胃虛弱則中州運(yùn)化失能，胃脘痞悶脹痛，納少食呆；生化無源、氣血虧損見面色無華或黃暗，氣化失司則痰濕內(nèi)生，頭重如帽，肢體困重，大便溏稀或黏滯不暢等舌淡胖、苔白或膩，脈緩弱等。選方以補(bǔ)中益氣丸加減：炙黃芪、炙甘草、當(dāng)歸、黨參、炒白術(shù)、陳皮等。炙黃芪歸肺胃經(jīng)而補(bǔ)此兩臟之氣，走經(jīng)絡(luò)而能榮營固衛(wèi)；炙甘草補(bǔ)脾胃之氣，培植中焦，養(yǎng)育四旁；陳皮理胃中滯氣，善燥濕化濕；在理氣基礎(chǔ)上加當(dāng)歸養(yǎng)血溫經(jīng)，氣血同補(bǔ)，調(diào)和兼顧。

2 理氣化濕重在祛痰

“諸濕腫滿皆屬于脾”，人體的水濕代謝都由脾主導(dǎo)，皆因其能運(yùn)化水液［8］，若由水濕浸漬，脾陽受困，運(yùn)化失常，水泛肌膚，塞阻不行，則漸致全身水腫，化為無形或有形之痰。水濕停運(yùn)，三焦決瀆失常，膀胱氣化失司，故見小便短少。水濕日甚而無處可出，則泛溢肌膚，濕聚成痰，阻滯氣機(jī)，臨床可見諸如身重困倦，脘悶納呆，泛惡欲嘔，舌苔白膩，脈象沉緩等，皆為濕盛困脾之象［9］。選方以香砂六君子湯加減：黨參、炒白術(shù)或蒼術(shù)、茯苓、陽春砂、陳皮、法半夏、木香。《素問·陰陽應(yīng)象大論》中有云：“形不足者，溫之以氣?！保?0］脾胃者，土也。脾為濕土，胃為燥土。脾病易被濕邪所困阻，因此脾喜燥惡濕。方中白術(shù)苦燥溫運(yùn)，可運(yùn)脾化濕；蒼術(shù)氣辛味濃，燥濕之力更甚，濕盛可用以燥濕健脾；茯苓味甘氣平，補(bǔ)脾氣，利水燥土，瀉飲消痰；砂仁辛溫，行散之力強(qiáng)，溫中補(bǔ)虛，化濕醒脾和胃；濕邪匯積為痰，則加陳皮、姜半夏兩味藥，取二陳湯燥濕化痰，理氣和中之意。

3 益氣活血重在化瘀

“久痛入絡(luò)，久病必瘀”，此病的病程中均可存在胃絡(luò)瘀血［11］?！端貑枴け宰C》中“病久入深，營衛(wèi)之行澀”，氣行則血行、氣滯則血瘀，脾胃氣虛或氣機(jī)阻滯，影響血脈運(yùn)行，而內(nèi)生瘀血，瘀塞脈絡(luò)，則瘀滯不化，痰濕不消，氣機(jī)不運(yùn)，病勢纏綿復(fù)雜?！督饏T要略》云：“腹不滿，其人言我滿，為有瘀血”，《諸病源候論》載：“血?dú)獗匀煌ǘ善Α?，把痞滿歸為瘀血所致，病程較長，脈絡(luò)瘀阻，氣血痰濕凝聚，胃脘部甚可觸及痞塊［12-13］。臨床常表現(xiàn)為痞悶痛如針刺刀割，痛處固定，按之痛甚，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌下靜脈曲長。因此治療時常加用活血化瘀通絡(luò)藥，方選失笑散合丹參飲，如川芎、赤芍、丹參化瘀止痛，檀香、砂仁行氣和胃，如疼痛甚可加延胡索、三七粉、莪術(shù)。莪術(shù)可破血行氣，消積止痛；《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“莪術(shù)性微溫，為化瘀血之要藥”，《日華子本草》：“治一切氣，開胃，消食，及內(nèi)損惡血等。”［14］蓋此藥能破氣中之血也。故喜用此藥通久聚之血，通絡(luò)化瘀，開胃消食。三七性溫，入肝經(jīng)、胃經(jīng)、大腸經(jīng)，既可止血、又可散瘀消腫止痛，《景岳全書》曰：“乃陽明、厥陰血分之藥，故善止血散血定痛?！?/p>

4 清熱解毒重在排毒

濕、痰、瘀既為病理產(chǎn)物，又可為發(fā)病因素，痰濕瘀膠著不解［15］，內(nèi)蘊(yùn)化熱，火毒內(nèi)生，腐蝕血肉，發(fā)為癰腫瘡瘍，與痰濕瘀互結(jié)為患［16］，即為毒邪?！靶爸跽邉t為毒”，故《靈樞·癰疽》云：“大熱不止，熱勝，則肉腐，肉腐則為膿”。臨床多表現(xiàn)為：胃脘灼熱疼痛，嘈雜脹悶，泛酸，口干、口苦，煩躁易怒，舌紅、苔黃膩，脈弦數(shù)?！督饏T要略心典》云：“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂?！保?7］組方以蒲公英、白花蛇舌草、半枝蓮、土茯苓、大黃為主。蒲公英甘寒無毒，入脾胃經(jīng)化熱毒、消癰腫、散滯氣；白花蛇舌草、半枝蓮均能清熱解毒、化瘀消腫利水，尤其適合痰熱、瘀熱互結(jié)之證；土茯苓入肝胃經(jīng)，善解毒除濕、健脾補(bǔ)胃，李時珍認(rèn)為“土茯苓能健脾胃，去風(fēng)濕”；大黃能清解熱毒，化瘀消痞，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其能“下瘀血、血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲”，尤其適用于胃熱毒盛所傷之癥［18］。

5 醫(yī)案舉偶

患者，男，55 歲。因胃脘痛7 年余，加重1 個月伴有胃脘隱痛、嘈雜脹悶來診。胃鏡結(jié)果：慢性萎縮性胃炎伴糜爛，病理提示：淺層胃黏膜中度慢性炎癥伴炎性滲出，活動性+++，腸化+。診見舌體胖大、質(zhì)地暗紅，苔白稍厚，脈濡。診斷：慢性萎縮性胃炎Hp+。處方：黃芪15 g，黨參10 g，山藥10 g，陳皮10 g，姜半夏10 g，蒲公英15 g，白花蛇舌草10 g，三七粉3 g，醋莪術(shù)10 g，茯苓15 g，炙甘草6 g。6 劑，日1 劑，冷水煎煮分2 次飯后半小時溫服，在此基礎(chǔ)上配合三聯(lián)療法根除幽門螺旋桿菌：埃索美拉唑鎂腸溶片（阿斯利康制藥有限公司，H20046379）20 mg+阿莫西林膠囊（珠海聯(lián)邦制藥有限公司，H20003263）1 g+甲硝唑（華中藥業(yè)股份有限公司，H42020388）0.4 g，2 次/d，連用1 周。

二診：胃脘痛、嘈雜好轉(zhuǎn)，脹悶未改善，大便稀溏、排便灼熱感，每日2～3 次，舌大、質(zhì)地暗紅，苔白稍厚略黃，脈濡。處方：上方加陽春砂3 g，芡實15 g，白頭翁10 g。6 劑。

三診：患者偶有胃脘疼痛，脹悶改善，無嘈雜，大便正常，舌大質(zhì)暗、苔白厚。處方：上方去白頭翁加半枝蓮10 g，炒蒼術(shù)6 g。6 劑。藥后病情基本穩(wěn)定，各癥狀都有改善，繼續(xù)以上方調(diào)整續(xù)服、隨癥加減先后服藥60 劑，各癥狀基本消失無明顯不適。

按語：周主任認(rèn)為該患者慢性萎縮性胃炎病程7 年余，歷時較久，已出現(xiàn)虛瘀痰毒之虛實夾雜之候，雖然其病癥發(fā)展復(fù)雜多變，但本虛是關(guān)鍵，因此扶正是治療慢性萎縮性胃炎不可忽視的方面。脾胃乃后天之本，先天稟賦不足或后天失養(yǎng)，脾胃病則生化無源，繼而出現(xiàn)各臟腑虧虛的表現(xiàn)，故用黃芪、黨參、山藥等益氣健脾。另脾胃不和、也可致氣機(jī)升降無序失職、水濕停運(yùn)成痰，用陳皮、姜半夏共奏行氣燥濕化痰之功。病程歷時較久、舌質(zhì)偏暗，說明胃絡(luò)必有瘀血，故加醋莪術(shù)、三七粉活血破氣、消積化瘀。胃表糜爛、嘈雜隱痛說明熱毒熾盛、藩灼胃體，以蒲公英、白花蛇舌草起到清熱解毒、消腫止痛之效。以上四法齊頭并進(jìn)，有的放矢，又各有側(cè)重，治法明確，兼顧扶正祛邪，協(xié)同起效故能取得良效。