李巖教授治療肝胃不和型妊娠惡阻經(jīng)驗

張萌萌 李 巖

（1 河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450002；2 河南省中醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450002）

妊娠惡阻以妊娠早期，出現(xiàn)嚴(yán)重的惡心、嘔吐、頭暈、厭食、甚則食入即吐為主要臨床特征的病癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為“妊娠劇吐”。妊娠惡阻首次見于中醫(yī)古籍《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》：“婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之。”《諸病源候論·妊娠惡阻候》則首次提出“惡阻”病名，后世醫(yī)家又將其稱為“子病”“阻病”“病兒”等［1］。輕度的惡心嘔吐一般不影響孕婦的工作與生活，1～3 個月后會自然消失，無需特殊治療。嚴(yán)重妊娠惡阻則會影響孕婦的身心健康，增加低出生體重兒、小于胎齡兒和早產(chǎn)兒的發(fā)生率，必要時須終止妊娠。目前妊娠惡阻的臨床發(fā)病率為0.35%～0.47%［2］，西醫(yī)的病因尚不明確，主要采用補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡等方法，效果不佳［3］。李巖，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，河南省中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科分會常務(wù)委員；河南省中醫(yī)藥學(xué)會婦科分會委員，從事婦產(chǎn)科臨床工作20 余年，為緩解妊娠惡阻患者的身心痛苦而潛心研究，筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，受益頗多，現(xiàn)將李巖教授治療本病的臨床經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)。

1 病因病機(jī)

《傅青主女科·妊娠惡阻》中指出：“婦人懷妊之后，惡心嘔吐，思酸解渴，見食憎惡，困倦欲臥，人皆曰妊娠惡阻也，誰知肝血太燥乎。夫婦人受妊，本于腎氣之旺也，腎旺是以攝精。然腎一受精而成妊，則腎水生胎，不暇化潤于五臟。而肝為腎之子，日食母氣以舒，一日無津液之養(yǎng)，則肝氣破索，而腎水不能應(yīng)，則肝益急，肝急則火動而逆也。肝氣既逆，是以嘔吐惡心之癥生焉。［4］”其中已明確指出妊娠惡阻的病因病機(jī)為腎氣虧虛，肝氣上逆。李巖教授在吸取前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，亦提出脾腎不足，肝氣上逆犯胃的觀點。導(dǎo)師認(rèn)為婦人孕后血聚胞宮，胞宮充實，沖脈之氣偏盛；婦人素腎氣不足，受精養(yǎng)胎又耗損腎氣，以致腎氣不能化生精微物質(zhì)以潤養(yǎng)五臟；肝為腎之子，腎氣不足，母病及子，肝火夾沖氣上逆犯胃，以致肝胃不合；肝氣亢盛，脾胃虛弱，土難以承受木的克制，木乘虛侵襲，則使脾土更加虛弱，脾虛則水濕不化，痰濁內(nèi)停，沖氣夾痰濁上逆犯胃；嘔傷氣、吐傷陰，復(fù)又情緒煩躁，漿水不入，日久耗氣傷津，氣陰俱虧成為危候。亦如沈又彭《沈氏女科輯要》中所說“嘔吐不外肝、胃兩經(jīng)病?！笨傊静〉陌l(fā)病原因主要責(zé)之于肝胃，涉及脾腎。在分析肝胃不合型妊娠惡阻的病因病機(jī)時，應(yīng)從整體出發(fā)，四臟兼顧。

西醫(yī)病因目前尚不明確，一些專家認(rèn)為可能與妊娠期間相關(guān)激素，如血HCG、雌激素等的急劇增長有關(guān)；此外，還可能與孕婦的生活環(huán)境、習(xí)慣、情緒等密切相關(guān)。吾師亦認(rèn)為妊娠期相關(guān)激素的增長及孕婦精神情緒的變化不同程度的加重惡阻的發(fā)生，所以在治療時應(yīng)格外重視。

2 治法治則

吾師認(rèn)為肝胃不合型妊娠惡阻總的治療大法不外乎清肝和胃、降逆止嘔、補(bǔ)腎安胎，在治療肝胃的同時兼顧脾腎。在治法治則上往往也不拘一格，靈活運(yùn)用。

2.1 分清輕重緩急 吾師認(rèn)為妊娠惡阻是虛實夾雜的病癥，本著急則治其標(biāo)，緩者治其本的原則，在治療肝胃不合型妊娠惡阻時，應(yīng)視疾病的輕重緩急，選擇相應(yīng)的治療方法。病情較輕者一般會自行好轉(zhuǎn)，無需治療或自備生姜汁頻服可減緩嘔吐；中重度嘔吐可給予中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合的方法，清肝和胃或補(bǔ)液等以治其標(biāo)，但也應(yīng)注意防止肝病傳脾，久則及腎，應(yīng)以健脾補(bǔ)腎法補(bǔ)其虛；對于有嚴(yán)重心理障礙，情緒不穩(wěn)定的患者可在藥物治療的同時，給予心理輔導(dǎo)，以獲得孕婦的配合，標(biāo)本兼治。

2.2 慎重選方用藥 孕育是女性一聲中最重要的大事之一，孕期任何的小事都不能掉以輕心。在選方用藥方面應(yīng)格外重視，凡是具有活血化瘀、行氣散氣、攻下峻下及劇毒等作用，對孕期、產(chǎn)后不利的藥物皆應(yīng)禁用或慎用；凡是重墜下降之品不可過用，升提補(bǔ)氣之品亦當(dāng)少用。不同的炮制方法有不同的功效，生用、蜜制、酒制、姜制、清炒等等，在治療妊娠惡阻時，導(dǎo)師大多采用藥品的各種炮制品以降低藥物的毒性、刺激性，增強(qiáng)功效；不同的劑型治療疾病亦有不同的效果，丸者緩也，湯者蕩也，散者散也，在妊娠惡阻中孕婦本身體質(zhì)虛弱，所以相較于湯劑，更應(yīng)著重于丸散劑；處方最講究的是配伍用量，吾師在治療惡阻時，每每強(qiáng)調(diào)用藥要斟酌再三，用量宜輕、清、便，即使用到稍有毒性、作用力較強(qiáng)的藥物，也應(yīng)嚴(yán)格遵循藥典上的藥量。

2.3 講究服藥方法 妊娠惡阻患者由于中焦虛弱，再加上情緒不佳，肝火犯胃，以致脾氣不升，胃氣不降，造成孕婦服藥困難。吾師在治療妊娠惡阻時，強(qiáng)調(diào)少量、頻服、熱服、飯前服、口服與各種給藥方法相結(jié)合。少量頻服能減輕胃腸壓力，減緩焦慮情緒，有助藥物吸收；一般湯劑多溫服，而吾師特別強(qiáng)調(diào)熱服，認(rèn)為惡阻患者患病日久，氣陰兩虛，陰虛及陽，造成陰陽兩虛，而熱服暖胃溫陽，宜于藥物吸收［5］；《神農(nóng)本草經(jīng)》中說：“病在心腹以下者，克服藥而后食?！蔽釒熞嗾J(rèn)為肝胃不合時，胃氣虛弱，飯前服藥可減少對胃腑的刺激，有利于藥物迅速被胃腸吸收；由于現(xiàn)代技術(shù)的進(jìn)步，給藥途徑多種多樣，惡阻患者在口服藥物治療效果不好或完全不能服藥時，可增加靜脈滴注、肌肉注射、舌下含服等等，均能收到良好的療效［6］。

2.4 疏導(dǎo)患者情緒 導(dǎo)師認(rèn)為妊娠惡阻本身與孕婦的心理因素密切相關(guān)。葉天士《臨證指南醫(yī)案》首先提出：“女子以肝為先天”。女子素性抑郁，氣滯肝郁，孕后情緒更加失常，憂慮傷心脾，久則及腎，心火亢盛，則心腎不交。長期的頭暈，惡心嘔吐，又加重孕婦的緊張、焦慮、煩躁、恐懼等等不安的情緒。這些不良情緒，又加重惡阻的癥狀，如此循環(huán)下去，只會導(dǎo)致母兒受損。所以孕婦應(yīng)適時調(diào)節(jié)情緒，改變不良的生活習(xí)慣，克服恐懼心理，保持樂觀向上，進(jìn)食應(yīng)營養(yǎng)而清淡，服藥應(yīng)少量而頻服。

3 醫(yī)案舉隅

鄧某，女，31 歲，已婚，無業(yè)。2018 年1 月13 日初診。主訴：停經(jīng)56 d，惡心嘔吐4 d。平素月經(jīng)周期規(guī)律，32～35 天一行，5～7 天干凈，經(jīng)量色可，無血塊、痛經(jīng)。末次月經(jīng)：2017 年11 月18 日。4 天前無明顯誘因出現(xiàn)飲食欠佳，惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴頭暈，兩目干澀，輕微腰酸，無腹痛及陰道出血，夜眠欠佳，小便短少，大便干結(jié)，3～4 天1 次。舌質(zhì)淡紅、苔薄黃，脈弦細(xì)。1 月11 日查腹部彩超示：宮內(nèi)早孕，胚胎存活。血常規(guī)示：紅細(xì)胞3.19×1012/L，血紅蛋白105.00 g/L，尿常規(guī)示：細(xì)菌計數(shù)979.00 滋I 酮體2+，凝血六項、電解質(zhì)均提示正常。予以黃連溫膽湯加味，處方如下：川黃連6 g，竹茹12 g，姜半夏9 g，橘皮9 g，生姜6 g，茯苓10 g，桑寄生10 g，菟絲子10 g，砂仁9 g，甘草6 g。5 劑，每日1 劑，不拘時，少量頻服。

2018 年1 月17 日二診：惡心嘔吐較前明顯減輕，飲食稍好轉(zhuǎn)，仍頭暈，輕微腰酸，夜眠欠佳，大便干結(jié)。復(fù)查尿常規(guī)示： 細(xì)菌計數(shù)596.50 滋I 酮體（-），血常規(guī)已恢復(fù)正常范圍，在上述方的基礎(chǔ)上增加茯苓12 g，麥冬12 g，玄參12 g。服用3 劑。

2018 年1 月21 日三診：上述癥狀基本消失，復(fù)查尿常規(guī)已恢復(fù)正常。隨后電話回訪患者未訴特殊不適。

按語：本方以川黃連、姜半夏為君藥，燥濕泄熱、降逆和胃，配合臣藥竹茹清肝和胃、除煩止嘔，其與姜半夏相伍既清熱化痰，又清膽熱，令膽氣清肅、胃氣順降；與川黃連相伍加強(qiáng)黃連清熱燥濕、清肝和胃之功。橘皮理氣化痰，茯苓健脾滲濕，清心安神，砂仁理氣安胎，生姜素有“嘔家圣藥”之稱，與甘草同制半夏之毒，桑寄生、菟絲子補(bǔ)腎安胎，麥冬、玄參滋陰增液，潤腸通便，共為佐藥。佐使甘草益脾和中，調(diào)和諸藥。上方以清肝和胃、健脾理氣、補(bǔ)腎安胎為主，使得肝平腎安、脾升胃降，嘔吐諸證自止。本方藥經(jīng)過臨床運(yùn)用效果良好。

4 結(jié)論

妊娠惡阻是妊娠早期常見的一種病癥，它關(guān)系母體及胎兒的健康，需引起足夠的重視，在用藥治療方面亦應(yīng)倍加小心，盡早醫(yī)治，以免延誤病情。李巖教授治療本病從肝胃立論，兼顧脾腎，詳辨其病因病機(jī)，慎重遣方用藥，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方法，在婦科臨床上取得良好的療效。目前對本病的病因病理的研究尚有不足，還須繼續(xù)鉆研。