中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)思路與方法

譚雅莉 雷 磊

（1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2018 級(jí)，湖南 長沙 410208；2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，湖南 長沙 410208）

醫(yī)學(xué)作為人文色彩豐富的一門科學(xué)，既包括醫(yī)學(xué)學(xué)科的內(nèi)容，也包括自然科學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)和行為科學(xué)的知識(shí)。因其病因多樣，病理機(jī)制復(fù)雜，人類疾病譜不斷變化等特點(diǎn)，要求我們培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生不僅能適應(yīng)未來的需要，更應(yīng)該形成終身求知的觀念。中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)是綜合運(yùn)用中、西醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與方法，研究女性特有的解剖結(jié)構(gòu)、生理病理、診斷規(guī)律以及防治婦女特有疾病的一門新興臨床學(xué)科［1］。其作為一門臨床課程，由于涉及面廣，整體性強(qiáng)以及病人解剖結(jié)構(gòu)與病變部位的特殊性，增加了其授課的難度及要求?；诖?，筆者選取了近年來幾種常用的教學(xué)方法，探討其在中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用。

1 以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)法

以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（lecture-based learning，LBL）教學(xué)法，是指以教師為中心，以課堂講授為主，以知識(shí)傳授為宗旨的教學(xué)方式。通過教師為主導(dǎo)課程，系統(tǒng)地講解理論知識(shí)、使得教育標(biāo)準(zhǔn)化和高效化；同時(shí)學(xué)生可在短時(shí)間內(nèi)獲取大量信息，知識(shí)點(diǎn)集中，重點(diǎn)突出，完整且富有邏輯；有利于掌控教學(xué)進(jìn)度，發(fā)揮不同教學(xué)風(fēng)格。是我國現(xiàn)階段最常用的教學(xué)方法，在初級(jí)教育中尤為普遍，在醫(yī)學(xué)教育，特別是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)中占主體地位。

此種教學(xué)方法適用于中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)女性生殖系統(tǒng)解剖、生理板塊的教學(xué)，有利于幫助學(xué)生構(gòu)建完整的基本理論及整體框架。如在講解女性生殖器的解剖結(jié)構(gòu)時(shí)，采用圖解形式：標(biāo)注其現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖術(shù)語以及對(duì)應(yīng)的中醫(yī)學(xué)典籍中的解剖術(shù)語，陰道前庭對(duì)應(yīng)的是陰戶又稱為四邊；描繪沖、任、督、帶脈的循行路線及重點(diǎn)穴位，有助于學(xué)生更好地理解“一源三歧”的含義及針灸在治療婦科疾病中的原理與應(yīng)用。將女性下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸與腎氣-天葵-沖任-胞宮軸對(duì)應(yīng)，用生理病理學(xué)知識(shí)類比中醫(yī)理論的相關(guān)概念，使其更易于理解，培養(yǎng)學(xué)生的中西醫(yī)結(jié)合思維。

其不足是書本上的知識(shí)結(jié)構(gòu)較不斷發(fā)展的醫(yī)學(xué)信息相對(duì)固定，容易與理論脫節(jié)；教師一味的知識(shí)灌輸，學(xué)生被動(dòng)的接受，過程枯燥；部分學(xué)生自主意識(shí)差，不善于思考，綜合利用知識(shí)能力不足；學(xué)生課堂參與度差，不利于自學(xué)能力和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。

2 以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法

以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）教學(xué)法是基于現(xiàn)實(shí)世界的以學(xué)生為中心的教育方式，1969 年由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows 在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)［2］，目前已成為國際上較流行的一種教學(xué)方法［3］。與傳統(tǒng)的以學(xué)科為基礎(chǔ)的教學(xué)法有很大不同，PBL 強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情景中，通過學(xué)習(xí)者的自主探究和合作來解決問題，從而學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識(shí)，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。此種教學(xué)方法運(yùn)用在醫(yī)療領(lǐng)域教學(xué)研究是以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育，以培養(yǎng)學(xué)生的能力為教學(xué)目標(biāo)。PBL 教學(xué)法可以在課前提出問題，引導(dǎo)學(xué)生從書本、臨床指南、相關(guān)文獻(xiàn)中獲取信息，在解決問題的過程中學(xué)習(xí)和掌握基礎(chǔ)理論知識(shí)，符合人類獲取知識(shí)的自然心理過程，能有效地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，充分調(diào)動(dòng)和發(fā)揮學(xué)習(xí)的能動(dòng)性，使學(xué)生養(yǎng)成獨(dú)立思考的習(xí)慣。

舉例：如何用內(nèi)分泌學(xué)的知識(shí)解釋崩漏的產(chǎn)生機(jī)制及崩漏中“淋漓不盡謂之漏，突然大下謂之崩”其兩者的不同？這一問題需要學(xué)生首先清楚子宮內(nèi)膜的周期性變化與性激素的關(guān)系，崩漏的臨床表現(xiàn)及異常子宮出血的類型，才能得出結(jié)論。陰道流血的常見原因有哪些，臨床表現(xiàn)有哪些形式？白帶異常有哪些類型，其代表性的疾病又有哪些？這類問題能使學(xué)生充分復(fù)習(xí)所學(xué)知識(shí)，整理、對(duì)比、總結(jié)，對(duì)臨床思維的培養(yǎng)大有裨益。

不足之處在于其專注于某個(gè)具體問題的討論，不了解完整的病例，可能會(huì)出現(xiàn)理論與臨床脫節(jié)的狀況；且對(duì)學(xué)生和教師的要求都比較高：學(xué)生需要花費(fèi)大量課余時(shí)間查閱資料，并具備較強(qiáng)的信息篩選能力，對(duì)于部分沒有養(yǎng)成自學(xué)習(xí)慣的學(xué)生會(huì)產(chǎn)生依賴思想；教師應(yīng)該提升自身的素質(zhì)和教學(xué)技巧，圍繞教學(xué)大綱中的重難點(diǎn)提出問題，制訂問題討論提綱，總結(jié)討論結(jié)果，提出不足與補(bǔ)充，幫助學(xué)生形成一個(gè)完整的知識(shí)體系。

3 以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法

以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL）教學(xué)法，起源于哈佛大學(xué)法學(xué)院，1979 年開始應(yīng)用于國內(nèi)，是PBL 教學(xué)法的延伸和拓展，能規(guī)避理論知識(shí)與臨床實(shí)踐的脫節(jié)［4］。其核心是實(shí)例，指對(duì)某一事物或事件的實(shí)際運(yùn)行和存在情況的客觀描述，基于實(shí)例的教學(xué)法是運(yùn)用相關(guān)知識(shí)分析和探討事件或事物的客觀描述的過程或結(jié)果，以病例為基礎(chǔ)，并以其為導(dǎo)向，總結(jié)相應(yīng)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高學(xué)生分析和解決問題的能力。教學(xué)目標(biāo)是培養(yǎng)具有臨床思維能力、創(chuàng)新意識(shí)和綜合能力的高素質(zhì)復(fù)合型專業(yè)人才。CBL 教學(xué)法適用于學(xué)生掌握相關(guān)疾病一定的知識(shí)點(diǎn)后教師給出典型病例，鼓勵(lì)其運(yùn)用所學(xué)知識(shí)探討和剖析臨床問題，根據(jù)所提供的臨床病例，探究疾病病因、病理機(jī)制、演變過程，制訂治療方案并預(yù)測其轉(zhuǎn)歸愈后，查閱文獻(xiàn)了解其最新研究進(jìn)展，使學(xué)生將以往各科所學(xué)的知識(shí)點(diǎn)聯(lián)系起來，融會(huì)貫通。

舉例：女性患者，41 歲。因“月經(jīng)不調(diào)1 年余，陰道不規(guī)則出血3 周”于3 月12 日至婦科門診就診。自訴既往月經(jīng)規(guī)律，5～6 天/28～32 天，末次月經(jīng)1 月15 日，近3 周間斷少量陰道流血，量時(shí)多時(shí)少，色暗紅，無明顯腹痛，近1 年多次出現(xiàn)類似情況，考慮更年期癥狀，自服中藥，無明顯好轉(zhuǎn)，納寐可，二便調(diào)，舌紅苔薄，脈弦滑。有子宮肌瘤病史，自訴半年前體檢肌瘤直徑40 mm，未治療。曾行闌尾炎切除術(shù)，左卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)及剖宮產(chǎn)術(shù)。已上環(huán)13 年，1-0-1-1。

問：針對(duì)癥狀應(yīng)該做何輔助檢查？（查尿HCG 弱陽性，陰道B 超提示：宮內(nèi)未見妊娠囊，內(nèi)膜9 mm，子宮前壁近左側(cè)宮角見低回聲，大小33 mm×39 mm×42 mm，雙側(cè)婦檢未見異常，盆腔未見明顯異常。）結(jié)合輔助檢查，目前患者最可疑的診斷是什么？如果考慮異位妊娠，該患者有何高危因素？異位妊娠的常見病因是什么？是否需要行婦科檢查？（婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道內(nèi)少量暗紅色血液，宮頸光滑，無舉痛，子宮增大如孕50 天大小，左側(cè)附件區(qū)有增厚感，無明顯壓痛，右側(cè)附件無殊。）婦檢有何異常？是否符合異位妊娠表現(xiàn)？異位妊娠常與哪些疾病混淆？如何鑒別？針對(duì)該患者下一步如何處理？異位妊娠會(huì)發(fā)生哪些結(jié)局？

3 月16 日復(fù)診，訴仍有少量陰道流血，無腹痛。血HCG：（3 月12 日）1378 U/L，（3 月15 日）1711 U/L，血孕酮：11.3 ng/mL。復(fù)查B 超示：左附件區(qū)見一直徑11 mm 混合回聲，可見少量血流信號(hào)，余無異常。

問：中醫(yī)處理方案？西醫(yī)處理方案？藥物治療期間如何判斷治療是否有效？藥物治療如若失敗如何處理？手術(shù)切除患側(cè)輸卵管后還需復(fù)查HCG 么？異位妊娠治療后的生殖狀態(tài)問題？為何異位妊娠常常容易誤診？通過分析該案例后，學(xué)生對(duì)異位妊娠的病因、臨床表現(xiàn)、陽性體征及輔查結(jié)果、鑒別診斷、治療方式及預(yù)后都有了深刻的理解，認(rèn)識(shí)到中西醫(yī)結(jié)合診斷、治療的重要性。

其不足之處在于要求教師與學(xué)生在課堂上共同完成病例分析，單個(gè)或數(shù)個(gè)病例內(nèi)容并不一定可以兼顧所有理論知識(shí)，在有限的課堂時(shí)間里也可能無法同時(shí)完成教學(xué)任務(wù)和病例分析，這就需要教師制訂合理的教學(xué)方案。同樣，CBL 教學(xué)法對(duì)教師的專業(yè)要求比較高，在病例分析過程中，教師作為引導(dǎo)者應(yīng)對(duì)病例熟悉，總體把握討論方向，給予適當(dāng)提點(diǎn)及答疑。

4 臨床路徑教學(xué)法

臨床路徑（Clinical Pathway，CP）源于1990 年，美國新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院應(yīng)美國政府要求：實(shí)行以診斷分類為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制，選取了某些病種的患者進(jìn)行研究，在住院期間制訂適當(dāng)?shù)尼t(yī)療護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施，這種既能保證醫(yī)療質(zhì)量、節(jié)約資源，同時(shí)又能達(dá)到單病種質(zhì)量管理和診療標(biāo)準(zhǔn)化模式，稱之為臨床路徑［5］。將此概念引入臨床教學(xué)工作中，以CP 為平臺(tái)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生組織教學(xué)的方法，稱之為臨床路徑式教學(xué)法。其注重疾病診療項(xiàng)目的合理性、順序性、系統(tǒng)性，能客觀了解掌握疾病的科學(xué)診治與處理；培養(yǎng)臨床思維方式，將生理、藥理、檢驗(yàn)等基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床實(shí)際聯(lián)系；提高綜合分析、解決臨床問題的能力。此種教學(xué)方法適用于臨床見、實(shí)習(xí)帶教，在臨床上帶教老師見到什么教什么，學(xué)生學(xué)的零散、片面，沒有形成系統(tǒng)的臨床思維。應(yīng)用CP 教學(xué)方法可為帶教老師提供一個(gè)教學(xué)大綱，規(guī)范帶教行為，學(xué)生也能明確學(xué)習(xí)目標(biāo)、學(xué)習(xí)內(nèi)容以及對(duì)于某種疾病的知識(shí)應(yīng)該掌握到哪個(gè)層面。

其不足之處在于不適用于校內(nèi)教學(xué)，且臨床上只有少數(shù)病種適合建立CP，大部分病種因其臨床進(jìn)程的復(fù)雜性及不確定性暫不適宜建立CP。

5 標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP）又稱為模擬病人，是經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后能準(zhǔn)確地表現(xiàn)病人的實(shí)際臨床問題的正常人或病人［6］，1991 年該方法引入我國［7］。臨床教學(xué)是培養(yǎng)一位合格醫(yī)學(xué)生的必經(jīng)之路，但大部分患者的疾病過程并不典型，某些疾病的發(fā)生有明顯的地區(qū)性和季節(jié)性，加之近年來醫(yī)患關(guān)系越趨緊張，很多患者不愿意作為“實(shí)驗(yàn)對(duì)象”配合醫(yī)學(xué)生的診療操作。婦科學(xué)是實(shí)際操作性較強(qiáng)的學(xué)科，患者患病情況常涉及自身隱私和（或）身體敏感部位，且婦科疾病診斷、治療等操作多為侵入性操作，大部分婦科患者不愿配合臨床教學(xué)的開展。標(biāo)準(zhǔn)化病人能夠模仿患者的癥狀，體征及病史，配合輔助檢查，可以扮演患者，充當(dāng)評(píng)估者和教學(xué)指導(dǎo)者三種角色，還可應(yīng)用在學(xué)生期末、畢業(yè)考核及執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中。由于規(guī)范化培養(yǎng)及應(yīng)用SP 教學(xué)在大部分醫(yī)學(xué)院校難以開展，可招募高年級(jí)學(xué)生志愿者或老師接受標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)并配合臨床教學(xué)，該方式定義為簡易標(biāo)準(zhǔn)化病人（Simple Simulation Patient，SSP）［8-9］。此種教學(xué)方法能幫助學(xué)生學(xué)會(huì)如何詢問病情、收集病史、分析疾病、診斷治療以及如何與患者溝通，為以后參加臨床工作做準(zhǔn)備。該教學(xué)方法可以很好地將理論知識(shí)與臨床病例相結(jié)合，使復(fù)雜、抽象、難以掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)轉(zhuǎn)化為生動(dòng)、形象的病例，增強(qiáng)學(xué)生的記憶和理解，是一種理想的理論與實(shí)踐相結(jié)合的教學(xué)方式。

近年來，大家都在不遺余力地探索多種合適的教學(xué)模式，每種教學(xué)方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)，如何去粗取精，找到更合適的教學(xué)方法仍需要我們思考和探索。