石淋病全程化管理與個案教學(xué)

陳 武 吳慧彬

（1 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧德中醫(yī)院結(jié)石科，福建 寧德 352100；2 福建中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122）

石淋病是以腰腹絞痛，尿血，或尿出砂石，或體檢發(fā)現(xiàn)尿路結(jié)石為特征，或伴小便不利、腹脹納呆、惡心嘔吐。因飲食不節(jié)、濕熱之邪、勞傷久病，致蘊結(jié)下焦，煎熬尿濁雜質(zhì)，結(jié)為砂石，停阻于腎系所致；或久病成瘀，腎絡(luò)瘀阻，絡(luò)息成積；或熱毒滯絡(luò)；或病久腎虛或見癃閉、水腫、關(guān)格等變證。

1 現(xiàn)有教科書對石淋病的闡述——較局限

在“十二五”版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中石淋是在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)六淋之一，以排尿澀痛，尿中夾砂石，或排尿時突然中斷，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，腰腹絞痛為主癥，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。病機(jī)為濕熱煎液成石。治法為清熱利濕，排石通淋。代表方以石韋散加減［1］。教科書關(guān)于石淋病僅有以上論述，對于因虛、瘀、熱毒所致石淋未見闡述。對此，我科在臨床實踐中有所補(bǔ)充。

2 指南與共識——西醫(yī)化

2014 版《尿石癥診斷治療指南》［2］中提到的治療方法，包括一般方法、西醫(yī)藥物治療、外科治療、中醫(yī)中藥療法等方法。其中西藥推薦用雙氯芬酸鈉栓劑塞肛，口服α-受體阻滯劑（坦索羅辛）、別嘌呤醇、枸櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片等。而中醫(yī)中藥僅簡單分4 個證型，包括濕熱下注、氣滯血瘀、腎氣虧虛、腎陰虧虛。治則以清熱利濕，通淋排石為主，根據(jù)兼證的不同，輔以理氣、活血化瘀等藥物。由此可見，目前指南對于石淋病的治療中，以西醫(yī)治療為主，中醫(yī)治療參與極少，甚至完全采用西醫(yī)治療。

3 本科中西醫(yī)結(jié)合全程化管理——?？平ㄔO(shè)經(jīng)驗共享

本科西醫(yī)診療部分參照2014 版《尿石癥診斷治療指南》［2］，患者從入科到出院，全程按照泌尿系結(jié)石的臨床路徑管理，符合單病種的按照單病種收費，相關(guān)檢查、鑒別診斷、臨床確診，中醫(yī)部分根據(jù)收治的萬余例石淋患者，按臨床辨證分型治療，總結(jié)如下。

入科相關(guān)檢查：血尿常規(guī)、生化指標(biāo)、B 超或CT 掃描，甲狀旁腺素檢測，確診泌尿系結(jié)石后，按癥狀、體征、舌脈等四診情況分型如下。

3.1 中醫(yī)分型 本科在長期的臨床實踐中總結(jié)出石淋病6種證型，分型如下。

3.1.1 下焦?jié)駸嶙C 腰腹絞痛，小便澀痛，尿中帶血，或排尿中斷，解時刺痛難忍，大便干結(jié)；舌紅、苔黃膩，脈弦或數(shù)。治法為清熱利濕，通淋排石。方以清熱排石方加減。

3.1.2 下焦瘀滯證 腰腹發(fā)脹，少腹刺痛，尿中夾血塊或尿色暗紅，解時不暢；舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、苔薄，脈細(xì)澀。治法為活血化瘀，通淋導(dǎo)滯。方以清瘀排石方加減。

3.1.3 腎氣虧虛證 腰腹隱痛，排尿無力，少腹墜脹，神疲乏力，甚則顏色虛浮，畏冷肢冷；舌淡胖，苔白，脈沉細(xì)弱。治法為補(bǔ)益腎氣，兼以通淋。方以濟(jì)生腎氣丸加減。

3.1.4 腎陰虧虛證 頭暈?zāi)垦?，耳鳴，心煩咽燥，腰酸膝軟，小便黃而暢，大便干燥；舌紅、苔少，脈細(xì)數(shù)。治法為滋補(bǔ)腎陰，兼以通淋。方以六味地黃丸加減。

3.1.5 腎絡(luò)瘀阻證 久患石淋，伴腎萎縮或重度積水者，反復(fù)腰腹部脹痛或刺痛，痛有定處，面色暗淡或黧黑，唇色紫暗，舌質(zhì)淡紫，舌下脈絡(luò)迂曲、紫暗，脈澀。治法為化瘀通絡(luò)，益氣通淋。方以通絡(luò)排石方加減［3］。

3.1.6 熱毒滯絡(luò)證 泌尿道感染并發(fā)尿膿毒血癥者，反復(fù)腰腹脹痛，小便頻急，灼熱刺痛，尿黃渾濁，伴有惡寒發(fā)熱，口苦，惡心嘔吐，大便干結(jié)；舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。治法為清熱解毒、通絡(luò)排石。方以清毒排石方加減。

3.2 伴隨癥療法

3.2.1 伴高尿酸血癥 別嘌醇0.1 g，3 次/d；中藥加忍冬藤10 g，成靈仙10 g，澤蘭10 g，莪術(shù)10 g 等。

3.2.2 伴消化道系統(tǒng)癥狀（腹脹、嘔吐、便秘）給予排氣湯大黃10 g，木香10 g，砂仁10 g（后下），藿香10 g，佩蘭10 g，厚樸10 g，枳殼10 g，檳榔10 g，萊菔子30 g。

3.2.3 伴血尿給予小薊飲子加減 藕節(jié)10 g，生地黃30 g，滑石10 g，炒蒲黃10 g，淡竹葉10 g，當(dāng)歸10 g，梔子10 g，炙甘草10 g，仙鶴草30 g。

3.2.4 伴熱淋給予五味消毒飲加石韋散 金銀花20 g，蒲公英30 g，紫花地丁30 g，野菊花30 g，石韋10 g，滑石20 g，瞿麥10 g，冬葵子10 g，車前子30 g。

3.2.5 伴腎積水給予腎積水方 杜仲10 g，芥子15 g，大黃10 g（后下），覆盆子15 g，菟絲子15 g，何首烏15 g，補(bǔ)骨脂15 g，牛膝15 g，熟地黃15 g，黃精30 g，黃芪30 g，桑螵蛸10 g。

3.3 綜合療法

3.3.1 中成藥 下焦?jié)駸嶙C，可選用金錢草沖劑等清熱利濕通淋；下焦瘀滯證，可選用清熱排石顆粒等清熱化瘀通淋；腎氣虧虛證，可選用濟(jì)生腎氣丸等補(bǔ)腎通淋；腎陰虧虛證，可選用知柏地黃丸等滋腎通淋。

3.3.2 針灸 取腎俞、膀胱俞、秩邊、足三里、關(guān)元等穴，選上訴2～3 個穴位，中強(qiáng)度刺激。

3.3.3 穴位貼敷 取神闕穴位，大黃散貼敷。

3.3.4 藥物溶石療法 診斷為尿酸結(jié)石者，口服枸櫞酸氫鉀鈉顆粒。

3.3.5 其他療法 包括體外沖擊波碎石治療（ESWL）、體外引流（倒立震動排石）、腔鏡微創(chuàng)治療。

3.4 診療過程中應(yīng)注意的問題 在診療過程中應(yīng)注意下列問題：（1）行體外碎石治療前應(yīng)排除出血傾向的患者，妊娠、嚴(yán)重心腦血管病、安置心臟起搏器者、血肌酐≥265 滋mol/L、急性尿路感染等；（2）并發(fā)嚴(yán)重泌尿系感染者應(yīng)行血尿培養(yǎng)，藥敏試驗后給予相應(yīng)的抗生素治療；（3）對首次發(fā)作的腎絞痛治療應(yīng)從非甾體抗炎藥開始，如吲哚美朵雙氯芬酸鈉，能夠抑制體內(nèi)前列腺素的生物合成，減輕痛覺神經(jīng)末稍對致痛物質(zhì)的敏感性，具有中等程度的鎮(zhèn)痛作用。雙氯芬酸鈉還能減輕輸尿管水腫，減少疼痛復(fù)發(fā)率；（4）部分老年患者伴有排尿障礙，酌情予改善尿動力學(xué)治療（特拉唑嗪、坦索羅辛）；（5）甲狀旁腺激素檢查項目，加強(qiáng)了病因診斷，飲食應(yīng)控制高鈣、高嘌呤、高磷及草酸豐富的食物的攝入；（6）大量飲水，增加尿量，保持每天尿量在2500～3000 mL。

4 個案教學(xué)——讓學(xué)生跟蹤石淋病的發(fā)病到治愈全過程

采用案例教學(xué)：（1）選擇教學(xué)案例：讓學(xué)生從患者入院開始全程跟蹤觀察，包括病情變化、檢查結(jié)果變化、診療方案實施、每天排石情況等；（2）學(xué)生準(zhǔn)備：學(xué)生針對教學(xué)病例的診斷，復(fù)習(xí)相關(guān)知識點。在查房時，教師提出問題，如輸尿管3 個生理狹窄段的具體部位，讓學(xué)生初步掌握泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)學(xué)生對知識點的記憶。同時，教師就患者專科陽性體征和實驗室檢查異常結(jié)果進(jìn)行分析，引導(dǎo)學(xué)生如何對疾病診斷、鑒別；（3）臨床操作：教師在觀察患者舌脈時，要學(xué)生同時觀察，結(jié)合患者情況分析、辨病辨證。教師在專科查體和導(dǎo)尿時，嚴(yán)格按照規(guī)范流程操作。學(xué)生學(xué)習(xí)后，另選一患者，學(xué)生實施?？撇轶w和導(dǎo)尿，教師在旁觀察、指導(dǎo)。在進(jìn)行體外沖擊波碎石或輸尿管鏡碎石術(shù)時，也讓學(xué)生在旁觀看，直觀學(xué)習(xí)碎石過程。囑患者術(shù)后收集尿液沉渣，觀察碎石屑的顏色、硬度，需要者做結(jié)石成分分析；（4）教師歸納總結(jié)：教師要充分鼓勵學(xué)生的積極主動性，肯定學(xué)生在教學(xué)過程中的優(yōu)點，并指出其不足，對案例進(jìn)行回顧總結(jié)［4］。這樣，學(xué)生對石淋病的治療全程有完整的認(rèn)識，提高臨床實踐的興趣和水平。

5 作為醫(yī)師和教師的感悟

作為醫(yī)師的感悟：樹立對病人診療的高度責(zé)任心，急病人所急，及時明確診斷，選擇個性化的治療方案，力爭最好的療效。對病情復(fù)雜和嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，更應(yīng)充分溝通，選擇合理的治療。不斷學(xué)習(xí)每年中華泌尿外科指南及歐美指南的新知識新技術(shù)，提高臨床技術(shù)水平。近年來，石淋后期熱毒滯絡(luò)型比例有所增加，宜選擇清熱解毒、利尿通淋治療，選用金銀花、敗醬草、蒲公英等清熱解毒之品；石淋后期腎絡(luò)瘀阻者，善于應(yīng)用蟲類藥，水蛭、地鱉蟲等搜風(fēng)剔絡(luò)、化瘀通淋；老年患者或腎功不全者，應(yīng)避免使用腎毒性的藥物如：木通、防己、馬兜鈴、益母草等。

作為教師的感悟：讓學(xué)生參與到石淋病的診療過程，提高他們對本科的興趣，主動參與診療過程，獲得較好的實踐經(jīng)驗。提問與?？葡嚓P(guān)的理論知識，讓學(xué)生利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指南、專業(yè)書籍、文獻(xiàn)等途徑，有效獲取實踐工作所需的知識，提高實踐工作能力。啟發(fā)學(xué)生參與病案的整理、書寫和臨床經(jīng)驗總結(jié)工作，提高他們的寫作能力。在診療過程中，強(qiáng)調(diào)醫(yī)患溝通和團(tuán)隊協(xié)作意識，強(qiáng)調(diào)十八項核心制度就是醫(yī)者法律條文，要熟悉和遵守，防范醫(yī)療糾紛。