求同存異
——論住院湯劑煎煮帶教方法

招志輝 林思琦 招遠(yuǎn)明

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405）

藥學(xué)部住院煎藥室，是每天為住院患者提供煎煮中藥湯劑服務(wù)的中藥學(xué)專(zhuān)業(yè)部門(mén)。每天承接數(shù)量繁多、配伍各異、臨床療效各不相同的中藥湯劑煎煮任務(wù)，對(duì)每位藥師的中藥飲片鑒別能力、處方配伍合理性的判斷、用藥禁忌、妊娠禁用藥、妊娠忌用藥、特殊管理中藥飲片的品種、常用中藥飲片的功效，以及中藥煎煮技能等專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力的要求甚高。從審方、核對(duì)，到飲片浸泡；從火候的把握，到煎煮時(shí)間的控制；從飲片煎煮程度的判斷，到特殊煎煮的調(diào)節(jié)。每一道工序，每一步操作都是對(duì)藥師專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力的考究。

我院每年均有不同院校專(zhuān)業(yè)各異的學(xué)生前來(lái)學(xué)習(xí)、實(shí)踐。對(duì)于高技術(shù)含量的住院部煎藥室，實(shí)習(xí)生輪轉(zhuǎn)周期短，帶教任務(wù)繁重。另一方面，根據(jù)科室業(yè)務(wù)發(fā)展的需要，員工定期輪換至住院部煎藥室進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。那么，面對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)與接受能力各不相同的新員工、實(shí)習(xí)學(xué)生，如何一視同仁地傳授工作流程，明確工作要點(diǎn)；更科學(xué)、全面地讓其掌握湯劑煎煮方法等，是住院部煎藥室?guī)Ы坦ぷ鞯闹攸c(diǎn)、難點(diǎn)。

明代醫(yī)藥學(xué)家李時(shí)珍說(shuō)：“凡服湯藥，雖品物專(zhuān)精，修治如法，而煎煮鹵芥造次，水火不良，火候失度，則藥亦為無(wú)功?！鼻宕t(yī)家徐靈胎說(shuō)：“煎藥之法最宜深講，藥之效與不效，全在乎此。夫烹飪失調(diào)度尚能損人，況藥之治病，可不講乎？”［1-2］湯劑煎煮方法的重要性不言而喻，其科學(xué)正確的操作是中醫(yī)藥發(fā)揮臨床功效的強(qiáng)有力保證。

住院部煎藥室的整體工作流程囊括：處方審核、復(fù)核、飲片浸泡、飲片煎煮、醫(yī)囑登記、藥品派送、煎藥器具清潔消毒、工作環(huán)境清潔等。由實(shí)際工作操作和反饋總結(jié)中，實(shí)習(xí)學(xué)生與受訓(xùn)員工均對(duì)如何把控飲片浸泡的加水量、藥液的煎出量方面感到困惑。為此，我院藥學(xué)部與住院部煎藥室班組有針對(duì)性地強(qiáng)化煎藥藥師的工作重點(diǎn)，并悉心指導(dǎo)實(shí)習(xí)學(xué)生與受訓(xùn)員工的操作要點(diǎn)。

煎煮中藥湯劑，飲片浸泡是前提。藥材在煎煮前浸泡與否其有效成分的煎出率大不相同，同時(shí)與加水量的多少有關(guān)。藥多水少會(huì)造成煎不透、煎不盡；藥少水多影響有效成分的溶出量。常規(guī)浸泡時(shí)間以30 min 為宜。目的使其濕潤(rùn)變軟膨脹，產(chǎn)生一定的滲透壓，利于使藥物有效成分滲透擴(kuò)散至浸泡水中，利于有效成分的溶出。但是禁用開(kāi)水浸泡藥材，以免植物類(lèi)藥材細(xì)胞中的蛋白質(zhì)受熱后凝固，細(xì)胞壁硬化影響其有效成分的析出。浸泡時(shí)間也不宜太長(zhǎng)，防止藥材酸敗或者變質(zhì)。夏季浸泡時(shí)間應(yīng)適當(dāng)縮短，冬天宜適當(dāng)延長(zhǎng)［3］。

中藥飲片的吸水系數(shù)各不相同，臨床醫(yī)囑處方配伍內(nèi)容、用量各異：脾胃病科、骨科、心血管科、內(nèi)分泌科等臨床科室的醫(yī)囑處方中，如黨參、白術(shù)、茯苓、黃芪等飲片體積小，用量常規(guī)化，則加水量可按實(shí)際飲片體積加入；而腫瘤科、風(fēng)濕病科、老年病科等臨床科室的醫(yī)囑處方，多涉及花、草、葉、全草、動(dòng)物角甲類(lèi)、質(zhì)地疏松以及含有一定毒性的飲片，如白花蛇舌草、半枝蓮、蒲公英、昆明山海棠等，吸水系數(shù)大，煎煮時(shí)間長(zhǎng)，則應(yīng)酌情增加用水量。

如何界定加水量，到目前為止暫時(shí)沒(méi)有一個(gè)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)我院數(shù)十年的煎藥工作經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》相關(guān)內(nèi)容，把加水量定義為“沒(méi)過(guò)藥面2～5 cm”為宜。但該項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)受訓(xùn)員工以及實(shí)習(xí)學(xué)生來(lái)說(shuō)都是較為抽象的概念。

為了讓他們能在最短的時(shí)間內(nèi)掌握工作要點(diǎn)，在實(shí)踐中解除困惑，筆者除了親自教學(xué)指導(dǎo)，另特別設(shè)計(jì)了一套輔助工具協(xié)助帶教工作。對(duì)更進(jìn)一步規(guī)范煎藥工作也具有指導(dǎo)意義。該工具以隔渣壓榨器的原理設(shè)計(jì)，與我院煎藥室使用的煎藥鍋配套使用，設(shè)計(jì)成圓形直徑18 cm 為底盤(pán)，底盤(pán)上沖孔若干用作液體流動(dòng)，圓心正中焊接豎立一根圓柱不銹鋼棒，在棒上距離底盤(pán)約2 cm、5 cm 處分別刻有明顯刻度，用作加水量參考標(biāo)尺。飲片用量與體積變化萬(wàn)千，而操作者只需手持器具壓在待煎煮飲片上，加水，觀察水量是否加至標(biāo)示的刻度范圍。簡(jiǎn)便易行，一目了然?？茖W(xué)、合理地處理好飲片用量與體積各異對(duì)加水量的要求。無(wú)論是經(jīng)驗(yàn)豐富的煎藥人員，還是初嘗煎藥工作的新手，都能利用該輔助器具張弛有度地掌握煎藥用水量。

湯劑的煎煮，融會(huì)貫通中醫(yī)藥“辨證論治”的思想，即具體問(wèn)題具體分析。病情、證型、藥物的種類(lèi)、甚至是個(gè)人體質(zhì)等差異性都應(yīng)該體現(xiàn)在湯劑煎煮的過(guò)程中，區(qū)別對(duì)待，才能更好地發(fā)揮中藥臨床功效。

在對(duì)員工業(yè)務(wù)培訓(xùn)以及實(shí)習(xí)學(xué)生帶教實(shí)際工作中，亦特別強(qiáng)調(diào)特殊煎煮方法的重要性。

先煎：難溶性藥物宜先煎15～30 min，包括礦物、甲骨及貝殼類(lèi)藥物，如石膏、磁石、代赭石、石決明、牡蠣、龍骨等；某些有毒或作用強(qiáng)烈的藥物，宜先煎以去其毒性或烈性，如附子、草烏、川烏等。

后下：氣味芳香，含揮發(fā)油成分的藥物，不宜與其它藥物同煎，一般在湯劑煎畢前5～10 min 時(shí)加入同煎。如辛散解表的薄荷、荊芥；芳香化濕的砂仁以及含揮發(fā)油的沉香、木香、肉桂等。此外，使用大黃攻下時(shí)，為取其峻下之力，也往往后下。

布包入煎：凡粉末狀、毛茸多、細(xì)小種子或煎后呈糊狀的藥物宜布包入煎，以免下沉黏附底，或茸毛懸于湯液中，服后嗆咳。如青黛、蒲黃、海金沙、車(chē)前子、旋覆花等。

另包沖服：貴重藥、芳香細(xì)料、劑量小或不能入煎劑、只能研粉或原藥沖服的，如牛黃粉、三七粉、血竭等。

另煎兌服：少數(shù)價(jià)格昂貴的藥物，應(yīng)另煎取汁，再兌入其它藥液中服用。如人參、西洋參等。

烊化：膠類(lèi)藥物入煎時(shí)容易與其它藥物粘附在一起，甚至沉結(jié)鍋底燒焦，喪失藥效所以在使用時(shí)，需將其他藥煎好后，用熱的藥液將其溶化服。如遇一時(shí)不能溶化者，可在小火上微微加熱促其溶化，如阿膠、龜板膠、鹿角膠、飴糖等。

泡服：含揮發(fā)油或容易出汁，而用量又少的藥物，可用開(kāi)水半杯，或煮好的藥液趁熱浸泡，并加蓋，以減少有效成分的揮發(fā)，如藏紅花、胖大海、番瀉葉等。

煎湯代水：還有個(gè)別藥物，若與其它藥同煎，則使藥液混濁不堪，宜先行煎煮，靜置，待沉淀后取出上清液再與其它藥同煮，如灶心土（伏龍肝）等藥［4］。

此外，作為服務(wù)住院病患的部門(mén)，煎藥工作還需要根據(jù)臨床醫(yī)囑處方對(duì)煎煮方法按需作出調(diào)整。

上述操作對(duì)于煎藥人員而言，必須重視。稍有不慎，不僅降低煎藥工作的質(zhì)量，甚者影響臨床治療效果，貽誤病患生命安全！因此，當(dāng)出現(xiàn)煎糊、藥液煎出量未達(dá)標(biāo)、飲片硬心白塊等，要及時(shí)處理，或重新煎煮。煎藥工作環(huán)環(huán)相扣，一旦出現(xiàn)失誤，更是造成經(jīng)濟(jì)上不可估量的損失。

由于實(shí)習(xí)學(xué)生與受訓(xùn)員工資歷尚淺，實(shí)操技術(shù)能力有限，并不能完全獨(dú)立完成煎藥工作，帶教老師要耐心講解，循循善誘，悉心傳授煎藥工作的操作節(jié)點(diǎn)，以及工作失誤的合理處理方法。特別遇上復(fù)煎操作的醫(yī)囑要時(shí)刻提醒，必須保留藥渣、加水復(fù)煎，切勿疏忽大意，而把藥渣丟棄造成藥物的浪費(fèi)和耽誤住院患者的服藥時(shí)間。

火候是湯劑煎煮的另一關(guān)鍵點(diǎn)，也是帶教過(guò)程的難點(diǎn)。煎煮時(shí)間需根據(jù)煎煮方藥所含中藥的種類(lèi)來(lái)制定?，F(xiàn)多主張普通中藥用武火先煮沸后文武火交替煎煮：解表藥，使用武火快速煎煮，頭煎煮沸后再煎煮10～15 min，二煎煮沸后再保持武火煎煮10 min；滋補(bǔ)調(diào)理藥，武火使藥湯沸騰，后用文火慢煎，使藥湯濃厚藥效持久［5-7］。煎煮過(guò)程一般需要進(jìn)行攪拌，使藥物吸水、受熱均勻，防止藥物黏連鍋底糊鍋。但煎煮過(guò)程中盡量減少掀開(kāi)鍋蓋的次數(shù)，以免煎出的揮發(fā)性成分喪失。同時(shí)，藥材煎好后需要及時(shí)趁熱濾出藥液，以免溫度降低后對(duì)湯劑療效產(chǎn)生影響［3］。

住院部煎藥室采用電子計(jì)時(shí)器與煎藥爐配套使用，對(duì)煎藥過(guò)程監(jiān)控，保證、控制合理的煎藥時(shí)間是其中一個(gè)方法。而帶有藥液量標(biāo)準(zhǔn)范圍刻度線的煎藥鍋，也為煎藥工作帶來(lái)了極大的便利。在煎煮時(shí)間、工序合理的前提下，手持壓榨器輕壓藥渣，藥鍋內(nèi)刻度線提示藥液量是否達(dá)標(biāo)，即是否能進(jìn)入分裝的工序。操作原理類(lèi)似中藥煎煮機(jī)煎煮時(shí)需要用壓藥柄來(lái)對(duì)藥物進(jìn)行壓榨。由于藥物煎煮后藥渣吸附的有效成分為原劑量的1/3，煎煮后的藥渣應(yīng)予以絞渣，可減少浪費(fèi)。更利于保存藥材有效成分［8］。

經(jīng)由實(shí)踐工作驗(yàn)證與操作人員反饋，該項(xiàng)措施在保證飲片的煎煮時(shí)間與煎煮程度合理的前提下，每劑中藥的煎出藥液量可維持在300～400 mL。高效、準(zhǔn)確地為煎藥員、實(shí)習(xí)生提供標(biāo)準(zhǔn)化操作指引。

兢兢業(yè)業(yè)、精益求精，住院部煎藥室全年無(wú)休為住院病患提供安全、有效的中藥湯劑煎煮服務(wù)。盡管業(yè)務(wù)量大，工作繁重，卻絲毫不敢懈怠對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)藥文化的傳承與維護(hù)。如何糾正“中醫(yī)藥僅僅是經(jīng)驗(yàn)主義”的偏見(jiàn)，科學(xué)規(guī)范煎藥步驟工作，提高煎藥質(zhì)量等，都值得我們深思與探討。

授人與魚(yú)不如授人與漁。面對(duì)新生代與對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)藥文化認(rèn)知程度不一的人員，帶教老師更要以專(zhuān)業(yè)的技術(shù)水平、業(yè)務(wù)水平，嚴(yán)格的工作要求、實(shí)踐操作進(jìn)行輔導(dǎo)。以豐富的經(jīng)驗(yàn)，精準(zhǔn)的技能，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)的小發(fā)明小創(chuàng)造，使得煎藥帶教工作嚴(yán)謹(jǐn)而靈活地進(jìn)行，提高受訓(xùn)員工與實(shí)習(xí)學(xué)生的領(lǐng)悟能力。

筆者以親身帶教工作體驗(yàn)與心得總結(jié)，撰寫(xiě)本文分享。如有不足之處，還望海涵，歡迎指正交流。煎藥工作蘊(yùn)含傳統(tǒng)中醫(yī)藥文化的精髓，謹(jǐn)希望以自己的綿薄之力，培養(yǎng)新時(shí)代的中醫(yī)藥可造之材，結(jié)合現(xiàn)代日新月異的科學(xué)技術(shù)，推陳出新，提高中醫(yī)藥競(jìng)爭(zhēng)力。