全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐及探索

郭穎 裴冬梅 吳瓊

全科醫(yī)學(xué)又稱家庭醫(yī)學(xué)，始于18 世紀(jì)的歐美國(guó)家，后逐步發(fā)展，現(xiàn)已經(jīng)成為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的二級(jí)學(xué)科，同樣也是一個(gè)整合了臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等的綜合性學(xué)科[1]。全科醫(yī)師在臨床中也屬于復(fù)合型人才，全科醫(yī)師的培養(yǎng)覆蓋了醫(yī)學(xué)的諸多領(lǐng)域，而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱住培）作為畢業(yè)后教育的一種，是全科醫(yī)師培養(yǎng)的必由之路，高品質(zhì)的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)是全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的重點(diǎn)[2]。然而，綜合性探討全科醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)的研究甚少，本文旨在探討全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)工作中的具體問題，并提出相關(guān)建議。

1 全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的發(fā)展及現(xiàn)狀

與國(guó)外學(xué)者研究相比，我國(guó)對(duì)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)問題的研究相對(duì)較晚，起源于19 世紀(jì)20 年代[3]。1989 年，原衛(wèi)生部召開了“全國(guó)住院醫(yī)生崗位培訓(xùn)辦法”專題討論會(huì)，有學(xué)者首次提出，住院醫(yī)師培訓(xùn)將步入規(guī)范化。同年，有學(xué)者專門對(duì)基層醫(yī)師的畢業(yè)后教育途徑進(jìn)行了探討，提出鼓勵(lì)有條件的縣級(jí)基層醫(yī)院送人參加規(guī)范化培訓(xùn)[4]。1993 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)成立，標(biāo)志著全科醫(yī)學(xué)學(xué)科在我國(guó)的誕生[5]。1997 年，國(guó)務(wù)院在《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中指出，要大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，大力培養(yǎng)全科醫(yī)生，同年，鄭希相在世界中西醫(yī)結(jié)合大會(huì)首次提到全科規(guī)培，他指出規(guī)范化培訓(xùn)量化考核要適應(yīng)整個(gè)衛(wèi)生行業(yè)，培養(yǎng)專科醫(yī)師的同時(shí)培養(yǎng)全科醫(yī)師[6]。2001 年，有學(xué)者首次提出我國(guó)全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)與國(guó)外對(duì)比存在的問題[7]，包括人事管理問題、培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)問題、專業(yè)學(xué)位授予問題、職稱評(píng)聘問題等，并提出了結(jié)合我國(guó)實(shí)情的一些建議，后關(guān)于此類文章甚少。直到2011年，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)變得刻不容緩，學(xué)者對(duì)于該領(lǐng)域的研究得以重視。多位學(xué)者[8-9]闡述了全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)施與過程管理,提出一個(gè)合格的培訓(xùn)基地，要以規(guī)范的師資帶教和標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)過程為基礎(chǔ)，以臨床輪轉(zhuǎn)為培訓(xùn)核心,同樣，輪轉(zhuǎn)過程中的監(jiān)督與管理也是規(guī)范化培訓(xùn)的關(guān)鍵步驟。自此，許多學(xué)者開始針對(duì)全科醫(yī)師規(guī)培展開調(diào)查研究，主要集中在規(guī)培教學(xué)方法、考核評(píng)價(jià)體系及方法、滿意度等方面[10]，同時(shí)也包括知識(shí)掌握自評(píng)等。

2 全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作中存在的問題

目前，在我國(guó)加大改革創(chuàng)新力度鼓勵(lì)發(fā)展全科醫(yī)師的政策下，全科住院醫(yī)師規(guī)培工作初見成效，然而，仍然存在著很多問題需要解決。

2.1 規(guī)培學(xué)員層次不一

規(guī)培學(xué)員最高學(xué)歷層次不一，此類問題在全科規(guī)培中尤為突出，我院全科規(guī)培的住院醫(yī)師在培的人數(shù)中，專科生占1.51%，本科生占18.46%，研究生占78.52%，博士生占1.51%，原因可能與全科的綜合性有關(guān)，學(xué)員中有來自基層醫(yī)院的鄉(xiāng)村醫(yī)生，社區(qū)醫(yī)生，也有來自三甲醫(yī)院的全科學(xué)科醫(yī)生及健康管理者等。碩士及博士學(xué)歷的住院醫(yī)師多為畢業(yè)后直接考入規(guī)培，理論知識(shí)掌握扎實(shí)，但缺乏工作經(jīng)驗(yàn)，技能操作實(shí)踐方面可能薄弱，相反，以?？萍氨究茖W(xué)歷為主的社區(qū)醫(yī)生，臨床工作經(jīng)驗(yàn)足，但是理論知識(shí)可能疏于學(xué)習(xí)及鞏固，由于二者對(duì)知識(shí)的掌握程度不一，刻板的學(xué)堂教育可能并不適用于此。

2.2 全科醫(yī)學(xué)住培基地設(shè)置不完善

全科醫(yī)學(xué)作為起步較晚的學(xué)科，不被大眾所熟知。許多人，包括參與全科規(guī)培的低年級(jí)學(xué)員，誤以為全科只是單純的所有學(xué)科的拼湊，且學(xué)習(xí)重點(diǎn)是掌握每個(gè)學(xué)科的概況，忽略了全科思維的鍛煉及養(yǎng)成，原因可能與全科醫(yī)學(xué)科的建立和定位有關(guān)。有學(xué)者研究，50%的基地尚未建立全科醫(yī)學(xué)科室，有的即便建立了全科醫(yī)學(xué)科的基地，其多半與其他科室混雜，或者工作范疇不是全科醫(yī)學(xué)。有的基地僅設(shè)置了全科醫(yī)學(xué)科的門診但卻沒有設(shè)置病房，還有的設(shè)置了全科醫(yī)學(xué)科室，但是人員很少；也有的基地以上均齊全，又不負(fù)責(zé)該院的全科住院醫(yī)師培訓(xùn)工作，以上均不利于教學(xué)管理[11-12]。

2.3 師資隊(duì)伍建設(shè)有待提高

專業(yè)化的師資隊(duì)伍是培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才的根本保證[13]。全科住院醫(yī)師的規(guī)培存在著其特殊性，其實(shí)習(xí)基地包括兩部分，一是臨床培訓(xùn)基地，多半在三甲醫(yī)院臨床科室進(jìn)行，二是基層實(shí)踐基地，多半在社區(qū)醫(yī)院等，因此其教師隊(duì)伍分為兩部分。在我國(guó)三級(jí)醫(yī)院中，重醫(yī)療科研、輕帶教培訓(xùn)的現(xiàn)象普遍存在[14]，教師帶教積極性差，備課不充分，而基層的帶教老師帶教能力參差不齊，有些帶教老師未能掌握教學(xué)方法與技巧，對(duì)教學(xué)內(nèi)容的重點(diǎn)不能完全掌握，帶教隨意性大，針對(duì)性也不強(qiáng)；教學(xué)查房更不規(guī)范，以上也同樣和部分基地對(duì)帶教老師缺乏系統(tǒng)性、針對(duì)性、規(guī)范性的培訓(xùn)有關(guān)。

2.4 忽略科研學(xué)術(shù)能力的培養(yǎng)

由于規(guī)培的全科住院醫(yī)師最終多半會(huì)回到基層工作，職稱評(píng)聘壓力相對(duì)較小，學(xué)員本身沒有意識(shí)到科研能力培養(yǎng)的重要性，基地大多也只重視理論知識(shí)的學(xué)習(xí)和實(shí)踐技能的培養(yǎng)，把理論與技能放在考核的重點(diǎn)，導(dǎo)致忽略了科研能力的培養(yǎng)。許多想做科研的全科住院醫(yī)師，無法掌握好的科研方法和正確的科研思維。

3 我院全科住培工作的實(shí)踐

針對(duì)上述存在的問題，本基地在全科住院醫(yī)師規(guī)范化住培中進(jìn)行了一些實(shí)踐和探索，具體如下：

3.1 實(shí)施“導(dǎo)師”制，加強(qiáng)師資培訓(xùn)

導(dǎo)師制是本科生及研究生培養(yǎng)中的主要模式，自實(shí)施以來，取得了一定的效果，但在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的應(yīng)用，尤其是全科基地較少[15]。我基地于2017 年始實(shí)施了“導(dǎo)師制”，制定嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)篩選優(yōu)秀的高年資主治及以上職稱醫(yī)師，經(jīng)多次專業(yè)培訓(xùn)后，準(zhǔn)予帶教，導(dǎo)師與學(xué)員的比例為一比一或一比二，導(dǎo)師針對(duì)自己的學(xué)生進(jìn)行個(gè)性化的指導(dǎo)，貫穿于整個(gè)規(guī)培過程，在一定程度上減少了由于學(xué)員層次不一帶來的問題。臨床實(shí)踐是科研主要的素材來源[16]，導(dǎo)師的“手把手”教學(xué)不僅教授學(xué)生臨床技能，還能把自己承擔(dān)的課題與學(xué)生分享，鼓勵(lì)和指導(dǎo)學(xué)生接觸和實(shí)踐科研課題的全過程，加強(qiáng)學(xué)生科研素養(yǎng)，為今后的職業(yè)生涯打下夯實(shí)的基礎(chǔ)。另外，對(duì)于基層醫(yī)院的老師培訓(xùn)方面，采用上下層聯(lián)動(dòng)機(jī)制，我院于2018 年10 月起選派優(yōu)秀全科醫(yī)生，每周固定到聯(lián)合的濱河社區(qū)醫(yī)院及南湖社區(qū)醫(yī)院出診，同時(shí)參與教學(xué)講座指導(dǎo)等，加強(qiáng)聯(lián)合醫(yī)療體建設(shè)的同時(shí)，促進(jìn)了全科教學(xué)的發(fā)展。另外，我基地實(shí)施選派基層醫(yī)院的優(yōu)秀帶教老師到我院免費(fèi)進(jìn)修學(xué)習(xí)，提高基層教師的帶教能力，便于兩基地教師的溝通，促進(jìn)教學(xué)工作的發(fā)展。

3.2 完善基地建設(shè)，加強(qiáng)輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)質(zhì)量

我基地依據(jù)《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》的要求,分別制定了針對(duì)臨床基地、基層醫(yī)院培養(yǎng)基地的各種規(guī)章制度和職責(zé)以及帶教老師和住院醫(yī)師的管理辦法，包括嚴(yán)格的入科培訓(xùn)制度，出科考核制度，年度考核制度、培訓(xùn)基地管理規(guī)定等，嚴(yán)格把控輪轉(zhuǎn)質(zhì)量關(guān)。為激勵(lì)學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性，我基地制定了獎(jiǎng)勵(lì)辦法，根據(jù)學(xué)員的平時(shí)表現(xiàn)及考核成績(jī)，對(duì)優(yōu)秀的學(xué)員予以頒發(fā)證書和適當(dāng)?shù)男劫Y獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)，為了提高我規(guī)培基地的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試通過率，我院老師根據(jù)自己授課內(nèi)容為考生制定本基地考試題庫，考生可于考試前，進(jìn)行模擬考試，根據(jù)得出的考試成績(jī)及分析，找出自己復(fù)習(xí)中存在的薄弱點(diǎn)，針對(duì)性的予以鞏固學(xué)習(xí)，為順利通過國(guó)家結(jié)業(yè)考試打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。另外，根據(jù)制度要求，我基地采用多種教學(xué)方式相結(jié)合的辦法，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率。我基地長(zhǎng)期組織學(xué)生參加專業(yè)知識(shí)講座，鞏固臨床知識(shí)。并定期開展科內(nèi)小講課，鼓勵(lì)人人當(dāng)講者，實(shí)現(xiàn)“教”“學(xué)”角色的互換，緊緊圍繞社區(qū)慢性病及常見社區(qū)健康問題，探討soap病例書寫技巧等，通過講課前查閱大量相關(guān)資料等的精心準(zhǔn)備，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，便于學(xué)生全科醫(yī)學(xué)臨床思維的建立和綜合能力的提升，為日后的工作打下基礎(chǔ)。

3.3 通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行三方互評(píng)

我基地采用醫(yī)院引入的美國(guó)華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心編寫的職業(yè)道德、溝通能力和臨床能力360 度評(píng)估表[17]，該系統(tǒng)評(píng)價(jià)過程中綜合多方面的信息,重視動(dòng)態(tài)過程[18]，包括：住院醫(yī)師自我評(píng)價(jià)、同行對(duì)住院醫(yī)師評(píng)價(jià)、指導(dǎo)教師對(duì)住院醫(yī)師評(píng)價(jià)、管理者對(duì)住院醫(yī)師評(píng)價(jià)等，全方位多角度的評(píng)價(jià)，使得學(xué)員和老師從中發(fā)現(xiàn)自己的不足、認(rèn)識(shí)到自己的缺點(diǎn)，調(diào)動(dòng)帶教老師的積極性，促進(jìn)學(xué)生自我進(jìn)步與發(fā)展，便于學(xué)生和老師及基地管理者之間的溝通與了解，及時(shí)反饋，便于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的展開與改進(jìn)。

4 結(jié)語

通過以上方法和實(shí)踐，學(xué)員取得了一定的進(jìn)步，但是我基地住培工作仍處在不斷探索階段。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，是推進(jìn)臨床醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)的關(guān)鍵步驟。2018 年國(guó)務(wù)院提出的《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》中指出[19]，到2030 年城鄉(xiāng)每萬名居民要配備5 名全科醫(yī)生，那么還現(xiàn)階段計(jì)算，中國(guó)至少需要70 萬名全科醫(yī)生，然而目前全國(guó)實(shí)際注冊(cè)全科醫(yī)生只有20.9 萬名[20]，這意味著近些年內(nèi)，我國(guó)至少要培養(yǎng)出 50 萬名全科醫(yī)生。全科醫(yī)師的嚴(yán)重短缺已成為限制社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能有效實(shí)現(xiàn)、醫(yī)療改革順利進(jìn)行的一個(gè)關(guān)鍵因素[21]，全科住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)是目前現(xiàn)狀的有效途徑，因此，各方面仍應(yīng)關(guān)注全科醫(yī)生，予以大力支持，我基地也應(yīng)在未來的發(fā)展過程中努力找到更適合自己的教育教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)出更多優(yōu)秀的全科人才，為推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療體制改革作出更大貢獻(xiàn)。