中醫(yī)學(xué)對(duì)泌尿系結(jié)石的認(rèn)識(shí)及診療思路

宋衛(wèi)麗 張建偉

（1 河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2017級(jí)，河南 鄭州 450002；2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎病科，河南 鄭州 450002）

泌尿系結(jié)石（urinary calculus）包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石，是泌尿系統(tǒng)疾病中的常見(jiàn)病、多發(fā)病。西醫(yī)認(rèn)為主要是由于從尿液中析出的晶體物質(zhì)（如鈣、草酸鹽、尿酸鹽等）過(guò)多而發(fā)生聚集沉積所致，可能與飲食結(jié)構(gòu)、生活方式、環(huán)境因素及遺傳因素有關(guān)［1］。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展泌尿系結(jié)石的治療已進(jìn)入微創(chuàng)化時(shí)代，或采用解痙、止痛的方法對(duì)癥處理，而泌尿系結(jié)石再發(fā)率較高，若使用中醫(yī)學(xué)理論對(duì)其進(jìn)行辨證論治，在緩解絞痛癥狀、促進(jìn)結(jié)石排出、減少結(jié)石復(fù)發(fā)方面均會(huì)取得事半功倍的功效。

1 中醫(yī)對(duì)泌尿系結(jié)石的認(rèn)識(shí)

1.1 腎虛膀胱濕熱為本 中醫(yī)學(xué)將泌尿系結(jié)石歸為“石淋”“砂淋”“血淋”“腰痛”“癃閉”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為泌尿系結(jié)石形成的病因病機(jī)主要是由于腎虛氣化不利，膀胱濕熱蘊(yùn)結(jié)日久、煉液成石，砂石阻滯經(jīng)絡(luò)氣機(jī)而引發(fā)的疼痛、尿血、小便不利等癥狀，如《金匱要略心典》記載：“淋病有數(shù)證，小便如粟狀者，即石淋也。乃膀胱為火熱燔灼，水液結(jié)為滓質(zhì)，猶海水煎熬而成堿也?！薄吨T病源候論》載：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也?！薄豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》載：“熱在脬中，煎熬日積，輕則凝如脂膏，甚則結(jié)為砂石。”均說(shuō)明了腎虛膀胱濕熱這一觀點(diǎn)。

1.2 氣滯血瘀為標(biāo) 歷代醫(yī)家認(rèn)為氣滯血瘀是泌尿系結(jié)石的主要病理改變，結(jié)石為有形實(shí)邪，停留體內(nèi)，勢(shì)必阻滯氣機(jī)，影響氣血津液運(yùn)行，重者卡頓于狹窄部位而出現(xiàn)局部疼痛、腎積水等癥狀。另外，結(jié)石易損傷脈絡(luò)，可致出血，離經(jīng)之血即是瘀血，瘀血阻滯影響氣血運(yùn)行，因此氣滯血瘀在結(jié)石的發(fā)病過(guò)程中有重要的意義。正如《證治要訣》所云：“治淋之法……若用本題藥不效，便宜施以調(diào)氣之劑，蓋津道之逆順皆一氣之通塞為之也?！薄兜は姆ā分赋觯骸捌浠?、沙淋、石淋三者，必須開(kāi)郁利氣，破血滋陰方可也?！本鶑?qiáng)調(diào)了氣滯血瘀這一觀點(diǎn)。

2 中醫(yī)診療思路

2.1 單一中藥治療 根據(jù)歷代醫(yī)家對(duì)泌尿系結(jié)石的認(rèn)識(shí)，其治法應(yīng)以“清熱利濕、行氣活血、通淋排石，兼以補(bǔ)腎”為原則。治療泌尿系結(jié)石多以八正散加減。八正散出自《太平惠民和劑局方》，具有清熱瀉火、利水通淋之功，為治療熱淋的常用方。張林［2］運(yùn)用八正散加減在治療泌尿系結(jié)石方面取得顯著療效，其臨床優(yōu)勢(shì)在于八正散中瞿麥、萹蓄清利濕熱、利尿通淋；木通清心利小腸通淋；車前子、滑石滲濕清熱利水通淋；梔子清泄三焦?jié)駸幔恢烁什菥徏敝雇?、調(diào)和藥性，諸藥合用清熱利濕、通淋排石；又根據(jù)不同分型辨證加減，若兼氣虛血瘀者，加黃芪、太子參、桃仁等益氣活血；陰虛夾濕者，加生地黃、白茅根、知母以清熱養(yǎng)陰；砂石阻滯尿道者，加大黃、枳實(shí)等。王玉林認(rèn)為泌尿系結(jié)石患者除感有濕熱之邪外，還應(yīng)分辨虛實(shí)，治療過(guò)程中清利濕熱應(yīng)貫穿始終，同時(shí)配合調(diào)理氣機(jī)、補(bǔ)益、活血之品，并強(qiáng)調(diào)結(jié)石既已成，金錢草、海金沙、郁金、雞內(nèi)金為化石排石之品必不可少，又結(jié)石在體內(nèi)活動(dòng)必會(huì)引起疼痛，急則治其標(biāo)，加入金鈴子、延胡索、乳香、沒(méi)藥、地龍、當(dāng)歸等通絡(luò)止痛之品［3］。許多醫(yī)家運(yùn)用排石顆粒、腎石通顆粒、尿石通丸、復(fù)方金錢草顆粒、琥珀消石顆粒、結(jié)石通片、石淋通片等中成藥治療石淋均取得良好效果［4］?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，金錢草、石韋、車前子、澤瀉、豬苓能抑制草酸鈣結(jié)晶形成和堆積，縮小結(jié)石體積，利于結(jié)石排出［5］；車前草及車前子有利尿作用，能增加腎臟血流量，從而增加尿素、尿酸及氯化鈉的排泄［6］；海金沙可促進(jìn)輸尿管蠕動(dòng)，使輸尿管上段的壓力明顯增加［7］；金錢草、海金砂主要含有黃酮苷，有利尿排石作用，并有一定的殺菌、抑菌和鎮(zhèn)痛作用，雞內(nèi)金能增強(qiáng)肌張力，具有助動(dòng)作用［8］。血中鈷和鍶等微量元素的含量與尿石癥發(fā)病呈正相關(guān)［9］，雞內(nèi)金具有利尿化堅(jiān)消食之功效且能加速放射性鍶的排泄［10］。

2.2 中醫(yī)綜合治療 中醫(yī)針灸療法主要通過(guò)對(duì)經(jīng)絡(luò)腧穴的刺激調(diào)整人體臟腑氣血，激發(fā)人體正氣，使得氣機(jī)調(diào)暢，具有良好的解痙、止痛、排石作用［11］。臨床多借助現(xiàn)代儀器設(shè)備以針刺、推拿按摩、耳針等為主，在泌尿系結(jié)石的治療中多起輔助作用。朱巖等［12］運(yùn)用中藥排石湯聯(lián)合針灸治療泌尿系結(jié)石取得良好的療效，該研究比較對(duì)照組與試驗(yàn)組結(jié)石排出的時(shí)間，結(jié)論得出針?biāo)幉⒂每纱龠M(jìn)泌尿系結(jié)石的排出。耳穴貼壓、推拿按摩有針刺加電針相似的效果。耳穴的優(yōu)勢(shì)為交感穴可緩解內(nèi)臟平滑肌痙攣，神門有鎮(zhèn)靜作用，神經(jīng)系統(tǒng)皮質(zhì)下可解除因絞痛所致神經(jīng)緊張狀態(tài)、泌尿系結(jié)石引起的痙攣，有利于結(jié)石的排出［13］。徐明芳等［14］對(duì)25例泌尿系結(jié)石劇痛的患者進(jìn)行電針配合耳穴，同時(shí)根據(jù)結(jié)石部位選用雙側(cè)腎、輸尿管、膀胱、尿道等穴位，在排石止痛方面取得顯著療效。于青［15］采用外治排石法為主治療泌尿系結(jié)石，以HY-IT型電腦循經(jīng)排石儀做循經(jīng)推按，根據(jù)結(jié)石所在位置的不同，通過(guò)不同的體位和不同推按手法，使之產(chǎn)生不同的外力震動(dòng)作用，促進(jìn)輸尿管蠕動(dòng)，利于結(jié)石下行，再行尿路排石湯離子導(dǎo)入儀排石法，配合足三里黃體酮穴位注射，綜合治療后總有效率達(dá)83.82%。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療 歷代醫(yī)家已經(jīng)證實(shí)中醫(yī)藥在治療泌尿系結(jié)石的重要地位，然結(jié)石較大，直徑大于0.8 cm者，幾乎不能自行排出，臨床中還需聯(lián)合體外沖擊波碎石術(shù)、腔鏡療法（輸尿管鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)等為主），這種療法以其微創(chuàng)、成功率高和死亡率低等優(yōu)勢(shì)，徹底改變了之前上尿路結(jié)石必須開(kāi)放手術(shù)解決的歷史［16］，使得總有效率進(jìn)一步提升，還具有非常顯著的手術(shù)安全性［17］。宮艷麗等［18］研究輸尿管結(jié)石患者60例，所有患者均予低能量體外沖擊波治療，對(duì)照組給予鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊口服治療，治療組給予石韋散加減，研究結(jié)果顯示治療組碎石成功率、結(jié)石排出時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組，提示石韋散加減聯(lián)合低能量體外沖擊波治療輸尿管結(jié)石臨床療效顯著。王占國(guó)等［19］通過(guò)輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合中藥治療輸尿管結(jié)石臨床研究，結(jié)果鈥激光聯(lián)合中藥組術(shù)后在住院天數(shù)、一次碎石成功率、平均碎石時(shí)間、結(jié)石排凈率明顯優(yōu)于鈥激光組，鈥激光聯(lián)合中藥治療尿結(jié)石具有顯著療效。周冬平等［20］將54例上尿路結(jié)石患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各27例，2組患者經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)進(jìn)行碎石，治療組患者術(shù)后服用自擬排石免煎顆粒，對(duì)照組則在術(shù)后常規(guī)治療，研究顯示中藥組方對(duì)于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后殘石具有促排作用。

綜上，中醫(yī)學(xué)對(duì)于泌尿系結(jié)石的發(fā)病、治療及預(yù)防均具有重要的指導(dǎo)作用，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，單一中藥治療，中藥聯(lián)合針灸治療，中藥聯(lián)合體外沖擊波碎石術(shù)、腔鏡療法等均取得了一定的臨床療效，尤其是體外沖擊波碎石術(shù)、腔鏡療法解決了結(jié)石較大難以通過(guò)藥物排出的難題。但結(jié)石的發(fā)病率及復(fù)發(fā)率仍然較高，因此，如何發(fā)揮中醫(yī)“治未病”的思想，通過(guò)整理文獻(xiàn)及臨床研究，找出泌尿系結(jié)石的形成的理論依據(jù)，形成預(yù)防泌尿系結(jié)石的新觀點(diǎn)，突破中醫(yī)藥在治療泌尿系結(jié)石方面的新進(jìn)展，值得我們進(jìn)一步的探索。