融滲式教學(xué)在全科醫(yī)師核心素養(yǎng)培養(yǎng)中的應(yīng)用※

曲光瑾

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院干部病房，黑龍江 哈爾濱 150001）

2016年9月我國(guó)確立了學(xué)生發(fā)展核心素養(yǎng)總體框架，即以“全面發(fā)展的人”為核心，在文化基礎(chǔ)、自主發(fā)展、社會(huì)參與3個(gè)方面，具有人文底蘊(yùn)、科學(xué)精神、學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)、健康生活、責(zé)任擔(dān)當(dāng)、實(shí)踐創(chuàng)新六大素養(yǎng)［1］。因此，核心素養(yǎng)培養(yǎng)是全人教育的基礎(chǔ)。全科醫(yī)師是社區(qū)衛(wèi)生的守門人，我國(guó)近幾年來(lái)大力培養(yǎng)全科醫(yī)生，旨在為國(guó)民衛(wèi)生健康提供更為切實(shí)的保障。全科醫(yī)師的培養(yǎng)不只是臨床技能的培訓(xùn)，由于全科醫(yī)師密切接觸社區(qū)群眾，面臨的服務(wù)對(duì)象有各式各樣的需求，全科醫(yī)師更應(yīng)該重視核心素養(yǎng)的培養(yǎng)，加強(qiáng)和落實(shí)立德樹人的思想意識(shí)。融滲式教學(xué)也被稱為融滲教育，最早由臺(tái)灣發(fā)起，是將某些重要的觀念分化成若干小的細(xì)節(jié)，選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)和方式，在多學(xué)科教學(xué)中逐漸滲透，使學(xué)生在潛移默化中逐漸形成良好習(xí)慣的一種教育方法［2］。

1 國(guó)內(nèi)外核心素養(yǎng)研究現(xiàn)狀

目前，各國(guó)都掀起了以構(gòu)建學(xué)生核心素養(yǎng)為導(dǎo)向的教育改革浪潮，重視核心素養(yǎng)的培養(yǎng)，可以提升公民的素質(zhì)教育，使公民在知識(shí)、技能、情感等方面協(xié)同培養(yǎng)，共同發(fā)展，具有更顯著的整體性和綜合性，如果片面培養(yǎng)某一方面素質(zhì)，效果并不理想。同時(shí)，培養(yǎng)核心素養(yǎng)的過(guò)程也是個(gè)人和社會(huì)互相協(xié)調(diào)和促進(jìn)的過(guò)程，具有可持續(xù)性，可終身進(jìn)行教育。核心素養(yǎng)在美國(guó)也稱為“21st Century Skill”，概括為：創(chuàng)新、批判、溝通和合作4個(gè)方面，強(qiáng)調(diào)認(rèn)識(shí)發(fā)展、參與和貢獻(xiàn)，加強(qiáng)學(xué)生的信息媒體技術(shù)能力、全球意識(shí)、環(huán)保素養(yǎng)、批判性思維、生存和處理問(wèn)題的能力［3］。日本從20世紀(jì)教育改革的目標(biāo)就提出來(lái)“自我教育能力”和“生存能力”等概念，21世紀(jì)更是將上述培養(yǎng)目標(biāo)轉(zhuǎn)變成為以思考力為核心，強(qiáng)化語(yǔ)言，計(jì)算，信息和實(shí)踐能力，形成具有日本特色“學(xué)力教育”的核心素養(yǎng)理論［4］。而歐盟的教育基點(diǎn)為核心素養(yǎng)和終身學(xué)習(xí)戰(zhàn)略，2006年歐洲議會(huì)與歐盟理事會(huì)推薦使用母語(yǔ)交流、使用外語(yǔ)交流、數(shù)學(xué)素養(yǎng)與基本的科學(xué)技術(shù)素養(yǎng)、數(shù)字素養(yǎng)、學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)、社會(huì)與公民素養(yǎng)、主動(dòng)意識(shí)與創(chuàng)業(yè)精神和文化意識(shí)與表達(dá)等8項(xiàng)基本素養(yǎng)［5］。由此可見(jiàn)，核心素養(yǎng)是各國(guó)教學(xué)的基石，也是各國(guó)提高民族競(jìng)爭(zhēng)力的有力手段。

2 融滲式教學(xué)對(duì)全科醫(yī)師核心素養(yǎng)培養(yǎng)的意義

臺(tái)灣中原大學(xué)王晃三教授認(rèn)為融滲式教學(xué)就是在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)用適當(dāng)?shù)姆绞?，將欲教予學(xué)生的公民素養(yǎng)元素與教授的具體課程加以整合后，以機(jī)動(dòng)滲透的方式傳授給學(xué)生，因而達(dá)到教育于無(wú)形的目的。融滲式教學(xué)是在課程教學(xué)、“體驗(yàn)式”活動(dòng)中潛移默化地提升學(xué)生各種公民素養(yǎng)，融滲式教學(xué)的方式與公民素養(yǎng)的元素并不呈一一對(duì)應(yīng)的關(guān)系，而是根據(jù)公民素養(yǎng)的特征，采用多元方式的結(jié)合，進(jìn)行系統(tǒng)設(shè)計(jì)和靈活處理。因此，融滲式教學(xué)是一種有效的培養(yǎng)核心素養(yǎng)的教育方式［6］。全面認(rèn)識(shí)核心素養(yǎng)內(nèi)涵有助于推進(jìn)素質(zhì)教育改革。目前人才觀經(jīng)歷了由品德至能力再至素養(yǎng)的變遷，我國(guó)核心素養(yǎng)的理論布局包括了社會(huì)性、主體性和文化性3個(gè)方面。全科醫(yī)師作為全科醫(yī)療服務(wù)的提供者不但應(yīng)具備廣博與專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)與技能，更應(yīng)具有深厚的人文素質(zhì)。因此，在全科醫(yī)師規(guī)培階段，應(yīng)牢牢樹立“以人為本”的理念，重視醫(yī)學(xué)核心素養(yǎng)的培養(yǎng)，這對(duì)提高全科醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍建設(shè)和改善社區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有深遠(yuǎn)意義。

目前，在全科醫(yī)師培訓(xùn)過(guò)程中核心素養(yǎng)教育不足具有普遍性，并在某種程度上存在短期的難以抗拒性［7］，提高全科醫(yī)師核心素養(yǎng)工作的正確健康發(fā)展，關(guān)乎人民身體健康和醫(yī)學(xué)未來(lái)的發(fā)展進(jìn)步。大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)人才的核心素養(yǎng)，充分發(fā)揮多學(xué)科交叉融滲式教學(xué)在全科醫(yī)師培養(yǎng)中的作用，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療改革，健全社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體制，這需要進(jìn)一步完善教育理念，規(guī)范管理辦法，強(qiáng)化繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理，優(yōu)化繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育資源配置，調(diào)整繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育結(jié)構(gòu)，進(jìn)行教育改革，重視和充分發(fā)揮融滲式教育在全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)教育中的作用，對(duì)培養(yǎng)高水平全科醫(yī)師具有積極意義［8-10］。

3 利用融滲式教學(xué)對(duì)全科醫(yī)師核心素養(yǎng)培養(yǎng)的具體措施

3.1 確立全科醫(yī)學(xué)理念 定位學(xué)科發(fā)展目標(biāo) 營(yíng)造良好的氛圍 全科醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)精細(xì)化發(fā)展后的整合需求，也是集預(yù)防、治療和康復(fù)于一體的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。不同于傳統(tǒng)的先救命，后治傷的急診理念，全科更具有先預(yù)防，后治療的“治未病”觀點(diǎn)，同時(shí)也是慢病管控的重點(diǎn)，全科醫(yī)生更是三級(jí)預(yù)防的播種者。其理念是對(duì)所有的患者都要接受，用良好的審慎力進(jìn)行判斷，做出最恰當(dāng)?shù)脑\斷和治療，同時(shí)對(duì)于治療難度大的患者做好溝通，及時(shí)轉(zhuǎn)診。進(jìn)行正確的決策，明智終止可能出現(xiàn)的損害，及時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)疏導(dǎo)，要求全科醫(yī)師具有精湛的技術(shù)，而并非等閑度日。對(duì)于大型醫(yī)院全科教學(xué)要注重理論與實(shí)踐相結(jié)合，更應(yīng)偏重于理論教育，提高培訓(xùn)學(xué)員的知識(shí)儲(chǔ)備和應(yīng)變能力，利用綜合性醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展操作技能培訓(xùn)（如標(biāo)準(zhǔn)化病人、模擬人訓(xùn)練、影像學(xué)分析等），使學(xué)員熟練掌握臨床常見(jiàn)疾病的診斷和治療。而且作為全科規(guī)培基地要有歸屬科室，一方面使學(xué)員進(jìn)入基地后有科室歸屬感和認(rèn)可度，有利于迅速進(jìn)入培訓(xùn)狀態(tài)；另一方面固定科室在與社區(qū)實(shí)踐結(jié)合時(shí)更為接洽，有利于學(xué)員可以長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)的學(xué)習(xí)雙向轉(zhuǎn)診模式，觀察患者更加具有連續(xù)性。全科醫(yī)生不能片面地關(guān)注疾病，忽視患者的感受，而需要建立全人觀念，要以病人為中心，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷素養(yǎng)，解決患者最關(guān)注的問(wèn)題，與患者家屬進(jìn)行良好的溝通，為患者康復(fù)營(yíng)造更有利的家庭氛圍，避免醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要關(guān)懷和支持全科醫(yī)師培養(yǎng)，明確軌道，用人唯賢，大力培養(yǎng)學(xué)科領(lǐng)路人，建立了良好的全科醫(yī)師培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)。良好環(huán)境對(duì)塑造核心素養(yǎng)具有潛移默化的影響，是課堂教學(xué)的有益補(bǔ)充?？赏ㄟ^(guò)組織系列征文，知識(shí)競(jìng)賽，辯論演講等多種活動(dòng)，培養(yǎng)學(xué)生的個(gè)性品質(zhì)。舉辦人文社會(huì)科學(xué)系列講座，邀請(qǐng)專家學(xué)者講課，讓學(xué)生了解前輩們長(zhǎng)期研究和人生體會(huì)的精華，進(jìn)一步完善人生觀和價(jià)值觀。定期舉辦醫(yī)學(xué)人文學(xué)術(shù)研討會(huì)，提高醫(yī)學(xué)生對(duì)人文學(xué)科的興趣和寫作水平，使學(xué)生盡早接觸科研，開(kāi)闊眼界，增長(zhǎng)才干。

3.2 互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)學(xué)教育模式和全科醫(yī)師自主成長(zhǎng)探索 豐富融滲式教學(xué)方法 醫(yī)生成長(zhǎng)規(guī)律不但需要自然成長(zhǎng)，還需要自主成長(zhǎng)。自然成長(zhǎng)對(duì)疾病的理解是關(guān)鍵，技術(shù)僅僅是輔助，重視書本知識(shí)的學(xué)習(xí)，臨床實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)的積累，自然成長(zhǎng)是自主成長(zhǎng)的前提和基礎(chǔ)。自主成長(zhǎng)包括學(xué)習(xí)+思考+見(jiàn)解，在實(shí)踐中認(rèn)真思考，不斷補(bǔ)充新知識(shí)，形成自己的見(jiàn)解，再到實(shí)踐中去檢驗(yàn)提高，從而不斷超越自我?，F(xiàn)代科技的發(fā)展能將三流醫(yī)生轉(zhuǎn)變?yōu)槎麽t(yī)師，但絕不會(huì)將二流醫(yī)師提升為一級(jí)的頂尖大師，也就對(duì)全科醫(yī)師提出了更高的自主成長(zhǎng)要求。

目前網(wǎng)絡(luò)教育方興未艾，教師以往是教學(xué)的主體，主要授課地點(diǎn)是在教室，學(xué)生大多數(shù)是被動(dòng)接受的狀態(tài)，但是隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的迅猛發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)作為優(yōu)秀的平臺(tái)為個(gè)人提供了廣闊的發(fā)展舞臺(tái)，起到了傳承優(yōu)良的技術(shù)，獨(dú)到的醫(yī)學(xué)文化和理念的作用。目前網(wǎng)絡(luò)上有多個(gè)醫(yī)學(xué)論壇和直播平臺(tái)，如醫(yī)生站、醫(yī)學(xué)時(shí)間、丁香園等，集中了醫(yī)療水平相對(duì)較高，各學(xué)科的頂尖專家，國(guó)際化程度高，信息交流快，可第一時(shí)間掌握學(xué)科前沿發(fā)展動(dòng)態(tài)。各種微課，慕課不但可以進(jìn)行理論學(xué)習(xí)，并通過(guò)慕課平臺(tái)對(duì)全科規(guī)培學(xué)員進(jìn)行醫(yī)學(xué)、倫理、法律法規(guī)、人文等方向的學(xué)習(xí)和考核，可以使優(yōu)秀的教學(xué)人員和教學(xué)資源做到全網(wǎng)共享，緩解教育水平發(fā)展不均衡的矛盾。2012年被稱為“慕課元年”，在這一年全球慕課翻開(kāi)了新的篇章，我國(guó)也緊隨其后，超星泛雅、人衛(wèi)等慕課資源極大地推動(dòng)了醫(yī)學(xué)慕課的進(jìn)展。我院目前已經(jīng)開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)教程以及臨床虛擬仿真系統(tǒng)，課下鼓勵(lì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，加強(qiáng)了師生之間的互動(dòng)，打破了固定于課堂模式的教學(xué)模式，還可將臨床上遇到的病例在平臺(tái)上進(jìn)行分享和拓展，由相應(yīng)的導(dǎo)師點(diǎn)評(píng)，所有規(guī)培學(xué)員自由提問(wèn)，充分鍛煉了大家的臨床思維和查閱文獻(xiàn)的能力，也受到了規(guī)培學(xué)員的好評(píng)，為今后的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育奠定了良好的基礎(chǔ)。

3.3 一對(duì)一導(dǎo)師跟蹤模式和導(dǎo)師組培訓(xùn)模式結(jié)合 重視全科醫(yī)師核心素養(yǎng)的培養(yǎng) 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)化的銜接過(guò)程，多項(xiàng)研究表明一對(duì)一導(dǎo)師跟蹤模式可以加快規(guī)培學(xué)員對(duì)臨床的適應(yīng)能力，督促學(xué)員學(xué)習(xí)，避免脫節(jié)，導(dǎo)師可對(duì)學(xué)員因材施教，使學(xué)員在工作、生活、心理上更有歸屬感，提高學(xué)員的能力和素質(zhì)［11-13］。

我院全科規(guī)培基地目前已開(kāi)展導(dǎo)師組模式4年，這種復(fù)合式導(dǎo)師模式，由多位多學(xué)科/多醫(yī)院導(dǎo)師組成導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)，使學(xué)員在各科輪轉(zhuǎn)時(shí)得到更全面的培養(yǎng)和指導(dǎo)，提高學(xué)生專業(yè)水平，同時(shí)導(dǎo)師組可對(duì)多學(xué)科資源進(jìn)行整合，提高全科醫(yī)師學(xué)員的創(chuàng)新性［14］。一對(duì)一導(dǎo)師跟蹤模式和導(dǎo)師組培訓(xùn)模式結(jié)合，是一種探索性導(dǎo)師助培模式。首先全科學(xué)員進(jìn)入臨床就會(huì)指定1名主治及以上醫(yī)生作為“親導(dǎo)師”，對(duì)其整個(gè)學(xué)習(xí)和生活上進(jìn)行追蹤。親導(dǎo)師必須每月與學(xué)員見(jiàn)面1～2次，解決學(xué)員所遇到的臨床問(wèn)題，并指導(dǎo)學(xué)員查閱文獻(xiàn)，每年至少完成1篇醫(yī)學(xué)綜述，提高學(xué)員的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和專注力，使其具有研究與創(chuàng)新精神。而同時(shí)每8～10名規(guī)培學(xué)員分為1個(gè)小組，為其配備2名具有全科規(guī)培資質(zhì)的導(dǎo)師，導(dǎo)師組成員輪流每周組織各組學(xué)生進(jìn)行會(huì)談或講座，旨在彌補(bǔ)單導(dǎo)師的知識(shí)的局限性，拓寬學(xué)生思路。而規(guī)培基地每年組織各科教師組成大的導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)，每年對(duì)所有全科規(guī)培學(xué)員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋各科基礎(chǔ)查體，影像，操作技能，病歷書寫，法律法規(guī)等內(nèi)容，使每一位全科學(xué)員都是按照國(guó)家全科醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)去培養(yǎng)學(xué)員，導(dǎo)師絕不敝帚自珍，在教學(xué)過(guò)程中教學(xué)相長(zhǎng)，形成良性循環(huán)，師生互敬互愛(ài)，將知識(shí)與醫(yī)道一同進(jìn)行傳承。

3.4 開(kāi)拓視野 改革人文考核形式 全科學(xué)員的工作性質(zhì)決定了其應(yīng)該具有很強(qiáng)的社交屬性，應(yīng)多閱讀如醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)，醫(yī)患溝通學(xué)等書籍，欣賞醫(yī)療方面影視劇，增加其藝術(shù)與文學(xué)等方面的鑒賞能力，同時(shí)增加心理學(xué)、管理學(xué)、法學(xué)等相關(guān)方面的知識(shí)儲(chǔ)備，強(qiáng)化基礎(chǔ)知識(shí)，提高醫(yī)學(xué)素質(zhì)。CBL教學(xué)（case based learning）可采用討論式、案例分析式、社會(huì)實(shí)踐式、辯論式、演講式等方法來(lái)提高核心素養(yǎng)培養(yǎng)，同時(shí)借鑒西方發(fā)達(dá)國(guó)家有益的經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)以問(wèn)題為基礎(chǔ)，情境教學(xué)等方式進(jìn)行授課，教師主要起導(dǎo)學(xué)者的作用，創(chuàng)造機(jī)會(huì)讓學(xué)生闡述自己的觀點(diǎn)，使各種思想觀念感悟在交流中碰撞匯合，達(dá)到融滲教育移情作用的目的。

以往社區(qū)工作的全科醫(yī)師科研能力并不突出，因此全科學(xué)員核心素質(zhì)考核也可以以撰寫論文，討論社會(huì)調(diào)查等方式進(jìn)行考核，側(cè)重培養(yǎng)規(guī)培人員綜合分析及處理問(wèn)題的能力，對(duì)于像藝術(shù)欣賞等開(kāi)放性，主觀性較強(qiáng)的科目，可以通過(guò)寫讀書報(bào)告等形式，考查學(xué)生對(duì)藝術(shù)文學(xué)和生命的認(rèn)識(shí)，引導(dǎo)全科醫(yī)師熱愛(ài)生命、尊重生命、敬畏生命的意識(shí)，加強(qiáng)學(xué)生創(chuàng)作總結(jié)的能力。

3.5 加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)院與三甲規(guī)培醫(yī)院的聯(lián)系 深化醫(yī)聯(lián)體概念 社區(qū)醫(yī)院和規(guī)培的三甲醫(yī)院工作模式具有顯著差異，社區(qū)醫(yī)院負(fù)責(zé)基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，全科醫(yī)生不但承擔(dān)診療工作，還包括建檔、計(jì)劃免疫、隨訪、基礎(chǔ)疾病宣教的工作。由于全國(guó)各個(gè)社區(qū)發(fā)展水平不均衡，百姓對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生的認(rèn)知和要求更高。但是全科醫(yī)師規(guī)培學(xué)員在培訓(xùn)過(guò)程中更多的是在三甲醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療方面的培訓(xùn)，對(duì)社區(qū)醫(yī)院和轉(zhuǎn)診概念并不透徹，并且絕大多數(shù)規(guī)培學(xué)員僅在一個(gè)社區(qū)醫(yī)院實(shí)習(xí)，建議規(guī)培學(xué)員增加到2～3個(gè)社區(qū)醫(yī)院實(shí)習(xí)，這樣更加有利于學(xué)生深化醫(yī)聯(lián)體的概念，也更好地促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。

4 總結(jié)

核心素養(yǎng)是2016年提出的最新教育目標(biāo)，與國(guó)際接軌，代表了現(xiàn)代素質(zhì)教育的精華。根據(jù)高等醫(yī)學(xué)教育的總體目標(biāo)、全科醫(yī)學(xué)專業(yè)課程的特殊性及全科醫(yī)學(xué)規(guī)培人員的身心發(fā)展特點(diǎn)，正確分析全科醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)人文屬性，通過(guò)融滲式教學(xué)，全科醫(yī)師進(jìn)行核心素養(yǎng)教育，以提高其全人素質(zhì)，使其從內(nèi)心逐漸滋生善待生命、熱愛(ài)生活、主動(dòng)學(xué)習(xí)的精神，增強(qiáng)全科醫(yī)師的道德價(jià)值的判斷能力及醫(yī)學(xué)行為抉擇能力，認(rèn)真培養(yǎng)全科醫(yī)師核心素養(yǎng)，適應(yīng)現(xiàn)階段國(guó)情的具有人文精神和社區(qū)綜合衛(wèi)生服務(wù)能力為一體的高素質(zhì)全科醫(yī)學(xué)人才，提高我國(guó)全科醫(yī)師的整體素質(zhì)，為我國(guó)全科醫(yī)學(xué)事業(yè)輸送德才兼?zhèn)涞暮髠淞α俊?/p>