張仲景與薛生白對濕邪為病認(rèn)識異同的探討

梁潤英 姚振發(fā)

（河南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450008）

濕邪是中醫(yī)最常見的致病因素，濕屬陰邪，性質(zhì)重濁而粘膩，它能阻滯氣機(jī)，損傷陽氣，妨礙脾的運(yùn)化。濕邪有內(nèi)外之分，外濕為六淫（風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六種病邪）之一，外濕多因氣候潮濕、涉水淋雨、居處潮濕所致。內(nèi)濕是疾病病理變化的產(chǎn)物，多由嗜酒成癖或過食生冷，以致脾陽失運(yùn)。由于感受濕邪原因眾多，并且濕邪粘膩重濁“難解難分”的特性，歷代醫(yī)家多有論述，張仲景和薛生白兩位醫(yī)家分別在其著作《傷寒雜病論》《濕熱病篇》中做了詳細(xì)論述。

張仲景，名機(jī)，字仲景，東漢末年著名醫(yī)學(xué)家，被后世尊稱為醫(yī)圣。張仲景始受術(shù)于同郡張伯祖，后廣泛收集醫(yī)方，寫出了傳世巨著《傷寒雜病論》，被后世分為《傷寒論》和《金匱要略》兩部著作。其確立的辨證論治原則，是中醫(yī)臨床的基本原則，是中醫(yī)的靈魂所在。對于濕邪為病，張仲景指出“太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹”對于濕邪為病造成的關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉細(xì)，命名為濕痹。對平素濕重患者，多有身疼肢重，發(fā)熱、頭汗出，胸滿，小便不利等癥狀，又提出“濕家”作為此類患者的統(tǒng)稱。薛生白，名雪，字生白，號一瓢，又號槐云道人，晚年自署牧牛老朽，以字行。薛生白少年學(xué)詩于同郡葉燮，博學(xué)多通，工畫蘭，善拳勇?！八娢纳醺弧保ā秴轻t(yī)匯講》）。乾隆初舉鴻博，兩征不就。母多病，遂研讀《內(nèi)經(jīng)》，究心醫(yī)學(xué)。醫(yī)理曉暢，治療每奏奇效?！肚迨犯濉贩Q他“于醫(yī)，時有獨(dú)見，斷人生死不爽，療治多異跡，與葉天士先生齊名，然二公各有心得，而不相下”。對于濕邪為病，薛生白絕大多數(shù)直接以病因作為疾病的名稱，如“濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，汗出、胸痞、舌白，口渴不引飲”等。個別命名為“暑月病”，如“暑月病，初起但惡寒，面黃口不渴……”。又如“暑月熱傷元?dú)?，氣短倦怠，口渴多汗……”等。還有一條直言“暑濕內(nèi)襲，腹痛吐利，胸痞脈緩者，濕濁內(nèi)阻太陰……。”

可以看出，張仲景和薛生白對濕邪致病皆有很高的建樹，本文通過探討兩位醫(yī)家對濕邪為病認(rèn)識的異同，希望對濕邪為病能夠獲得更全面的認(rèn)識，以便更好服務(wù)臨床治療。

1 相同點(diǎn)

1.1 濕邪為病與內(nèi)傷脾胃有關(guān)治療注重顧護(hù)脾胃 《素問·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上輸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五精并行，合于四時，五臟陰陽，揆度以為常也?！比梭w的水液代謝是以腎的氣化為基礎(chǔ)，以肺的宣降為動力，以脾胃的升降為樞紐。薛生白尤其重視脾胃的樞紐作用，認(rèn)為濕邪為病的原因是“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱。此皆先有內(nèi)傷，再感客邪，非由腑及臟之謂。若濕熱之證，不夾內(nèi)傷，中氣實者，其病必微［1］。”所以薛生白在治療濕邪為病時十分注重顧護(hù)脾胃陽氣，而非一味清熱除濕。用藥方面在辨證論治的基礎(chǔ)上針對病機(jī)合理選取藥材，出現(xiàn)脾胃升降失常證時，運(yùn)用蓮心、扁豆、薏苡仁、半夏、茯苓等味藥恢復(fù)脾胃正常升降；出現(xiàn)胃氣虧損證時，運(yùn)用理中湯等甘溫之劑理溫煦中焦則濕證自除。此外，如遇脾失健運(yùn)的患者，薛生白應(yīng)用消食導(dǎo)滯藥，幫助患者恢復(fù)脾胃功能。而仲景云：“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”，正所謂“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。張仲景在治療濕邪為病遇到脾虛證時，運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯以溫中健脾化氣利濕［2］。

1.2 通過利濕治療濕邪為病 張仲景在《金匱要略》中指出“太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹。其侯小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便［3］”。濕為六淫之一，先傷太陽而見表證。但濕為陰邪，易流關(guān)節(jié)，阻遏陽氣，以致脈道痹閉不通，故有關(guān)節(jié)疼痛而煩的癥狀。濕邪重濁凝滯，故脈沉細(xì)。符合上述病因、病機(jī)和脈證者，即稱為濕痹。濕痹又見小便不利，大便反快的證候，乃外濕困脾，脾失健運(yùn)，氣化受阻，清濁不分之故。當(dāng)利小便則里濕得去，大便自調(diào)，陽氣得通，濕痹亦隨之減輕。《傷寒論》中指出“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之”；“陽明病，發(fā)熱、汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，齊頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之?！保?］提出用茵陳蒿湯清熱利濕，使?jié)駸嶂皬男”愣ィ∫蚪砸蛐盁崛死铮c脾濕相合，濕熱壅滯中焦所致。濕熱壅結(jié)，氣機(jī)受阻，故腹微滿、惡心嘔吐、大便不爽甚或秘結(jié)；無汗而熱不得外越，小便不利則濕不得下泄，以致濕熱熏蒸肝膽，膽汁外溢，浸漬肌膚，則一身面目俱黃、黃色鮮明；濕熱內(nèi)郁，津液不化，則口中渴，舌苔黃膩，脈沉數(shù)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之征，治宜清熱，利濕，退黃。方中重用茵陳為君藥，本品苦泄下降，善能清熱利濕，為治黃疸要藥。臣以梔子清熱降火，通利三焦，助茵陳引濕熱從小便而去。

薛生白在《濕熱病篇》中指出“濕熱證，惡寒發(fā)熱，身重關(guān)節(jié)疼痛，濕在肌肉，不為汗解。宜滑石、大豆黃卷、茯苓皮、蒼術(shù)皮、藿香葉、鮮荷葉、白通草、桔梗等味……”，“濕熱證，寒熱如瘧，濕熱阻遏膜原，宜柴胡，厚樸、檳榔、草果、藿香、蒼術(shù)、半夏、干菖蒲、六一散等味”；“濕熱證，初起發(fā)熱，汗出胸痞，口渴舌白，濕伏中焦。宜藿梗、蔻仁、杏仁、枳殼、桔梗、郁金、蒼術(shù)、厚樸、草果、半夏、干菖蒲、佩蘭葉、六一散”；“濕熱證，數(shù)日后自利，溺赤，口渴，濕流下焦，宜滑石、豬苓、茯苓、澤瀉、萆薢、通草等味。”［5］通過用藥可以看出多用到了滑石、茯苓皮、通草、六一散、豬苓、茯苓、澤瀉、萆薢等利水祛濕之藥，濕滯下焦，以分利為治，不予濕邪之郁熱上蒸，而欲濕邪之淡滲下走，濕去則諸證自除。

2 不同點(diǎn)

2.1 張仲景多用辛溫發(fā)汗而薛生白善用芳香化濕 張仲景在《傷寒論》中指出“風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解……若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲汗出者，風(fēng)濕俱去也”，此言風(fēng)濕當(dāng)汗解，而不可過也。謂風(fēng)濕相搏疼痛，原當(dāng)汗解，值天陰雨，則濕更甚，可汗無疑。而不愈何故？蓋風(fēng)性急可驟驅(qū)，濕性滯當(dāng)漸解，汗大出則驟，風(fēng)去而濕不去，故不愈。若發(fā)之微，則出之緩，緩則風(fēng)濕俱去矣；又指出“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之”。表邪未解，濕熱內(nèi)淤，身必發(fā)黃，故以麻黃解表，連翹、赤小豆等味利肺氣以清熱。其邪在經(jīng)絡(luò)，故從表解之。

薛生白在《濕熱病篇》中指出“濕熱證，惡寒無汗，身重頭痛，濕在表分，宜藿香、香薷、羌活、蒼術(shù)皮、薄荷、牛蒡子等味。頭不痛者，去羌活”。此為陰濕傷表證治，陰濕傷表，尚未化熱，與寒濕近似，濕傷于表，衛(wèi)陽為之所遏，故惡寒無汗。濕為陰邪，其性黏膩重著，氣機(jī)被困，則頭痛身重。濕未化熱，病在衛(wèi)表，故用藿香、蒼術(shù)皮、香薷等芳香辛散之品，佐以羌活祛風(fēng)勝濕，薄荷、牛蒡子宣透衛(wèi)表?！耙蛴跐瘢兹绻?，濕熱病頭重頭脹者為多，而頭痛乃夾風(fēng)之征，故頭不痛者去羌活［6］。

3 結(jié)語

《傷寒論》中有大量闡述濕病發(fā)病過程和治療方法的條文，為我們治療濕邪為病提供了大量的具體治療方法和理論指導(dǎo)，尤其在 《金匱要略》 中對濕病獨(dú)立論述，開創(chuàng)了濕病辨證論治的先河［7］。張仲景確立治療濕邪為病的治療大法，對于濕邪在表宜采用發(fā)汗的方法，《金匱要略》中記載了麻杏苡甘湯、桂枝附子湯、白術(shù)附子湯等6首治療濕邪在表的方劑。對于濕邪在里仲景重視利用利小便的方法，再根據(jù)具體證候辨證論治，如水停中焦之實證用茯苓甘草湯治療；水濕內(nèi)停下焦兼表之實證用五苓散治療。薛生白結(jié)合衛(wèi)氣營血和三焦辨證遣方用藥，并且根據(jù)濕邪侵犯人體的不同程度和不同階段，綜合病因、病機(jī)、病勢，確定治療方法，理法方藥，絲絲入扣。筆者初步對比張仲景和薛生白對于論治濕邪為病的學(xué)術(shù)思想，對兩位醫(yī)家治療方法和用藥特點(diǎn)有了進(jìn)一步的了解，對今后指導(dǎo)治療濕邪為病具有一定意義。