王行寬教授辨病論治高脂血癥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

鄭榕昌 謝夢(mèng)洲* 王行寬

（1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

王行寬（1939—），全國(guó)首屆名中醫(yī)，全國(guó)第二、三、四、五、六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，博士研究生導(dǎo)師，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師。已在臨床、教學(xué)崗位上默默地耕耘了50余年，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)心腦血管、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌疾病等疑難雜癥的診治尤為擅長(zhǎng)。

高脂血癥是由于人體脂質(zhì)代謝異常，導(dǎo)致人體血清中膽固醇、甘油三酯或低密度脂蛋白水平升高，或者高密度脂蛋白水平下降。血管內(nèi)皮中的血脂沉積可導(dǎo)致全身性動(dòng)脈粥樣硬化，高脂血癥與脂肪肝，中風(fēng)，心肌梗塞，高血壓等的發(fā)病密切相關(guān)［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前中國(guó)成年人血脂異常率已達(dá)40.40%［2］。西藥他汀類降脂藥降脂作用明顯，但易引起惡心、腹瀉、頭暈、視物模糊甚至肝臟損害、橫紋肌溶解等副作用，限制了許多患者不能服用此類藥。筆者有幸跟隨王行寬教授侍診，耳濡目染臨診過(guò)程?，F(xiàn)將王行寬教授醫(yī)治高脂血癥的臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 中醫(yī)病名認(rèn)識(shí)

在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中，并沒(méi)有相關(guān)書籍明確記載高脂血癥這一病名。中醫(yī)學(xué)多將其歸類于“膏脂”“痰濁”“脂濁”“血濁”“泄瀉”之類。目前尚未形成統(tǒng)一病名，現(xiàn)以“膏脂”“痰濁”較為多用。

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，就提到了類似的概念?！鹅`樞·衛(wèi)氣失?！分杏涊d，“人有膏，有脂，有肉”。首先提出了“膏”“脂”的概念。張志聰《靈樞集注》曰：“中焦之氣，蒸津液化，其精微溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏脂豐滿”。其所提“膏”“脂”概念，基本類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的脂肪、血脂。據(jù)此，王行寬教授認(rèn)為“膏脂”應(yīng)指人正常的脂肪、血脂。張景岳在《類經(jīng)》所述：“津液之和合為膏，以填補(bǔ)骨空之中，則為腦為髓，為精為血”。此論述了膏脂的產(chǎn)生及作用。指出膏脂源于五谷津液，與津液同源，可內(nèi)充骨髓、腦髓，是構(gòu)成人體必不可少的部分。其所述膏脂跟現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中血脂的作用基本類似，更加證實(shí)了王行寬教授認(rèn)為“膏脂”即為人正常的脂肪、血脂的觀點(diǎn)。

王行寬教授主張用“脂濁”命名高脂血癥。王行寬教授認(rèn)為，高脂血癥是種病理狀態(tài)，用“膏脂”“痰濁”一詞指代高脂血癥略有不妥。高脂血癥歸于中醫(yī)“氣血津液”范疇，屬中醫(yī)“有形之痰”。但高脂血癥僅指血中之“痰濁”，若以痰證論之，則范圍過(guò)廣。而“膏脂”應(yīng)指人正常的脂肪、血脂。故王行寬教授主張中醫(yī)用“脂濁”命名高脂血癥更為精確。“脂濁”之名首見于《傅宗翰醫(yī)術(shù)集錦》：“膽郁不暢，則清凈無(wú)能，脂濁難化”。脂為膏脂，濁即渾濁之意。王行寬教授認(rèn)為，當(dāng)機(jī)體功能紊亂，脾虛失健或肝失條達(dá)，膏脂不能正常輸布全身或排泄不及，過(guò)剩則為害，停留在血脈，稱為“脂濁”。認(rèn)為“脂濁”即指病名，也是病理產(chǎn)物。

2 病機(jī)關(guān)鍵

王行寬教授認(rèn)為，本病多因嗜食肥甘厚味、飲食失調(diào)或情志障礙等，導(dǎo)致脾虛失健，肝失疏泄，血道不暢，致使膏脂不能正常輸布全身或排泄不及，停于血脈，而成脂濁?！爸瑵帷比站每删厶瞪?，阻滯氣機(jī)，瘀阻血脈。若停于經(jīng)絡(luò)，則可出現(xiàn)四肢麻木；若瘀堵心脈，可見胸悶氣短，發(fā)為胸痹；若瘀阻腦絡(luò)，則頭痛頭暈，甚至發(fā)生中風(fēng)。本病病位在血脈。脾虛失健，肝木失疏乃病機(jī)關(guān)鍵。王行寬教授強(qiáng)調(diào)辨病。臨床上很多高脂血癥患者除了血脂升高外并無(wú)其他癥狀表現(xiàn)，按照傳統(tǒng)辨證論治方法往往存在無(wú)證可辨的情況，治療抓住病機(jī)關(guān)鍵，則療效立桿見影。

2.1 脾虛失健 痰瘀內(nèi)生 《醫(yī)宗必讀》中述“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯隔，瘀而成痰”。脾乃后天之本，水谷的生成和轉(zhuǎn)輸全賴于脾。如果脾氣充足，轉(zhuǎn)運(yùn)正常，則膏脂可入內(nèi)溢外，內(nèi)可滋養(yǎng)五臟六腑，外可充壯形體。若脾氣不足，膏脂在體內(nèi)不能正常布散，排泄障礙，潴留于血道，最終而成脂濁，脂濁日久可化痰生瘀。

2.2 肝失疏泄 血道不暢 唐容川《血證論》云“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣疏泄之而水谷乃化”?！陡底诤册t(yī)術(shù)集錦》云：“葉天士常謂：肝膽失疏，則脾胃升降失常，而運(yùn)化停滯，清濁難分；膽郁不暢，則清凈無(wú)能，脂濁難化”。可見，肝膽疏泄正常，則膏脂可正常輸布于全身，反之，則沉積于血管，形成脂濁?！把烙筛巍?，若肝木失疏，也會(huì)導(dǎo)致血液流動(dòng)不暢。此外，肝郁不暢，肝木乘土，影響脾升清降濁功能，也會(huì)促進(jìn)脂濁形成。

3 治法

3.1 健脾燥濕 豁痰化瘀 王行寬教授認(rèn)為，脾健痰化，脂濁自消。脾氣健旺，轉(zhuǎn)運(yùn)功能正常，則膏脂外可充形體，內(nèi)可溫煦養(yǎng)五臟六腑。若脾運(yùn)化失常，膏脂布散失司，潴留于血道，最終成脂濁，久則化痰生瘀。臨床上常用如黨參、茯苓、白術(shù)之類以健脾益氣燥濕。脾氣既虛，痰濕內(nèi)生，加用豬苓、澤瀉利水滲濕，半夏、陳皮燥濕化痰。輔以山楂消食以化濁，郁金、丹參散瘀。并且喜用藥理學(xué)中具有降脂作用的藥材如山楂、荷葉、決明子之類。現(xiàn)代藥理研究表明，山楂，決明子，荷葉具有明顯的降脂作用。山楂中含有如總黃酮、植物甾醇、、三萜酸、果膠五糖等降血脂活性物質(zhì)，其可通過(guò)提高膽固醇α-羥化酶的表達(dá)水平，增加低密度脂蛋白受體水平及通過(guò)調(diào)控多種脂肪代謝酶的機(jī)制調(diào)節(jié)血脂［3］。荷葉中所含生物堿和黃酮成分，均有降脂功效［4］。研究表明，決明子可通過(guò)改善體內(nèi)膽固醇的分布來(lái)改善脂質(zhì)和抗動(dòng)脈粥樣硬化［5］。

3.2 疏肝理氣 調(diào)暢血道 王行寬教授認(rèn)為，疏肝乃療效之關(guān)鍵。高脂血癥常伴有肝氣阻滯，疏泄不力，而致血道不暢的情況。疏肝之因有三：一為肝主疏泄，主一身氣機(jī)，氣機(jī)調(diào)達(dá)，則血道通暢，才有利于膏脂的正常分布；二因木達(dá)則土?xí)?，有利于脾的納運(yùn)；三因膽附著于肝，肝膽疏泄正常，則有利于膽凈化脂濁。王行寬教授喜用柴胡與黃芩相配伍。柴胡苦平，入肝膽經(jīng)，可條達(dá)肝膽氣機(jī)之郁滯，黃芩苦寒，擅清膽熱，兩者合用有疏肝利膽之功。

3.3 調(diào)情志 控飲食 勤鍛煉 王行寬教授每次處方后常囑患者謹(jǐn)記以下三點(diǎn)。一需保持心情舒暢。思則傷脾，怒則傷肝，此皆能導(dǎo)致脂濁的產(chǎn)生，保持一個(gè)良好的心態(tài)有助于降低高脂血癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。二需控飲食。提倡清淡飲食，七分飽?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》曰“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”。過(guò)量攝入肥膩之品，可增加脾納運(yùn)負(fù)荷，導(dǎo)致膏脂代謝異常。一方面脾運(yùn)化不及，膏脂停留于血脈，另一方面久則可令脾虛，運(yùn)化輸布無(wú)力。二者均可使膏脂沉積于脈，久可形成脂濁；另外，飲食過(guò)多可致食滯中焦，亦可加重脾的負(fù)擔(dān)，誠(chéng)如《素問(wèn)·痹論》所云：“飲食自倍，腸胃乃傷”。三需勤鍛煉。正如《世補(bǔ)齋醫(yī)書》云：“動(dòng)則谷氣易消，血脈流利，病不能生”。運(yùn)動(dòng)，有助于水谷運(yùn)化，并可加快血流速度，減少血脂在血管中沉積。

4 驗(yàn)案舉隅

李某某，男，45歲。2018年5月30日初診：高脂血癥，尤以甘油三脂超高尤著，高近24.07 mmol/L，臨床并無(wú)明顯不適，舌淡紅、苔薄黃，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：脂濁。西醫(yī)診斷：高脂血癥。脂濁為痰，恙由心肝血脈不暢，脾胃健運(yùn)乏力，以致“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”“濁氣”者，痰脂瘀濁之謂，故擬疏肝理脾，豁痰化瘀泄?jié)?。處方：黨參10 g，白術(shù)10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓20 g，決明子15 g，澤瀉10 g，山楂10 g，荷葉10 g，豬苓10 g，郁金10 g，丹參10 g，柴胡10 g，黃芩10 g。14劑。

2018年7月11日二診：訴上方共服28劑，未服降脂西藥，上周復(fù)查，甘油三脂12.21 mmol/L、總膽固醇5.99 mmol/L，明顯下降，示上方有效。處方：黨參10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓20 g，炒蒼術(shù)10 g，決明子15 g，炒山楂10 g，柴胡10 g，枳實(shí)10 g，澤瀉10 g，豬苓10 g，荷葉10 g，郁金10 g。15劑。

2018年7月28日三診：訴服上方15劑后，自覺工作時(shí)精神改善，昨日復(fù)查：總膽固醇5.11 mmol/L，甘油三脂1.60 mmol/L，已降至正常。上方有效，鞏固續(xù)進(jìn)。14劑。

治療效果：血脂恢復(fù)正常。

按語(yǔ)：該患者初診時(shí)血脂升高明顯，臨床上并無(wú)明顯癥狀表現(xiàn)，存在無(wú)證可辨的情況。王行寬教授認(rèn)為遇此類病，當(dāng)從辨病論治出發(fā)，抓住其病機(jī)關(guān)鍵，則臨證得心應(yīng)手，游刃有余。王行寬教授認(rèn)為脂濁為病，其治之法大概有三：一為健運(yùn)脾土以運(yùn)化脂濁；二為疏泄肝木以增強(qiáng)泄?jié)嶂?；三為淡滲水濕，清化痰脂。方中黨參、白術(shù)、茯苓益氣養(yǎng)中，健補(bǔ)脾土。脾氣既虛，痰濕內(nèi)生，加用豬苓、澤瀉利水滲濕。脂濁郁久必聚瘀生痰，合用半夏、陳皮燥濕化痰，輔以郁金、丹參活血化瘀。柴胡苦平，入肝膽經(jīng)，可條達(dá)肝膽氣機(jī)之郁滯，黃芩苦寒，擅清膽熱，兩者合用有疏肝利膽之功。山楂散瘀化濁。另外加用荷葉、決明子，取其化濁降脂之效。全方有健脾疏肝，豁痰化瘀泄?jié)嶂?。此方雖簡(jiǎn)，但契合病機(jī)，故療效頗著。