《傷寒雜病論》中“心”之我見※

張冉冉 徐慧超 陳 浩 李若瑜 劉 楊 劉晉芳 苗宇船*

（1 山西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，山西 晉中 030619；2 山西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030024）

出自東漢末年張仲景之手的《傷寒雜病論》創(chuàng)立了完整的六經(jīng)辨證及臟腑辨證體系，雖經(jīng)戰(zhàn)亂失散，經(jīng)后人整理成為《傷寒論》和《金匱要略》，仍為后世醫(yī)家奉為經(jīng)典，臨床運用甚是廣泛，并且現(xiàn)有不少學(xué)者對經(jīng)方古籍進(jìn)行現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，以求促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。本文將根據(jù)《傷寒論》中桂枝甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證、真武湯、炙甘草湯、小建中湯、以及《金匱要略》中栝樓薤白白酒湯、栝樓薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯各方證的論述，從“陰陽學(xué)說”“五行學(xué)說”“心藏神”“在體合脈，其華在面”“在液為汗”等方面闡釋中醫(yī)對“心”的認(rèn)識。

1 從陰陽學(xué)說來認(rèn)識心

《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本?！被虮居陉?，或本于陽，陰陽作為事物對立統(tǒng)一雙方的概括，無論是從生理、病因、診斷、病機方面來看，還是治療方面，無不證實了“治病必求于本”之理［1］。而根據(jù)陰陽的可分性，各個臟腑形體也有陰陽之分，《素問·金匱真言論》曰：“背為陽，陽中之陽，心也；背為陽，陽中之陰，肺也……腹為陰，陰中之至陰，脾也?！毙姆尉佑谏希瑢訇?，而心屬火，主溫通，為陽中之陽；而肺屬金，主肅降，為陽中之陰。而單獨就“心”這個臟而言，又可分“心陰”和“心陽”?！靶年帯笔恰靶摹钡奈镔|(zhì)基礎(chǔ)，也是人體正?；顒拥奈镔|(zhì)基礎(chǔ)之一，相當(dāng)于血；而“心陽”是“心陰”正常運行保證，相當(dāng)于心氣。血的運行，依賴心氣的推動，氣能行血，氣能攝血，血行脈中，當(dāng)行其道，則為血；若外傷所致，血逸脈外，則為離經(jīng)之血；而若氣虛推動無力，則血行不暢，瘀血自成［2］。

《傷寒論》第64條說：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！睆牟∫虿C上說，此方證乃發(fā)汗過多，損傷心陽而致心悸。從藥物治療上看，去掉粗厚肉桂，辛甘性溫的桂枝，助心入陽；甘草炙用，以甘溫之性補中益氣；兩者合而為用，辛甘化陽，溫通心陽，平定心悸。濃煎頓服以加快療效［3］。

然而陽氣與陰血不足時，若以滋陰養(yǎng)血為首治療，則陽氣未復(fù)，血雖充盛，而氣失于常，正如《醫(yī)學(xué)正傳·氣血》中所載“血非氣不運”，則癥狀不能改善；同時《難經(jīng)·八難》說：“氣者，人之根本也?！彼躁庩杻商搼?yīng)以益氣為主，兼有滋陰養(yǎng)血。所以只要心陰陽氣血不足，心失所養(yǎng)，即可出現(xiàn)心動悸，而心陽虛鼓動無力，心陰虛脈道不充，心之陰陽不足，則見脈結(jié)代。如《傷寒論》第177條曰：“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之?！币蛲飧胁∈挤柑?，進(jìn)而向內(nèi)傳變累及心，外邪已止，唯存里虛之證。從藥物治療上來看，重用炙甘草以補中益氣，與甘溫之人參、大棗補中氣，滋化源，氣血充足，以為復(fù)脈之本；生地、阿膠、麥冬、麻仁養(yǎng)心陰，補心血；桂枝、生姜、清酒乃辛溫之品，以振奮陽氣，溫通心陽。諸藥合用，陽生陰長，陰陽并補，共奏通陽復(fù)脈，滋陰養(yǎng)血之功，動悸脈結(jié)自除［4］。所以張仲景以炙甘草湯治療心陰陽兩虛、氣血不足的之證。參照《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》第十三條“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。”由機體內(nèi)部陰陽失調(diào)所致的虛勞病，小建中湯辛甘合陽，酸甘助陰，陰陽相生，中氣自立，則由心陰不足引起的心悸自止，有陰陽失調(diào)所致的偏熱偏寒之癥自消［5］。

2 從五行學(xué)說來認(rèn)識心

五臟六腑各有陰陽屬性，也有其五行屬性［6］。五行學(xué)說是利用木、火、土、金、水五種物質(zhì)及其之間存在的生克制化規(guī)律，解釋說明客觀事物內(nèi)部存在的聯(lián)系?！渡袝ず榉丁分姓f“水曰潤下，火曰炎上，木曰曲直，金曰從革，土爰稼穡”，五行相生相克關(guān)系為“木生火，火生土，土生金，金生水，水生木；木克土，土克水，水克火，火克金，金克木?！?/p>

根據(jù)《素問·六微旨大論》“亢則害，承乃制，制則生化”之論，木生火，木為火之母，根據(jù)母病及子，當(dāng)木行虛弱時，引起火行不足，最終可致木火皆不足；根據(jù)子病及母，若火太過，則心火引動肝火，為“子病犯母”?；鹕?，火為土之母，根據(jù)五行的母子相及理論，中央脾土的運化功能失常，會反過來影響著“心”的功能。故心陰陽氣血不足，心失所養(yǎng)，所見心動悸、脈結(jié)代，用炙甘草湯重用炙甘草補中益氣，培中焦脾胃后天之本，益氣血生化之源，合諸藥共奏滋陰養(yǎng)血之功，以消動悸脈結(jié)?！秱摗返?02條云：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之?！眰虏?，本應(yīng)見惡寒、發(fā)熱、無汗等癥，未經(jīng)失治誤治而見心中悸動不安、神煩不寧，觀其既無熱擾胸膈、陽明燥屎內(nèi)結(jié)、邪郁少陽之征，又無水氣凌心之象，故推斷此乃里氣虧虛，復(fù)被邪擾，心脾氣血不足，心失所主，則生悸成煩。予桂枝湯倍用芍藥加飴糖，其中重用飴糖，取其甘溫之性，結(jié)合甘草、大棗補益脾胃，建中補虛，脾土健則邪自解，而心得安。

水克火指腎制約心，心若不足，則腎相對偏盛。正常情況下，心陽下蟄于腎，腎水得到溫暖，能夠蒸騰化氣，向上以調(diào)心火，則心火不亢，水火既濟(jì)。心陽虛衰，腎水不化，正如《傷寒論》第65條載“發(fā)汗后，其人臍下悸，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。”過汗之后，使心陽受損，以致心火不能下蟄暖腎，進(jìn)而腎水無以蒸化而停于下，又因上虛而欲乘，見臍下筑筑然跳動而如奔豚之將作，此為心陽虛，下焦寒飲欲動。重用半斤茯苓利小便伐腎邪以寧心，配以桂枝通陽化氣利水，并合甘草辛甘化陽，溫通心陽，心陽一復(fù)，腎水得溫，蒸騰化氣，水邪自除，心亦可安。如《傷寒論》第82條云：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之?！贝藶檫^汗使少陰陽氣大傷，陰寒內(nèi)盛，格拒虛陽于外所致。腎陽虛不能制水，水氣泛濫上下周身，水氣凌心則心悸；清陽不升，復(fù)被水氣上逆蒙竅，而見頭眩；五臟之陽氣，非腎陽而不能發(fā)，腎陽是一身陽氣之根本，故腎陽虛衰，失于溫煦，水氣浸漬四肢經(jīng)脈，而見身瞤動，振振欲擗地等。方中炮附子溫振腎陽，使水有所司；白術(shù)苦溫，健脾燥濕，使水有所制；茯苓淡滲利水，佐以健脾；生姜溫散水氣，助布陽氣；芍藥活血脈利小便，兼制他藥燥烈之性。五味相配，既能溫補脾腎之陽，又可利水祛濕。這是五行理論中，心腎相互關(guān)系的體現(xiàn)。

3 心藏神

《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官也，神明出焉”，“心”是整個人體生命活動的主宰和總體現(xiàn)，“心”為生之本，為五臟六腑之大主，情志所傷，首傷心神，次及臟腑，導(dǎo)致全身臟腑氣機紊亂。血為神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)之一，心主血脈功能與心藏神機能是密切相關(guān)的［7］。如《傷寒論》第118條有云：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！碧柋碜C誤用火法發(fā)汗，致使津液外泄，耗傷心陽，火邪內(nèi)迫，津液受損，擾動心神，又誤以為陽明里熱，下之，心陽必?fù)p，此時心神不但失于溫養(yǎng)，且不能潛斂于心，故浮越于外，而生煩躁。桂枝甘草龍骨牡蠣湯乃小劑量桂枝甘草湯加龍骨、牡蠣，以溫通心陽，潛鎮(zhèn)安神治療心陽虛煩躁之證。第112條載：“傷寒脈浮，醫(yī)者以火迫劫之，亡陽必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之?！贝四诵年柼擉@狂之證，為心陽虛，心神不斂，復(fù)被痰擾所致。傷寒表證誤用火法強取其汗，致使大汗淋漓。汗為心之汗，心陽隨汗而出，《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，精則養(yǎng)神?！惫市年柺軗p，心失所養(yǎng)，心神不斂，加之心胸陽氣不足易致水飲痰濁之邪乘虛擾心，心神失守，故見驚狂、坐臥不安等神志病癥。方用桂枝湯去芍藥加蜀漆和大劑量牡蠣、龍骨，溫通心陽，潛鎮(zhèn)安神，兼以滌痰。芍藥為陰柔之品，不利于陽氣的恢復(fù)和痰濁的消散，故去之；加蜀漆以滌痰散邪，龍骨、牡蠣以重鎮(zhèn)潛斂以安浮越之心神。方用桂枝湯去芍藥加蜀漆和大劑量牡蠣、龍骨，溫通心陽，潛鎮(zhèn)安神，兼以滌痰。此二證皆心陽虛、心神不斂引起的，但證情逐漸加重且兼夾有所不同，潛方用藥自是隨證加減，有所不同。心藏神，心主神明的生理功能自當(dāng)體現(xiàn)無疑。

4 在體合脈，其華在面

心陰為血，血府為脈，脈通則血暢。而“心主脈”即指心氣的推動和調(diào)控心臟的搏動和脈管的舒縮，使脈道通利，血液通暢。營行脈中，屬陰；衛(wèi)行脈外，屬陽。營氣與血并行于脈中，故有《靈樞·決氣》云：“壅遏營氣，令無所避，是謂脈。”脈象反應(yīng)整個人體氣血陰陽的變化。脈管的舒縮和心氣的推動和調(diào)控有關(guān)，心陽和心陰協(xié)調(diào)共濟(jì)，則脈管舒縮有度，血液通暢，既不妄行也不瘀滯。如若心氣不充或陰陽失調(diào)，經(jīng)脈壅塞不通，舒縮失常，不能正常地輸送血液，人體得不到血液濡養(yǎng)，常出現(xiàn)心悸怔忡或心胸憋悶疼痛，唇舌青紫，脈細(xì)澀或結(jié)代等癥。因此，心臟的正常搏動射血主導(dǎo)著整個循環(huán)系統(tǒng)的正常功能，心主血脈的功能正常則必須以心氣充沛，血液充盈，脈道通利為基本條件。故《傷寒論》原文177條記載的炙甘草湯證以“脈結(jié)代”為辨證要點之一?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》記載：“師曰：夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！薄靶乇灾?，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝樓薤白白酒湯主之。”寸口沉取而遲，是上焦陽虛，胸陽不振之象；關(guān)上出現(xiàn)小緊，是中焦飲停，陰寒內(nèi)盛之征，上焦陽虛則痰飲乘虛而入，停聚胸中，故見此脈象，是胸痹病的主脈，根據(jù)胸痹病的邪正虛實的輕重程度不同，脈象也有所不同，但不離“陽微陰弦”的范疇。若胸痹不得臥，心痛徹背，則為痰濁壅盛，胸陽痹阻，方用栝樓薤白白酒湯加半夏以逐痰濁降逆氣。若胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，出現(xiàn)氣自脅下逆搶于心而胸脹滿等氣機閉塞逆亂之象，如陰寒痰濁等有形實邪阻滯氣機所致，予枳實薤白桂枝湯寬胸下氣，通陽散結(jié)，可謂“祛邪之實，即以安正”；如陽氣虧虛、運行無力所致予人參湯補中助陽，可謂“養(yǎng)陽之虛，即以逐陰”［8］。人體全身血脈皆統(tǒng)屬于心，脈可直接反應(yīng)心的功能狀態(tài)，同時脈象又可反應(yīng)五臟的病理生理狀態(tài)。

“有諸內(nèi)，必形諸外”，《靈樞·邪氣藏府病形》說：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血氣皆上注于面而走空竅?！毙臍馔ⅲ}充盈，則面部紅潤光澤。心氣不足，可見面色 白、晦滯；心血虧虛，則見面色無華；心脈痹阻，則見面色青紫；心火亢勝，則見面紅耳赤；心陽暴脫，可見面色蒼白、晦暗。

5 在液為汗

汗為五液之一，《素問·陰陽別論》曰：“陽加于陰謂之汗”，汗液是津液通過陽氣的蒸騰氣化經(jīng)汗孔排出體外的液體?！端貑枴の宀厣伞酚小拔迮K化液：心為汗”之說，指出汗液的生成、排泄與心血、心神關(guān)系密切。津血同源，津液又為汗液化生之源，所以又有“血汗同源”“汗為心之液”之說。心藏神，心神又會主宰和調(diào)節(jié)其生成和排泄，如《素問·經(jīng)脈別論》云：“驚而奪精，汗出于心”。祛除外感表邪常以汗法，但需適度。不及則表邪未解，太過則易損傷正氣。血汗同源，汗為心之液，過汗則心陽隨汗外泄，心陽受損，尤其是病人素體陽虛者。桂枝甘草湯證，心陽虛致使鼓動無力，空虛無主，故見心中悸動不安。陽虛而悸，內(nèi)不足者求助于外，故病人兩手交叉按于心胸部以減輕不適。還可見一些心陽氣虛的表現(xiàn)，如胸悶、短氣、乏力等。

總之，本文試圖從“陰陽學(xué)說”“五行學(xué)說”“心藏神”“在體合脈，其華在面”以及“在液為汗”等方面闡釋《傷寒雜病論》中張仲景對“心”的認(rèn)識，其中“心主血脈”功能關(guān)聯(lián)較多，臨證應(yīng)重視“心陰、心陽的平衡”、中焦脾胃的固護(hù)。然“心”仍有其他的生理特性及功能特點，在文中并未面面俱到，臨證時應(yīng)加以考量。