PBL教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用探討

董鳴 鄭娜 范新民 王子梅 劉杰

摘要：本文通過對(duì)深圳大學(xué)醫(yī)學(xué)部自2011年至2017年臨床本科生以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（Problem-basedlearning，PBL）進(jìn)行認(rèn)知和感受的調(diào)查，分析PBL教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)、不足以及具體的開展措施。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，75%的學(xué)生和87%的教師認(rèn)可PBL教學(xué)法，但是83%的學(xué)生和67%的老師認(rèn)為PBL教學(xué)應(yīng)在大學(xué)二年級(jí)開始，甚至更后期。

關(guān)鍵詞：PBL教學(xué)法；醫(yī)學(xué)教育；應(yīng)用研究

中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2019）05-0182-02

一、背景

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Problem-BasedLearning，PBL）目前已被世界眾多醫(yī)學(xué)院校所采用。2009年，深圳大學(xué)醫(yī)學(xué)部成立，建院之初，在經(jīng)過各方學(xué)習(xí)交流之后，我們選擇了以香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床教學(xué)先進(jìn)模式為模板，系統(tǒng)教學(xué)為主導(dǎo)，配合相應(yīng)的PBL學(xué)習(xí)的臨床教學(xué)模式。PBL是一種經(jīng)典的教學(xué)模式，將自我學(xué)習(xí)和更大的任務(wù)和問題掛鉤，讓學(xué)習(xí)者全情投入，引導(dǎo)學(xué)生互動(dòng)參與，以問題為導(dǎo)向，它的設(shè)計(jì)講究真實(shí)性、場(chǎng)景性，通常運(yùn)用在臨床醫(yī)學(xué)的病例中。在教師的帶領(lǐng)下，針對(duì)某個(gè)臨床問題來進(jìn)行討論，層層剝離，直至整個(gè)病例展示出來。教師一定要熟悉該系統(tǒng)的所有學(xué)科，融會(huì)貫通，才能設(shè)計(jì)出覆蓋全部涉及學(xué)科的教學(xué)案例和策略，才能夠體現(xiàn)出PBL教學(xué)模式的價(jià)值與意義。

二、教學(xué)模式

深圳大學(xué)醫(yī)學(xué)部實(shí)行老生+新生制，老生是其他專業(yè)學(xué)科在大學(xué)一年級(jí)學(xué)期末，通過筆試+面試的方式進(jìn)入醫(yī)學(xué)部臨床醫(yī)學(xué)院，新生是當(dāng)年高考統(tǒng)招生。大學(xué)一年級(jí)學(xué)習(xí)系統(tǒng)解剖、生化、總論一和總論二，大一下學(xué)期開始進(jìn)行PBL模式學(xué)習(xí)。在PBL學(xué)習(xí)階段，學(xué)生針對(duì)案例自己提出問題，并于課后收集和整理資料，每節(jié)討論時(shí)間約為90分鐘。教師鼓勵(lì)學(xué)生通過網(wǎng)絡(luò)資源、圖書館資源等收集各學(xué)科信息，并匯總。如果找到的資料偏離討論主題或不符合假設(shè)要求的話，學(xué)生會(huì)在學(xué)習(xí)過程中慢慢理解，也可通過教師引導(dǎo)回到設(shè)定的主題上來。從一年級(jí)下學(xué)期開始至三年級(jí)上學(xué)期，醫(yī)學(xué)生以系統(tǒng)為主要授課模式，輔以9個(gè)相應(yīng)的PBL學(xué)習(xí)進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)鞏固。每個(gè)PBL分三次，每次90分鐘。共有約60個(gè)學(xué)時(shí)的學(xué)習(xí)討論。每個(gè)小組都會(huì)有1名教師和7—9名學(xué)生參加。所有學(xué)生在學(xué)期期中及期末都會(huì)接受評(píng)估。

本人編制了兩份關(guān)于“學(xué)生和教師對(duì)PBL教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)”和“學(xué)生和教師對(duì)PBL教學(xué)的整體認(rèn)知”的調(diào)查問卷。調(diào)查表于每次PBL結(jié)束后進(jìn)行試測(cè)，調(diào)查問卷主要關(guān)注于PBL在實(shí)際操作中的優(yōu)勢(shì)以及與該教學(xué)法擁護(hù)者假設(shè)的一致程度。比如，PBL理論上的優(yōu)勢(shì)包括可以增加互動(dòng)的時(shí)間，學(xué)生更加了解教師并且有大量自我學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。評(píng)分采取5分制，1分等級(jí)最低，5分等級(jí)最高，如果學(xué)習(xí)者沒有強(qiáng)烈的偏好，可以選擇中立。為了分別評(píng)價(jià)，本人針對(duì)大一、大二和大三的學(xué)生分別進(jìn)行調(diào)查分析。另外代教教師也接受了調(diào)查。調(diào)查問卷大約需10分鐘完成。在數(shù)據(jù)收集和分析中都采用無記名的方式。兩樣本的T檢驗(yàn)比較了均數(shù)的差異。

三、PBL效果評(píng)價(jià)結(jié)果

1.整體回收比例。參加調(diào)查的學(xué)生為141人，回收率為100%；參加調(diào)查的教師為10人，回收率為100%。

2.學(xué)生和教師對(duì)PBL教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)的評(píng)價(jià)分析。學(xué)生和老師對(duì)于PBL教學(xué)在提高參與度、更深入研究一個(gè)問題、獨(dú)立學(xué)習(xí)這幾個(gè)方面表現(xiàn)出高度的評(píng)價(jià)，平均分基本都高于4分。對(duì)于提高與教師的接觸機(jī)會(huì)，學(xué)生們也給予高度評(píng)價(jià)。在自我引導(dǎo)和利用學(xué)習(xí)資源這兩個(gè)學(xué)習(xí)習(xí)慣問題的回答中，學(xué)生們也積極回應(yīng)。

考慮到不同年級(jí)學(xué)生可能產(chǎn)生的差異，我們分別對(duì)一、二和三年級(jí)的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行了比較。由于深圳大學(xué)本科臨床教學(xué)采取的是新生+老生制度，一半的學(xué)生是從其他專業(yè)大一學(xué)期末，通過筆試和面試轉(zhuǎn)過來的。我們的調(diào)查結(jié)果也反映了這一結(jié)構(gòu)對(duì)于PBL教學(xué)的影響。我們發(fā)現(xiàn)，二年級(jí)老生（臨床一年級(jí)）對(duì)于PBL教學(xué)的認(rèn)知度更快，比如：更好地自我引導(dǎo)式學(xué)習(xí)，更好地利用學(xué)習(xí)資源。對(duì)老生來說，基于他們已經(jīng)完成了一年的本科學(xué)習(xí)，可能具備一定的臨床初期的學(xué)習(xí)技巧。相較于老生，新生覺得討論更容易偏題，可能與他們的基礎(chǔ)知識(shí)不夠扎實(shí)有關(guān)，也可能與PBL開放式的教學(xué)方式有關(guān)。但是，到臨床二年級(jí)，差距開始減小，說明新生逐漸適應(yīng)本科教學(xué)，對(duì)于PBL的理解逐漸達(dá)到高點(diǎn)。由于臨床三年級(jí)學(xué)生臨床見習(xí)時(shí)間增多，我們發(fā)現(xiàn)學(xué)生們對(duì)于PBL教學(xué)的時(shí)間擠占觀點(diǎn)相對(duì)提高。

教師對(duì)于PBL的評(píng)分相對(duì)于學(xué)生，都偏高，說明教師對(duì)PBL的教學(xué)期待高于學(xué)生。與學(xué)生評(píng)價(jià)不同的是，教師們看到了PBL更多的優(yōu)點(diǎn)，比如他們認(rèn)為PBL能激勵(lì)學(xué)生獨(dú)立學(xué)習(xí)以及自我引導(dǎo)學(xué)習(xí)。老師的積極性影響較大對(duì)于大一新生的學(xué)習(xí)動(dòng)力影響較大，因?yàn)槌踹M(jìn)大學(xué)，對(duì)老師的依賴還未消除。這種依賴隨著學(xué)習(xí)推進(jìn)，在大三已經(jīng)明顯減少。

3.學(xué)生和教師對(duì)PBL教學(xué)的整體認(rèn)知分析。從結(jié)果看，大部分教師和學(xué)生認(rèn)為PBL的優(yōu)勢(shì)是強(qiáng)調(diào)獨(dú)立性學(xué)習(xí)及在學(xué)習(xí)過程中的自我引導(dǎo)。但是，學(xué)生的反饋與教師的反饋均比同期教師評(píng)分低，尤其是在臨床一年級(jí)學(xué)習(xí)中，教師期望值顯著高于學(xué)生自我評(píng)價(jià)值。說明由于學(xué)生在大一并未有較扎實(shí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)情況下，較難通過PBL獲得更大的益處。但是隨著學(xué)習(xí)進(jìn)度推進(jìn)，我們依然明顯地發(fā)現(xiàn)，學(xué)生對(duì)PBL的價(jià)值評(píng)價(jià)顯著增加。

四、討論

傳統(tǒng)的PBL教學(xué)倡導(dǎo)“Student-Centered Learning”教學(xué)理念，以問題為導(dǎo)向，讓學(xué)生自主去發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題，讓被動(dòng)學(xué)習(xí)稱為主動(dòng)學(xué)習(xí)，并且通過反復(fù)鍛煉，逐漸培養(yǎng)創(chuàng)新思維的習(xí)慣和終身學(xué)習(xí)的能力。傳統(tǒng)的教學(xué)模式隨著信息量增加，學(xué)生常常會(huì)抱怨課程內(nèi)容多但是學(xué)時(shí)少，同時(shí)，臨床和基礎(chǔ)教學(xué)脫離，學(xué)生們覺得老師都是在“灌輸”，掙扎于死記硬背和不斷遺忘的循環(huán)里。結(jié)果是老師越主動(dòng)，學(xué)生越被動(dòng)。PBL在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在幾個(gè)方面：首先，引導(dǎo)學(xué)生將知識(shí)體系串起來，不僅鞏固了理論知識(shí)，還能夠培養(yǎng)綜合學(xué)習(xí)能力；其次，提升學(xué)生參與能動(dòng)性，幫助他們掌握書本知識(shí)以外的技能，培養(yǎng)獨(dú)立思考能力；最后，提高了學(xué)生的人際交往能力與語言表達(dá)能力，而這個(gè)對(duì)于他們將來的臨床工作至關(guān)重要。因此，學(xué)生積極參與整個(gè)學(xué)習(xí)過程，掌握了更為扎實(shí)的知識(shí)技能。

研究結(jié)果表明學(xué)生對(duì)PBL的收益是隨著學(xué)習(xí)的積累而加深的，大一的時(shí)候，并非他們反對(duì)開放性探索的教學(xué)法。究其原因，一是PBL總是在不斷循環(huán)中前進(jìn)，沒有明確的終點(diǎn)，每個(gè)案例需要大量的課外準(zhǔn)備。并且，討論結(jié)果可能會(huì)是一個(gè)完全錯(cuò)誤的方向和死循環(huán)，對(duì)于學(xué)生而言是一個(gè)繁雜且難以甄別的工程。學(xué)生的匯報(bào)也變得沒有效率，因?yàn)槟承﹥?nèi)容可能嚴(yán)重偏題。二是這種開放探索性的方法與學(xué)生相對(duì)應(yīng)的醫(yī)學(xué)技能和學(xué)習(xí)能力有關(guān)，這種教學(xué)模式可能更適合那些習(xí)慣自學(xué)或者知識(shí)儲(chǔ)備較多者。那么對(duì)于沒有太多基礎(chǔ)知識(shí)的大一新生，甚至大二上學(xué)期的學(xué)生來說，他們會(huì)花費(fèi)大量的時(shí)間搜集資料，勢(shì)必會(huì)擠占學(xué)習(xí)其他學(xué)科的時(shí)間，進(jìn)而引起學(xué)生的獲益下降。另外，原則上在PBL中，教師不需要對(duì)學(xué)生的表現(xiàn)給予反饋。然而事實(shí)上，反饋對(duì)于學(xué)習(xí)者發(fā)展質(zhì)疑能力而言是尤其重要的。完全開放式探索可以促發(fā)學(xué)生的求知欲，但很難在規(guī)模較大的討論中獲益，討論方向容易走偏。也有學(xué)生對(duì)受過訓(xùn)練的教師表示出不滿意，這種現(xiàn)象并不少見。在教學(xué)資源上，PBL教學(xué)模式需要大量的數(shù)據(jù)庫資源支持，當(dāng)前電子信息發(fā)達(dá)，因此獲取相應(yīng)資源并不像以前那么困難，但是如何引導(dǎo)學(xué)生有效選擇也是一個(gè)尚需解決的問題。

五、結(jié)語

既往國內(nèi)外教育研究顯示，PBL教學(xué)法不僅打通了不同學(xué)科之間的壁壘，而且避免了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)按照學(xué)科教育的局限性，極大地促進(jìn)了學(xué)生主觀能動(dòng)性和參與性，是醫(yī)學(xué)教育改革的里程碑。關(guān)于PBL在醫(yī)學(xué)教育中的實(shí)踐應(yīng)用并不多，與傳統(tǒng)教育的對(duì)比更少，目前PBL教學(xué)法的應(yīng)用還存在不足之處，我們不能照搬西方國家的經(jīng)驗(yàn)，要進(jìn)行創(chuàng)新與改進(jìn)，結(jié)合和適應(yīng)我國醫(yī)學(xué)教育改革現(xiàn)狀。我們的結(jié)果有助于幫助那些探索小規(guī)模教學(xué)技術(shù)的學(xué)者。目前，有條件的學(xué)校都在嘗試小規(guī)模教學(xué)，深圳大學(xué)醫(yī)學(xué)院這幾年來一直采用精英制、小規(guī)模教學(xué)法。該研究是對(duì)學(xué)生和教師在課程上運(yùn)用哪種方法更有效進(jìn)行了分析，同時(shí)也對(duì)教師如何有效地利用醫(yī)學(xué)資源開展醫(yī)學(xué)教育提供了建議。