醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷順序是否影響人均醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用

楊入一 西南財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院

本文以社會(huì)醫(yī)療保障多層次體系的報(bào)銷順序?yàn)檠芯繉?duì)象，探究報(bào)銷順位對(duì)于人均社保費(fèi)用的厘定是否產(chǎn)生影響。結(jié)果表明，大病保險(xiǎn)報(bào)銷和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷順序變化對(duì)于報(bào)銷金額的影響最大，尤其是對(duì)新農(nóng)合人群的補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷影響最為突出，由此建議在充分保障居民就醫(yī)環(huán)境的情況下，合理厘定社保保費(fèi)。

一、引言

當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資規(guī)定以及保障范圍多是以各省、市地區(qū)按照各自的基本原則，以縣、區(qū)等為基本單位根據(jù)各自的財(cái)政情況、人口分布情況以及過(guò)去的報(bào)銷情況等因素綜合考慮來(lái)制定本地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。“十一五”期間，我國(guó)的保險(xiǎn)事業(yè)雖然蓬勃發(fā)展，但是我國(guó)人口老齡化與居民醫(yī)療保障之間的矛盾越發(fā)尖銳，這使得多層次醫(yī)療保障體系的建立必然地成為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)政策制定的重要考慮因素。

現(xiàn)我國(guó)多數(shù)地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策都包含了基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)以及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，且絕大部分地區(qū)的報(bào)銷順序都是第一順位為基本醫(yī)療保險(xiǎn)、第二順位為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、第三順位為大病保險(xiǎn)。其中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面最廣，最能讓居民感受到醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)的福利，因此其報(bào)銷的第一順位不可變。那么，大病保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷順序是否可以變動(dòng)呢？醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷的順序是否會(huì)影響醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平和大病保險(xiǎn)以及補(bǔ)充醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)情況？本文主要研究地區(qū)醫(yī)療保障體系中的大病保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)社會(huì)保障醫(yī)療體系中報(bào)銷順序的變化對(duì)人均醫(yī)保保費(fèi)的影響。

為了更好地研究醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷順序的影響，本文的研究主要以四川省A市的醫(yī)療保險(xiǎn)政策為依據(jù)，對(duì)該市2017年1—10月的住院和門診費(fèi)用報(bào)銷情況進(jìn)行相關(guān)研究與計(jì)算，且選取我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展較為中等的地區(qū)的醫(yī)療報(bào)銷實(shí)際情況為研究對(duì)象，計(jì)算結(jié)論將能更好地為各地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策制定作相關(guān)參考。

二、四川省A市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)概況

（一）A市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策基本概況

根據(jù)2016年1月《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等相關(guān)法律與政策規(guī)定，再結(jié)合A市實(shí)際情況，該市的醫(yī)療保險(xiǎn)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)三部分構(gòu)成，且報(bào)銷順序依次為基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。該市醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)本地發(fā)展水平、多層次醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)，將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)按人群分為由高到低的三個(gè)檔次，其中第一檔次為城鎮(zhèn)職工（均為統(tǒng)賬結(jié)合），第二檔次為城鎮(zhèn)居民，第三檔次為農(nóng)村居民（新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)）和在校大學(xué)生。具體報(bào)銷規(guī)定如表1-3。

?表1 A市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的起付線（單位：元）

?表2 A市大病醫(yī)療保險(xiǎn)在第二順位的賠付比例

?表3 A市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在第三順位的賠付規(guī)定

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付政策為一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生的住院合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（第二、第三檔次為合格醫(yī)療費(fèi)用）扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付金、基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付額后，按照參保人員的參保檔次和具體情況進(jìn)行相關(guān)賠付。

（二）A市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況

2017年A市的參?？?cè)藬?shù)3071826人，其中第一檔參保人數(shù)為222545人，第二檔參保人數(shù)為193680人，第三檔參保人數(shù)為2655601人?？梢钥闯觯谌龣n參保人數(shù)超過(guò)參保人數(shù)總和的85%，即該市農(nóng)村居民參保人數(shù)占比很重。截至2016年末，該市總?cè)丝跀?shù)量達(dá)354.5萬(wàn)人，其中農(nóng)村人口有297.5萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?3.92%。

三、對(duì)各檔次人均醫(yī)療保費(fèi)的計(jì)算

（一）測(cè)算方法

本文主要采用經(jīng)驗(yàn)頻數(shù)法，測(cè)算時(shí)忽略基金利息收入等因素，假定參保人群就醫(yī)習(xí)慣及醫(yī)?？刭M(fèi)水平無(wú)重大變化。其具體的人均純保費(fèi)的測(cè)算公式如下：

年人均純保費(fèi)=Σ（基線年度參保人群醫(yī)療費(fèi)用在起付線和賠付上限間的各段費(fèi)用總額×對(duì)應(yīng)報(bào)銷比例）÷基線期參?？?cè)藬?shù)×保險(xiǎn)因子×醫(yī)療費(fèi)年增長(zhǎng)系數(shù)

其中，保險(xiǎn)因子是反映引進(jìn)保險(xiǎn)機(jī)制使醫(yī)療需求和費(fèi)用增加或減少的效應(yīng)。

（二）計(jì)算結(jié)果及分析

人均保費(fèi)的計(jì)算主要由基本醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)三部分構(gòu)成，由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)始終處于第一順位，因此要計(jì)算的是大病醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)部分。

1.大病醫(yī)療報(bào)銷在第二順位、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷在第三順位的人均保費(fèi)

根據(jù)A市的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，大病醫(yī)療報(bào)銷依據(jù)經(jīng)驗(yàn)頻數(shù)法的人均純保費(fèi)計(jì)算公式求得，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的人均純保費(fèi)依據(jù)報(bào)銷政策求得。其中，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的門診合格費(fèi)用=合規(guī)費(fèi)用-掛鉤自費(fèi)。

在此報(bào)銷政策下，就大病保險(xiǎn)人均保費(fèi)而言，第一檔和第三檔的金額都大幅度小于第二檔的金額，且第二檔的人均保費(fèi)金額是第三檔的5倍左右；對(duì)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的人均保費(fèi)而言，第一檔和第二檔的金額差距不大，但兩者都比第三檔高，其中第二檔的金額是第三檔的7.6倍左右；就大病保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)保的人均保費(fèi)合計(jì)看來(lái)，第三檔最低，第二檔最高，且第二檔的金額是第三檔的6.4倍左右，第一檔是第三檔的5倍左右。具體計(jì)算結(jié)果，如表4所示。

?表4 第一次測(cè)算的結(jié)果（單位：元/年）

2.補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷在第二順位、大病保險(xiǎn)報(bào)銷在第三順位且政策變化時(shí)的人均保費(fèi)

為了使計(jì)算結(jié)果更加準(zhǔn)確，除了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷政策不變，其他醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷規(guī)定應(yīng)做相應(yīng)調(diào)整。其中，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷政策為一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生的住院合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（第二、第三檔次為合格醫(yī)療費(fèi)用）扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付金和基本醫(yī)療保險(xiǎn)賠付額后，按照參保人員的參保檔次和具體情況進(jìn)行相關(guān)賠付，且根據(jù)各檔位情況設(shè)置了相應(yīng)封頂線。大病醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷政策為一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生的單次或累計(jì)住院的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用減去基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付金額和補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷金額后，個(gè)人負(fù)擔(dān)金額超過(guò)大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付線的部分根據(jù)比例報(bào)銷。

?表5 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在第二順位的報(bào)銷規(guī)定（A市）

?表6 大病醫(yī)療保險(xiǎn)在第三順位的報(bào)銷規(guī)定（A市）

根據(jù)以上報(bào)銷規(guī)定，報(bào)銷順序的改變和報(bào)銷政策的相應(yīng)調(diào)整對(duì)于第二檔次影響最大。第二檔依舊是人均保費(fèi)金額最多的檔次，但和第一檔差距微弱，第三檔依舊最少。本次測(cè)算中，第二檔的大病保險(xiǎn)人均保費(fèi)分別是第一檔和第三檔的2倍、12.33倍；然而在補(bǔ)充醫(yī)保中，第一檔的人均保費(fèi)最多，且是第三檔的7.45倍；第二檔的大病與補(bǔ)充醫(yī)保的人均保費(fèi)合計(jì)與第一檔差距不大，但卻是第三檔的7.59倍。具體結(jié)果，如表7所示。

?表7 第二次測(cè)算的結(jié)果（單位：元/年）

3.補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷在第二順位、大病保險(xiǎn)報(bào)銷在第三順位且政策不變時(shí)的人均保費(fèi)

為了盡可能降低報(bào)銷政策對(duì)于測(cè)算結(jié)果的影響，政策不變時(shí)再次進(jìn)行計(jì)算。

?表8 大病保險(xiǎn)在第三順位的報(bào)銷規(guī)定（A市）

?表9 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在第二順位的報(bào)銷規(guī)定（A市）

根據(jù)以上報(bào)銷規(guī)定，進(jìn)行了第三次測(cè)算。就大病保險(xiǎn)而言，第一檔和第三檔的人均保費(fèi)金額并不高，但第二檔依舊高于其余兩檔，且是第一檔的34.57倍、第三檔的72.62倍；對(duì)于補(bǔ)充醫(yī)保來(lái)說(shuō)，第二檔依舊高于其余兩檔，但同第一檔相差不多，且是第三檔的近3倍；就大病保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)保的合計(jì)人均保費(fèi)而言，第二檔依舊是最高的，且是第一檔的2.68倍、第三檔的6.83倍。可以看出，在相同報(bào)銷政策下，當(dāng)補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷在第二順位、大病保險(xiǎn)報(bào)銷在第三順位時(shí)，第一檔和第三檔的參保人的醫(yī)療費(fèi)用除了基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后大部分金額由補(bǔ)充醫(yī)保基金承擔(dān)了，并且大病保險(xiǎn)基金支出較少；對(duì)于第二檔的參保人群而言，大病保險(xiǎn)的人均保費(fèi)稍高于補(bǔ)充醫(yī)保，與第一次測(cè)算恰好相反。具體計(jì)算結(jié)果，如表10所示。

?表10 第三次測(cè)算的結(jié)果（單位：元/年）

對(duì)于第一檔次而言，在三次測(cè)算中，兩種醫(yī)療保險(xiǎn)人均保費(fèi)的合計(jì)金額相差不多，但是當(dāng)補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷位于第二位時(shí)，由于報(bào)銷政策的變化使得補(bǔ)充醫(yī)保人均保費(fèi)的金額上漲，但大病保險(xiǎn)人均保費(fèi)卻有所下降；對(duì)于第二檔次來(lái)說(shuō)，報(bào)銷政策只發(fā)生順位變化時(shí)，兩種醫(yī)療保險(xiǎn)的人均保費(fèi)合計(jì)金額差距非常大，更有趣的是，此種情況下，大病保險(xiǎn)的人均保費(fèi)反而高于補(bǔ)充醫(yī)保人均保費(fèi)；至于第三檔次，報(bào)銷政策只發(fā)生順位變化時(shí)的兩種醫(yī)療保險(xiǎn)的人均保費(fèi)合計(jì)金額同樣是有明顯差異，同時(shí)也能看出，對(duì)于整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金池而言，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于大病醫(yī)療保險(xiǎn)具有分擔(dān)作用。

四、結(jié)論與建議

通過(guò)上文的三次測(cè)算與分析，可以發(fā)現(xiàn)，在報(bào)銷政策不變的情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷順序?qū)τ诔擎?zhèn)居民和新農(nóng)合人群的人均保費(fèi)有較大影響。在上述案例中，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷順序?qū)τ贏市醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的影響著重體現(xiàn)在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的人均保費(fèi)變化明顯，當(dāng)然，對(duì)于大病保險(xiǎn)的人均保費(fèi)也存在一定影響。

由于目前我國(guó)主要采取國(guó)家統(tǒng)籌，各地區(qū)根據(jù)自己的實(shí)際情況進(jìn)行社會(huì)醫(yī)療體系相關(guān)政策的實(shí)施，使得各地區(qū)政府在社會(huì)醫(yī)療保障人均費(fèi)用的厘定上各有不同。隨著我國(guó)多層次的社會(huì)醫(yī)療保障體系的建立，各地區(qū)對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保障人均費(fèi)用的厘定必將更加精確。由于報(bào)銷費(fèi)用金額的多少對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)率厘定有著重要影響，因此各地區(qū)在制定相關(guān)政策的時(shí)候應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r合理制定各層次醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷順序。并且，各地區(qū)應(yīng)當(dāng)在充分保障居民就醫(yī)環(huán)境的情況下，合理厘定社保保費(fèi)，使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金可以發(fā)揮應(yīng)有作用且盡可能做到收支平衡，使居民可以及時(shí)就醫(yī)，防止“因病致貧、因病返貧”。