皮膚漿細胞增多癥一例

陳 國，楊寶琦， 陳聲利，盧憲梅

臨床資料

患者，女，24歲。因腰腹部皮膚出現(xiàn)紅褐色斑疹6個月，于2015年4月25日就診。6個月前，無明顯誘因，患者腰腹部出現(xiàn)數(shù)片黃豆大小紅褐色斑疹，伴輕度壓痛，未治療，皮損數(shù)量漸增多，面積增大?；颊咂剿伢w健，無食物、藥物過敏史。無冶游史。家族成員中無類似疾病患者?；颊咦园l(fā)病以來無發(fā)熱、消瘦、呼吸困難等癥狀。系統(tǒng)檢查未見異常，全身各淺表淋巴結(jié)未觸及增大。皮膚科情況：腰、腹部散在數(shù)十個圓形或橢圓形的紅褐色斑疹或斑塊，直徑0.5～2 cm，境界較清楚，表面光滑，觸之有浸潤感、輕壓痛（圖1a）。余皮膚黏膜未見異常。實驗室及輔助檢查：血常規(guī)正常，血清總蛋白85.5（正常值60～ 83 g/L），Ro52陽性、抗體（ANA）陽性（1:1000）。血清蛋白電泳：α1球蛋白1.4%（1.4%～2.9%），α2球蛋白 6.6%（7.0% ～ 11.0%），β球蛋白7.2%（8.0%～13.0%），γ球蛋白22.3%（9.0%～16.0%），白蛋白62.5%（60.0%～71.0%）。動態(tài)紅細胞沉降率16（0～20 mm/h）。甲苯胺紅不加熱血清試驗（TRUST）陰性、梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（TPPA）陰性。右下腹部斑塊組織病理檢查示：真皮中下部纖維細胞增生，小汗腺周圍致密的漿細胞團塊狀浸潤，漿細胞大小形態(tài)較一致，無明顯異形性（圖2）。免疫組化染色：真皮內(nèi)浸潤細胞CD79α、CD38陽性，CD3、CD20灶性陽性，Kappa、Lambda散在個別細胞陽性，Kappa/Lambda約3:1，Ki-67約10%陽性（圖3），CD68、S-100蛋白、IgG4均為陰性。

圖1 皮膚漿細胞增多癥患者腹部皮損治療前后表現(xiàn)

圖2 皮膚漿細胞增多癥患者腹部皮損組織病理（HE染色）

圖3 皮膚漿細胞增多癥患者腹部皮損組織病理免疫組化（SP法DAB顯色×100）

診斷：皮膚漿細胞增多癥。治療：雷公藤多苷20 mg每日3次口服，5%復方曲安奈德乳膏每日2次外用。治療3個月后，患者原有皮損改善不明顯，未見新發(fā)皮損。調(diào)整治療方案為：醋酸潑尼松15 mg，每日晨起頓服，沙利度胺50 mg每日2次口服，0.03%他克莫司軟膏每日2次外用；2個月后，部分紅斑及斑塊顏色變暗，皮損變軟，消退處遺留色素沉著斑，局部觸痛有所減輕（圖1b）。連續(xù)治療2年后，患者無新發(fā)皮損，原有皮損顏色較前明顯變淡，但局部皮損質(zhì)地略硬，患者自行停藥。

討論

皮膚漿細胞增多癥是一種以皮膚內(nèi)多克隆成熟的漿細胞浸潤為特征的少見皮膚病，常無自覺癥狀，皮損表現(xiàn)為多發(fā)的紅褐色斑疹、斑塊或結(jié)節(jié)，伴有明顯色素沉著，主要好發(fā)于軀干、面部和四肢[1]，掌跖部位不發(fā)病[2]。皮膚漿細胞增多癥確切的病因和發(fā)病機制不甚清楚，皮損內(nèi)漿細胞增多是否源于反應性增生抑或腫瘤性增生尚不明確[2]。既往的病例多見于日本人，白種人也有報道[3]。近年來國內(nèi)也開始出現(xiàn)報道[4]。

皮膚漿細胞增多癥的組織病理特點為淺表皮膚、深部血管周圍以及皮膚附屬器內(nèi)中等密度、成熟的、沒有細胞學異形的漿細胞浸潤；也可見組織細胞，尤其在淋巴結(jié)中更明顯；免疫組化顯示漿細胞為多克隆性[3]。近年來，對皮膚漿細胞增多癥組織病理學與免疫組化特征的認識有所改變，不再認為皮膚漿細胞增多癥的漿細胞增生必定是多克隆性的，單克隆也并不總意味著惡性[1]。Lu等[2]對12例診斷為皮膚漿細胞增多癥的患者，運用免疫組化和免疫球蛋白基因重排技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，有4位患者表現(xiàn)為單克隆免疫球蛋白基因重排，但其血清蛋白電泳表現(xiàn)為多克隆性γ球蛋白。Honda等[5]報道1例臨床與組織病理符合皮膚漿細胞增多癥患者，免疫組化表現(xiàn)為單克隆κ輕鏈表達。

皮膚漿細胞增多癥的診斷依靠臨床表現(xiàn)和組織病理，并需排除繼發(fā)性的漿細胞浸潤[2]。本病在組織病理學上需要與二期梅毒、皮膚Rosai-Dorfman病、漿細胞瘤及邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤（MZBCL）鑒別[2]，IgG4相關(guān)性疾病的皮膚表現(xiàn)和多中心型Castleman病也可出現(xiàn)類似組織病理改變[6,7]。免疫球蛋白重鏈基因重排技術(shù)有助于鑒別漿細胞浸潤的多克隆性或單克隆性，適用于臨床與組織病理鑒別有困難的單克隆皮膚漿細胞增多癥和邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤[2]。

到目前為止，皮膚漿細胞增多癥還沒有確切有效的治療方案。常外用糖皮質(zhì)激素以及鈣調(diào)磷酸酶抑制劑治療[3]。最近有報道口服小劑量潑尼松0.4 mg/(kg·d)[8]，窄譜中波紫外線（NB-UVB）照射聯(lián)合外用丙酸氯倍他索軟膏[9]，口服沙利度胺聯(lián)合外用他克莫司軟膏[10]，以及外用0.3%戊酸雙氟可龍（di fl ucortolone valerate）軟膏[11]治療取得了成功。

皮膚漿細胞增多癥的病程慢性，絕大多數(shù)的預后良好，但也有發(fā)展為淋巴瘤和白血病的報道[2]，因此患者仍需進行長期的隨訪。本例患者皮損發(fā)生于腰腹部，為多發(fā)的紅褐色斑疹和斑塊；組織病理顯示漿細胞呈團塊狀浸潤，高倍鏡下漿細胞的大小、形態(tài)較為一致，無異形性；免疫組化標志CD79α、CD38陽性進一步證實浸潤的細胞為漿細胞；Kappa輕鏈和Lambda輕鏈均陽性表達，證實漿細胞為多克隆性；同時患者血清電泳示γ球蛋白增高；未發(fā)現(xiàn)患者有除皮膚以外的其他器官受累；CD68、S-100蛋白陰性可以排除皮膚Rosai-Dorfman??；IgG4陰性可以排除IgG4相關(guān)性疾病。臨床表現(xiàn)及輔助檢查支持皮膚漿細胞增多癥的診斷。該例患者口服潑尼松聯(lián)合沙利度胺治療顯示有效，但治療2年皮損未完全消退?；颊呷孕栝L期隨訪有無系統(tǒng)性損害的發(fā)生，必要時可再行組織活檢，以觀察治療后的組織病理變化。