陜西省藥品集中采購情況及其與醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)動作用探討

孟 琳

以衛(wèi)生行政管理部門主導(dǎo)的藥品集中采購政策實施多年，經(jīng)過多輪的改革和調(diào)整，相繼出臺了一系列措施與政策規(guī)范，分化出來的兩套價格體系彼此獨立，分別是藥品采購價格體系和醫(yī)療保險（以下簡稱“醫(yī)保”）支付價格體系。我國衛(wèi)生行政管理部門從四個方面對集中采購工作進(jìn)行了規(guī)定，即“明確采購數(shù)量”，堅持“量價掛鉤”，做到“帶量采購”和“招采合一”，然而歸屬于各省衛(wèi)生健康委員會的藥品集中采購機構(gòu)，既沒有藥品的采購權(quán)，也沒有藥品的使用權(quán)，與藥品的采購過程、使用過程和銷售過程均無利益關(guān)系，只負(fù)責(zé)確定藥品進(jìn)入公立醫(yī)療機構(gòu)的資格和價格。由醫(yī)保部門主導(dǎo)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保準(zhǔn)入以及價格談判等與省級藥品集中采購結(jié)果彼此獨立、資源分割、無法共享成果。2018年9月11日“三定”方案正式公布，明確了國家醫(yī)療保障管理局的職責(zé)范圍和機構(gòu)組成。其中在招標(biāo)采購方面，明確職責(zé)包括制定藥品、醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購政策并監(jiān)督實施。這標(biāo)志著由衛(wèi)生行政管理部門主導(dǎo)多年的省級藥品、醫(yī)用耗材集中采購職能將統(tǒng)一納入至國家醫(yī)療保障管理局，為藥品集中采購與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)彼此聯(lián)動、互相作用提供了強有力的行政支撐。基于此，筆者選擇陜西省藥品集中采購制度的發(fā)展演變作為案例，對藥品集中采購制度與醫(yī)保支付制度之間的關(guān)系進(jìn)行深入研究，探討兩套體系應(yīng)如何聯(lián)動。

1 陜西省藥品集中采購發(fā)展及演變過程

1.1 發(fā)展過程

1.1.1 政策背景 陜西省于2007年組建了醫(yī)療機構(gòu)藥品及耗材集中采購領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室（省藥招辦），首批試點基本藥物實行集中采購。而后，相繼出臺了《陜西省醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購辦法（試行）》[1]、《陜西省醫(yī)療機構(gòu)藥品集中網(wǎng)上采購工作實施方案（試行）》[2]。

1.1.2 總體情況及主要做法 陜西省的藥品集中采購工作，自實施以來分兩輪四個階段陸續(xù)開展了以省為單位的基本藥物和非基本藥物的集中采購工作。

第一階段：2009年，采取“暗標(biāo)比較、掛網(wǎng)候選、醫(yī)療機構(gòu)議價”的方法開展了以省為單位的藥品集中采購工作。

第二階段：2011年，根據(jù)衛(wèi)生部等七部委發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購工作規(guī)范》（衛(wèi)規(guī)財發(fā)〔2010〕64號），采取“資格準(zhǔn)入、分組競爭、綜合評議、價格研判”的方式開展縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購。

第三階段：2015年，以保障供應(yīng)為重點，在質(zhì)量優(yōu)先、價格合理的前提下，通過直接掛網(wǎng)與“雙信封評審”方法，實施基本藥物與低價藥品、婦兒專科非專利藥品、急（搶）救藥品的分類采購。

第四階段：自2017年開始的公立醫(yī)院藥品集中采購工作。

1.2 集中采購政策的演變過程

1.2.1 第一階段 采取統(tǒng)一采購、統(tǒng)一價格、統(tǒng)一配送的“三統(tǒng)一”方式開展基本藥物集中采購。

統(tǒng)一采購：2009年12月和2010年8月，對國家基本藥物和陜西省增補基本藥物進(jìn)行了兩次公開招標(biāo)；2011年8月，又將經(jīng)過前兩輪招標(biāo)仍空標(biāo)的基本藥物規(guī)納入了縣級及以上藥品集中采購目錄，取縣級入圍品種中入圍價最低的對接補充進(jìn)入基本藥物采購平臺；2013年5月，再次從縣級入圍品種中向基本藥物補充 2012版國家基本藥物新增品規(guī)。

統(tǒng)一價格：在“資格準(zhǔn)入”確保藥品質(zhì)量基礎(chǔ)上，不同廠家同一品規(guī)報價最低的 4個廠家進(jìn)入評標(biāo)范圍，中標(biāo)的三家企業(yè)執(zhí)行統(tǒng)一的中標(biāo)價（專家按報價和參考價評議的中低價經(jīng)企業(yè)確認(rèn)形成）；中標(biāo)價另加5%的配送費，作為全省基層醫(yī)療機構(gòu)的集中采購價和零售價，實行零差率銷售。各級財政按照基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔(dān)的工作任務(wù)進(jìn)行定額補貼，藥品收入與醫(yī)務(wù)人員個人收入無關(guān)聯(lián)關(guān)系。

統(tǒng)一配送：制定《陜西省基層醫(yī)療機構(gòu)藥品“三統(tǒng)一”配送企業(yè)遴選辦法（試行）》，由市三統(tǒng)一辦遴選2～3家統(tǒng)一配送企業(yè)并以縣為單位，劃定配送區(qū)域。11個市共選出16家配送企業(yè)。2010年全省政府辦城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，聯(lián)合村衛(wèi)生室，達(dá)成了“三統(tǒng)一”采購模式，于2012年10月開始向縣級醫(yī)療機構(gòu)延伸。

1.2.2 第二階段 采取“綜合評議、研判價格”方式開展非基本藥物集中采購。

2011年8月開展了第二輪非基本藥物集中采購，采取百分制評分方法進(jìn)行綜合評價，按得分高低依次選取入圍品種（質(zhì)量分 50分，市場信譽分15分，價格分35分）。再以本廠10省平均價與陜西省歷史采購價的平均價格作為入圍價的控制上限，進(jìn)行現(xiàn)場價格談判，最后對入圍品種同組之間、不同規(guī)格之間的價格進(jìn)行審核研判，挑選出因分組面議造成入圍價偏離的品種，再次議價后形成網(wǎng)上采購價。

1.2.3 第三階段 2015年，以保障供應(yīng)為重點，在質(zhì)量優(yōu)先、價格合理的前提下，通過直接掛網(wǎng)與“雙信封評審”方式，實行基本藥物與低價藥品、婦兒專科非專利藥品、急（搶）救藥品分類采購。

所有通過資格審核的申報藥品（無論是基本藥物還是非基本藥物）按“低價藥品”和“競價議價品種”分為兩類，分別按不同規(guī)則進(jìn)行評審。

低價藥品直接掛網(wǎng)，自主協(xié)商。申報企業(yè)定期申報（原則上半年審核1次），符合資格準(zhǔn)入條件的，即可公示入圍品種。入圍后，采購平臺向醫(yī)療機構(gòu)公布入圍企業(yè)資質(zhì)及價格信息，由醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按照“招采合一、量價掛勾”原則，遴選確定具體采購品種和采購數(shù)量，以市或縣為單位組成聯(lián)合體，與入圍企業(yè)自主協(xié)商議定成交價格，進(jìn)行網(wǎng)上采購。

通過資格審核的競價議價品種按“雙信封評審”方式進(jìn)行。雙信封評審是指通過量化評分對經(jīng)濟技術(shù)標(biāo)進(jìn)行評審，篩選進(jìn)入商務(wù)標(biāo)評審的產(chǎn)品；通過二次報價篩選入圍品種?；A(chǔ)大輸液與其他競價品種按各自評分標(biāo)準(zhǔn)和入圍規(guī)則分別評審。同一競價組只保留 1個產(chǎn)品直接進(jìn)入商務(wù)標(biāo)評審，條件是報價最低，其他產(chǎn)品以經(jīng)濟技術(shù)標(biāo)進(jìn)行評審，得出評分結(jié)果，選擇得分較高的品種進(jìn)入商務(wù)標(biāo)評審。

進(jìn)入商務(wù)標(biāo)進(jìn)行評審的品種可以有二次報價機會，價格應(yīng)低于第一次報價價格。以二次報價的價格重新排序，由低到高，按順序確定即將入圍的品種，若出現(xiàn)并列情況，優(yōu)先入圍的是經(jīng)濟技術(shù)標(biāo)評審得分較高的品種，進(jìn)入價格評審程序。

1.2.4 第四階段 分類目錄內(nèi)的非基本藥物、國家談判藥品、血液制品、麻醉精神藥品等進(jìn)行分類采購。

1）采購目錄分類

招標(biāo)采購藥品目錄：主要以公立醫(yī)院使用的非基本藥物為基礎(chǔ)，根據(jù)省采購平臺網(wǎng)上交易統(tǒng)計結(jié)果，網(wǎng)上采購金額百分比進(jìn)行排序，將占比排序累計不低于80%的品規(guī)列入招標(biāo)采購藥品目錄。

直接掛網(wǎng)藥品目錄：網(wǎng)上采購金額百分比排序占比 80%以下的藥品；國家和陜西省有關(guān)部門公布的常用低價藥品、婦兒?？品菍＠幤贰⒓保〒專┚人幤返?；特定生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)的藥品：主要是指與低價藥品通用名、劑型相同，但日均費用高于低價藥品標(biāo)準(zhǔn)的原單獨定價和優(yōu)質(zhì)優(yōu)價中成藥。

談判采購藥品目錄和國家定點生產(chǎn)藥品目錄：以國家相關(guān)部門公布的談判結(jié)果為準(zhǔn)。

麻醉藥品和精神藥品目錄：以國家食品藥品監(jiān)督管理局公布的2013版目錄為準(zhǔn)。

2）分類掛網(wǎng)規(guī)則

招標(biāo)采購藥品掛網(wǎng)規(guī)則：通過質(zhì)量評審分組和經(jīng)濟技術(shù)標(biāo)打分評審，確定入圍產(chǎn)品。同一藥品分為3個質(zhì)量評審分組，同一評審組分組藥品，申報企業(yè)數(shù)量大于或等于4家的進(jìn)行經(jīng)濟技術(shù)標(biāo)評審，經(jīng)濟技術(shù)標(biāo)主要是針對藥品質(zhì)量、供應(yīng)保障能力、企業(yè)信譽、社會責(zé)任等方面進(jìn)行評估，根據(jù)得分以評審組產(chǎn)品個數(shù)按比例篩選入圍產(chǎn)品，最多不超過6個。

直接掛網(wǎng)藥品掛網(wǎng)規(guī)則：直接掛網(wǎng)藥品不劃分評審組，對掛網(wǎng)廠家數(shù)量無限制，資質(zhì)審核合格后按類別直接掛網(wǎng)。

談判采購藥品和國家定點生產(chǎn)藥品以國家公布的結(jié)果為準(zhǔn)掛網(wǎng)采購。

以2016年以來，血液制品、麻醉藥品、精神藥品以省為單位開展集中采購，以中標(biāo)（入圍或掛網(wǎng)）價格和企業(yè)自報價作為參考價掛網(wǎng)采購。

招標(biāo)采購藥品目錄中的入圍產(chǎn)品，按照限價計算規(guī)則（主要為全國最低三省平均價和陜西省掛網(wǎng)價的低值）計算得出限價，確認(rèn)限價納入的“限價掛網(wǎng)藥品目錄”，不確認(rèn)的納入備選藥品目錄[3]。

2 陜西省實施藥品集中采購政策的總體評價

從陜西省實施藥品集中采購四個階段的政策調(diào)整中可以明顯發(fā)現(xiàn)，早期的雙信封評審、低價中標(biāo)已逐漸被限價采購、醫(yī)院自主議價、醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合采購所取代，已明顯弱化政府行政干預(yù)權(quán)，給市場更大的空間。

2.1 存在的問題和弊端

前期，以“雙信封”綜合評審開展的藥品集中采購為入圍品種確定中標(biāo)價，醫(yī)院采購藥品采用中間價格，鎖定價格。從經(jīng)濟學(xué)理論來看，多個銷售方和多個購買方多次的交易結(jié)果才能形成理想的交易價格。從一定意義上來說，集中采購制度破壞了價格形成的條件，藥品采購中心為轄區(qū)內(nèi)唯一的藥品采購方。

陜西省非基本藥物集中采購自2011年啟動后，新一輪采購直至2017年才再次啟動，目前尚未公布結(jié)果。5年內(nèi)中標(biāo)價未隨市場、供需變化做出調(diào)整，缺乏動態(tài)調(diào)整機制。同時在加成管制下（尤其在零差率影響下），醫(yī)院不再主動搜尋低價藥品，于是價格機制不再發(fā)揮作用，相關(guān)部門無法獲得真實的、及時的市場價格信息，其增加了政府部門制定藥品價格的難度。

2.2 政策調(diào)整后的影響

后期，隨著“三明”醫(yī)改模式推廣，全國各省份從觀望轉(zhuǎn)為效仿，陜西省也在2015年實施低價藥集中采購、2017年非基本藥物集中采購中對采購金額占 20%的藥品采取限價掛網(wǎng)、醫(yī)院自主議價模式進(jìn)行集中采購。從目前統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出，限價掛網(wǎng)和醫(yī)療機構(gòu)自主采購、地市醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合議價組合后，各醫(yī)療機構(gòu)可在限定價格范圍內(nèi)自行采購，掙脫了藥品中標(biāo)價的捆綁，避免藥品價格虛高。這種情況下，醫(yī)療機構(gòu)和制藥企業(yè)的招標(biāo)和投標(biāo)，表現(xiàn)出兩大特點：1）部分地區(qū)對醫(yī)院藥品價格降低幅度有一定限定，而醫(yī)院為了自身利益，更傾向于采購價格偏高的藥品；2）不同質(zhì)量層次的藥品受議價、降價、價格聯(lián)動的影響。專利藥品和獨家藥品有統(tǒng)一的市場，幾乎不受影響；高價格的原研藥品價格略微下降；優(yōu)質(zhì)仿制藥品價格的下降，遭到了有降幅要求地區(qū)的拋棄；一直處于競爭狀態(tài)的藥品則必須面對殘酷的價格戰(zhàn)。從長遠(yuǎn)來看，制藥企業(yè)受限于大部分處方藥品的落標(biāo)或中標(biāo)價格偏低的情況，無法承受增加的運營成本，很可能會青睞院外市場，臨床醫(yī)師會在相關(guān)策略引導(dǎo)下進(jìn)行院外開方。綜合分析，藥品價格仍然存在虛高問題，主要是由于醫(yī)療機構(gòu)的用藥補醫(yī)行為和不同質(zhì)量層次的藥品受集中招標(biāo)采購的降價作用所致。

3 藥品集中采購與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)之間的邏輯關(guān)系

3.1 醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)概況

醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)全稱為基本醫(yī)療保險藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，是指醫(yī)?；鹬Ц夺t(yī)保目錄內(nèi)藥品費用所設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)。簡單來看，似乎并不會影響市場價格，事實上，我國已初步建立了全民醫(yī)保制度，市場上大部分的藥品已被醫(yī)保機構(gòu)直接購買，在這樣情況下，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)也會對藥品的市場價格造成影響。其影響主要表現(xiàn)在以下方面：一是在形成基礎(chǔ)上，醫(yī)保方受全民醫(yī)保制度影響，會對需方市場進(jìn)行整合，控制藥品和服務(wù)在購買方的話語權(quán)，從而干預(yù)市場價格；二是從供需方面產(chǎn)生影響，因為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是對目錄內(nèi)藥品設(shè)定的價格進(jìn)行報銷，對于超出部分將由患者承擔(dān)，可降低患者對高價藥品的需求，進(jìn)而影響市場供求關(guān)系；三是在產(chǎn)品質(zhì)量、創(chuàng)新方面，通過對不同品質(zhì)的藥品設(shè)置不同的支付價格，并根據(jù)創(chuàng)新程度設(shè)計支付價格，可鼓勵創(chuàng)新、提高藥品品質(zhì)?？傮w而言，由于醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療三者的內(nèi)在聯(lián)系，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)療衛(wèi)生改革中發(fā)揮著重要的杠桿作用[4]。

3.2 藥品集中采購與醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的邏輯關(guān)系

藥品市場上，采購方一般是受醫(yī)療機構(gòu)委托在藥品批發(fā)市場進(jìn)行采購，而醫(yī)保方則是幫助患者在藥品零售市場中購入藥品，連接這兩個藥品市場的節(jié)點是藥品的批發(fā)零售價格。通過集中采購能夠?qū)崿F(xiàn)規(guī)模效應(yīng)，降低采購成本[5]。醫(yī)保方的職責(zé)是在患者需求基礎(chǔ)上，降低購買藥品的價格，從而減輕患者的經(jīng)濟壓力；還需要規(guī)范醫(yī)師的診療行為，促使其開具合理處方。

實行藥品集中采購可以增強制藥企業(yè)在市場中的良性競爭，提高患者的福利，有效降低藥品價格。政府可以通過藥品集中采購和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)這兩個途徑改善我國的藥品價格，降低患者的資金負(fù)擔(dān)；但是，在保證中標(biāo)價和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)二者之間不產(chǎn)生價格矛盾，相互之間有機融合的同時，仍然需要政府方面的精心設(shè)計。

4 藥品集中采購與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)動作用

4.1 藥品集中采購為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)形成提供數(shù)據(jù)來源

我國設(shè)立醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)是“結(jié)算基準(zhǔn)、發(fā)現(xiàn)價格、引導(dǎo)價格”，制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)主要是“發(fā)現(xiàn)價格”，構(gòu)成醫(yī)保支付制度的理論基礎(chǔ)，還需要醫(yī)保部門收集實際數(shù)據(jù)，了解醫(yī)院的采購價格，基于這些數(shù)據(jù)設(shè)立合適的支付標(biāo)準(zhǔn)[6]。我國藥品集中采購數(shù)據(jù)類型主要有招標(biāo)采購數(shù)據(jù)和實際采購數(shù)據(jù)兩種。招標(biāo)采購數(shù)據(jù)可以從各省份的藥品集中采購中心的采購平臺獲取，該平臺包括省內(nèi)所有醫(yī)院的藥品采購數(shù)據(jù)，其數(shù)據(jù)來源可靠且獲取十分方便；而實際采購數(shù)據(jù)則是需要企業(yè)上報相關(guān)藥品數(shù)據(jù)后才能獲知。醫(yī)保平臺和采購平臺共享數(shù)據(jù)信息，采購平臺提供采購價格等一些價格數(shù)據(jù)，利用專門的計算方法測算出醫(yī)保支付藥品的價格標(biāo)準(zhǔn)，是目前我國設(shè)定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的主要途徑。

4.2 醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與藥品集中采購相互作用影響價格

對藥品實行集中采購后，公立醫(yī)院參與藥品市場的積極性有所降低，也失去了交易權(quán)利，導(dǎo)致市場機制失效，可導(dǎo)致醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)無法根據(jù)具體的參照標(biāo)準(zhǔn)來制定，所以兩種政策需共同實施。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)可以參照中標(biāo)價制定，醫(yī)院可獲取采購價和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)二者的價格差，積極引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行集中采購；醫(yī)保部門可以實時了解醫(yī)院的采購價格，并以此為依據(jù)調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)[7]。在具體實施過程中可以將藥品集中采購作為杠桿，結(jié)合醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行聯(lián)合采購。這一模式的最大特點是在集中采購環(huán)節(jié)就給出醫(yī)保支付最高限價，可促使醫(yī)療機構(gòu)以低價采購產(chǎn)品，控費后將費用調(diào)整到醫(yī)療服務(wù)中進(jìn)行醫(yī)院收入的補償。同時，為了規(guī)避福建模式中同藥同價的現(xiàn)象，應(yīng)根據(jù)藥品屬性（原研藥品、仿制藥品等）引入分類管理方法，實現(xiàn)支付標(biāo)準(zhǔn)的精細(xì)化管理，確保同一支付標(biāo)準(zhǔn)下藥品質(zhì)量和療效相同。管理部門還需要建立完善的醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的動態(tài)調(diào)整機制，包括調(diào)整原則、調(diào)整周期、調(diào)整依據(jù)、調(diào)整方法和公示等方面內(nèi)容。

4.3 藥品集中采購與醫(yī)保支付系統(tǒng)互聯(lián)互通實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享

藥械集中采購平臺和醫(yī)保支付系統(tǒng)應(yīng)盡快實現(xiàn)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、數(shù)據(jù)交換、信息共享。首先，數(shù)據(jù)的獲取必須依靠省級采購平臺的中標(biāo)數(shù)據(jù)、交易數(shù)據(jù)，用于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的測算和調(diào)整。藥品集中采購的招投標(biāo)過程、采購主體下達(dá)訂單、支付結(jié)算等流程一律在省級集中采購平臺上完成。因此，采購平臺可及時收集藥品中標(biāo)數(shù)據(jù)。其次，建立省級醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)管理平臺，通過平臺間互聯(lián)互通接口獲取采購平臺的中標(biāo)數(shù)據(jù)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)交換和共享。

5 小結(jié)

為了有效降低藥品價格和減輕人民用藥的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，國家對藥品實行集中采購，同時采用醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)來抵扣一部分的藥品費用。根據(jù)政策實施的效果來看，集中采購在很長時間內(nèi)都極大地影響著藥品價格，這是一個十分有效的政策。國家醫(yī)療保障局成立后，理順了醫(yī)保管理體制，其行政一體化更有利于在藥品實現(xiàn)集中采購后降低價格的同時，提高人民的用藥福利。