公立醫(yī)院醫(yī)藥價格定價理論及思考

章燕靜 無錫市第二人民醫(yī)院

醫(yī)療服務價格是對醫(yī)療服務作為商品交換所采取的一種價格形式，本質(zhì)上是醫(yī)療服務價值的貨幣體現(xiàn)，是醫(yī)療機構(gòu)對患者服務的醫(yī)療服務項目的收費標準。我國醫(yī)療服務項目不同于一般的商品，具有公益福利性及商品雙重性質(zhì)，因此定價時兼具公益及醫(yī)院成本的雙重因素，執(zhí)行價格一般低于實際成本。

一、國內(nèi)公立醫(yī)院定價規(guī)則

我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)定位為“政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)”。醫(yī)療服務價格自建國以來一直實行計劃經(jīng)濟模式下的定價方法。國家對醫(yī)療服務價格的調(diào)整力度自2000年起不斷加大。2015年醫(yī)藥價格改革是公立醫(yī)院價格調(diào)整最廣泛的一次改革。本次改革取消了藥品加成，醫(yī)療補償由原來的醫(yī)療服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為醫(yī)療服務收費和政府補助兩個渠道。（引自：蘇價醫(yī)【2015】234號文件）

二、公立醫(yī)院對于醫(yī)療服務項目各分類的定價規(guī)則

長期以來，政府主導下的按項目收費是公立醫(yī)院醫(yī)療服務收費價格的主要形式，由政府制定醫(yī)療服務項目價格，醫(yī)院執(zhí)行，包括醫(yī)保支付也是以項目支付為基礎。醫(yī)療服務項目按其大類分為：基本醫(yī)療服務項目、特殊醫(yī)療服務項目。

（一）基本醫(yī)療服務項目定價

基本醫(yī)療服務項目價格是對醫(yī)療服務作為商品交換所采取的一種價格形式，我國的基本醫(yī)療服務價格是政府相關部門通過的理論價格，并不通過市場供求的調(diào)節(jié)自發(fā)形成，在兼具公益性的基礎上，根據(jù)國民經(jīng)濟的發(fā)展水平和居民承受能力來確定的價格水平。因此，基本醫(yī)療服務項目價格實際執(zhí)行低于成本的福利性價格，只參考了一部分成本的因素。

（二）特需醫(yī)療服務項目定價

特需醫(yī)療服務項目由醫(yī)院自主定價，定價時主要考慮的醫(yī)院成本主要包括材料消耗、人員成本、設備折舊等，在此基礎上兼顧市場供求、群眾承受能力、當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平，再參照同類項目的市場價格定價。

（三）新增醫(yī)療服務項目定價

“新增醫(yī)療服務項目的價格目前必須按補償成本定價并符合實際與政策規(guī)定。項目成本主要由衛(wèi)生材料、低值易耗品、水電費、勞務費、折舊費、大修理費構(gòu)成，并按以下要求填報：

1.低值易耗品、水電費按實際消耗攤?cè)氤杀荆?/p>

2.特殊醫(yī)用材料的直接消耗，多次使用的，應按使用次數(shù)分攤；

3.勞務費的計算依據(jù)下列公式計算：

勞務費=醫(yī)療機構(gòu)全社會月平均工資÷工作日÷工作小時＊醫(yī)療人員參加人數(shù)＊診治（療）一人次時間；

4.折舊費包括儀器、設備折舊，該項目新建專用房屋折舊等；

5.大修理費按折舊費的20%提取或按合同約定分攤；

6.儀器設備每次操作時間為熟練操作人員完成一次檢驗、診斷或治療所用的社會平均時間?！保ㄒ裕禾K價規(guī)【2018】2號文件)

三、國內(nèi)醫(yī)療服務項目定價缺陷及影響

（一）價格與成本相背離

目前的醫(yī)療服務價格從計劃經(jīng)濟時代開始，演變了幾十年才逐漸形成，但其基礎定價還是計劃經(jīng)濟的產(chǎn)物，價格與實際成本相背離，主要表現(xiàn)有：

1.政府統(tǒng)一規(guī)定公立醫(yī)院的價格，醫(yī)院實行差額補助，醫(yī)療服務系統(tǒng)在該機制下得以運轉(zhuǎn)。這樣的政策決定了公立醫(yī)院的醫(yī)療服務項目的定價往往低于成本，執(zhí)行時會偏離實際的成本價格。

2.醫(yī)療服務供給者的支出變化，在現(xiàn)行的醫(yī)療服務價格規(guī)制形式下，與社會物價變化同步。但是醫(yī)療服務價格標準的調(diào)整難以反映醫(yī)療服務的真實成本，往往會遠滯于物價水平的變化。

（二）價格與價值相背離

具有特殊性質(zhì)的醫(yī)療服務必定對該領域從業(yè)人員知識、技能會有更高要求；同時，從業(yè)人員的工作強度和所承擔的責任、風險相比其他領域從業(yè)人員來說更高。醫(yī)務人員的技術和勞務價值主要包括：

1.教育和培訓成本高，時間長；

2.相較于其他職業(yè)，醫(yī)生所承受的壓力及風險更大。

在我國，公立醫(yī)院大部分醫(yī)生都隸屬于醫(yī)院，醫(yī)生的技術價值只能是通過醫(yī)院支付的工資獎金進行體現(xiàn)，而公益福利性質(zhì)注定了這部分價值的成本無法得到補償。

（三）忽視相同省份不同城市物價水平差異

目前，江蘇省公立醫(yī)院均執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療服務價格標準，在定價時只考慮不同類別醫(yī)院的定價差異，忽略了相同省份不同城市、地區(qū)的物價水平差異及患者的不同承受能力，與當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展相背離。

以江蘇省各城市2018年人均可支配收入水平為例，蘇南地區(qū)高于蘇中，蘇中高于蘇北地區(qū)，蘇北三市排名靠后，南北差距近一倍。江蘇省執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療服務價格標準造成了經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)公立醫(yī)院成本與收費差距的進一步加大，不利于醫(yī)院的運營及發(fā)展。

四、醫(yī)療服務價格的調(diào)整建議

（一）建立醫(yī)療服務價格項目動態(tài)調(diào)整機制

醫(yī)改以來，公立醫(yī)院特別是綜合性三甲醫(yī)院醫(yī)藥價格補償率始終未達到預期目標，在這樣的困境下，醫(yī)療項目價格的動態(tài)調(diào)整政策也未能及時出臺，這將與醫(yī)改最初政府希望做到逐步建立動態(tài)調(diào)整、多方參與的價格形成機制的初衷相偏離，給公立醫(yī)院的運營和發(fā)展帶來了很大的制約。

（二）提高體現(xiàn)醫(yī)護人員勞務價值和醫(yī)療技術發(fā)展的醫(yī)療服務項目價格

醫(yī)院公益性服務的定價往往偏離成本，不利于提高醫(yī)護人員的工作積極性；同時，隨著新技術新項目的增多，定價與實際偏離更加制約了醫(yī)療技術的發(fā)展及拓新。因此醫(yī)院在立足公益性服務的同時，應適當提高體現(xiàn)醫(yī)保人員勞務價值和醫(yī)療技術發(fā)展的醫(yī)療服務項目價格。

（三）醫(yī)療價格補償應作為價格調(diào)整的重要措施

醫(yī)療收入、藥品加成收入及政府財政補助構(gòu)成了公立醫(yī)院收入的主要組成部分。江蘇省公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革于2015年實施，改革全面取消藥品加成，同時調(diào)整了補償機制，“醫(yī)療補償由醫(yī)療服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為醫(yī)療服務收費和政府補助兩個渠道”。（引自：蘇價醫(yī)【2015】234號文件）改革初衷取消藥品加成的損失主要由醫(yī)療服務收費調(diào)價補償70%，政府補償20%，醫(yī)院自我壓縮成本10%來實現(xiàn)。但事實上，醫(yī)藥價格改革以來，三級綜合性醫(yī)院的補償率遠未達到當初設定的標準。醫(yī)療價格補償應作為價格調(diào)整的重要措施，真正實施到位。