公立醫(yī)院一院多區(qū)成本核算的難點(diǎn)及其對(duì)策探討

黃 捷，師仁祥

(揚(yáng)州大學(xué) 附屬醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225009)

1 前 言

近年來(lái)隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人民生活水平不斷提高，老百姓對(duì)身體健康的要求越來(lái)越高。大型公立醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平高，設(shè)備先進(jìn)，就醫(yī)條件好，自然吸引大多數(shù)患者前來(lái)就醫(yī)。因此公立醫(yī)院出現(xiàn)了看病難、掛號(hào)難、一床難求的普遍現(xiàn)象，無(wú)法滿足患者的要求，同時(shí)增加了醫(yī)患矛盾，所以增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療的供給是公立醫(yī)院的迫切需求。新建醫(yī)院雖然可以引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，提供嶄新的就醫(yī)環(huán)境等硬件措施，但高質(zhì)量的醫(yī)療技術(shù)人員隊(duì)伍和擁有豐富經(jīng)驗(yàn)的管理者等在短期內(nèi)難以達(dá)到一流的水平，所以一院多區(qū)的模式是目前解決問(wèn)題的比較多見(jiàn)的辦法和途徑之一。而一院多區(qū)的模式下成本核算呈現(xiàn)其獨(dú)有的特點(diǎn)與難點(diǎn)，對(duì)會(huì)計(jì)人員提出了新的要求，對(duì)醫(yī)院成本核算工作提出了新的挑戰(zhàn)。[1]

2 公立醫(yī)院一院多區(qū)成本核算的難點(diǎn)

2.1 人力成本不確定性增加，界定困難

人力成本是指人員工資、津貼補(bǔ)貼、績(jī)效工資和獎(jiǎng)金、社會(huì)保障費(fèi)、其他工資福利等支出的總和。醫(yī)院的人力成本包括四部分：醫(yī)療人員人力成本構(gòu)成的醫(yī)療成本，醫(yī)技人員人力成本構(gòu)成醫(yī)療技術(shù)類成本，后勤人員的人力成本構(gòu)成輔助醫(yī)療成本，行政人員的人力成本構(gòu)成管理費(fèi)用。人力成本占總成本的比例一般在35%，是成本構(gòu)成的重中之重。

資源共享是一院多區(qū)模式管理的特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)之一，尤其以人力資源為最，但在人力資源共享流轉(zhuǎn)過(guò)程中所產(chǎn)生的成本，界定起來(lái)較為困難。[2]一院多區(qū)管理不同于單一醫(yī)院主體管理，各院區(qū)要保持醫(yī)療水平的均衡，人員流動(dòng)現(xiàn)象非常普遍、頻繁。護(hù)士、行政后勤人員可能一周分配在幾個(gè)院區(qū)開(kāi)展工作；臨床醫(yī)生有的每半年在院區(qū)中輪換一次，有的因業(yè)務(wù)需要臨時(shí)借調(diào)一個(gè)月，也有的臨床醫(yī)生每周各院區(qū)輪流安排門(mén)診。例如，兒科是我院的傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)科室，門(mén)急診人次占揚(yáng)州市急診總量的70%以上，本地兒童看病家長(zhǎng)們習(xí)慣集中在我院就診，為了完成相對(duì)繁重的工作量和方便就診，兒科的醫(yī)療人員必須在幾個(gè)院區(qū)流動(dòng)工作，就導(dǎo)致這些頻繁流動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員的人力成本如何核算、核算到哪個(gè)院區(qū)以及兒科下屬哪個(gè)具體科室存在難度和特殊性。人員的頻繁流動(dòng)是一院多區(qū)的特點(diǎn)，給人力資源成本核算增加了難度。

2.2 公攤成本多樣性，分?jǐn)傇龆嗲覙?biāo)準(zhǔn)復(fù)雜

醫(yī)院主要的公攤成本包括后勤部門(mén)的相關(guān)支出、行政部門(mén)的相關(guān)支出等。一個(gè)院區(qū)可以按照一種標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分?jǐn)傖t(yī)院發(fā)生的各種公共的費(fèi)用和支出，但多院區(qū)的情形則更為復(fù)雜，不同院區(qū)的規(guī)模、功能定位以及?？铺厣?，甚至多院區(qū)形成過(guò)程中的歷史遺留問(wèn)題、本來(lái)自身就制定好的分配體制，或者受某一特定的環(huán)境影響而受限制，等等，各種因素使得各院都有各自的分?jǐn)偡椒?。例如，檢驗(yàn)科主體在A院區(qū)，而其他院區(qū)開(kāi)展的抽血化驗(yàn)必須盡快送至A院區(qū)的檢驗(yàn)科進(jìn)行儀器分析得出結(jié)果，各院區(qū)流轉(zhuǎn)過(guò)程中醫(yī)療車(chē)輛的加油費(fèi)、過(guò)路費(fèi)、停車(chē)費(fèi)、車(chē)輛維修費(fèi)等成本費(fèi)用形成不可控成本，支出就成了公攤成本。多院區(qū)還存在多種公攤費(fèi)用的分?jǐn)偡椒ú灰恢?，綠化費(fèi)用，公用的水、電、氣費(fèi)用，醫(yī)療和生活垃圾處理費(fèi)用等，按照何種標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室成本核算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、真實(shí)性帶來(lái)了新的問(wèn)題。行政管理費(fèi)用分?jǐn)傄彩枪珨偝杀镜闹攸c(diǎn)和難點(diǎn)，管理費(fèi)用是指醫(yī)院行政部門(mén)為組織和管理醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)而發(fā)生的費(fèi)用，管理人員的成本包括直接成本和間接成本。怎么分?jǐn)偟揭辉憾鄥^(qū)，按照什么分配標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?，都需要制定相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 固定資產(chǎn)具有一定的流動(dòng)性，分類和集中管理難度增加

固定資產(chǎn)是醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)、教學(xué)、科研等工作的重要保證，醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療水平的迅速提高，與先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備投入使用密不可分，也是反映醫(yī)療技術(shù)的重要指標(biāo)之一，同時(shí)也是做好成本核算工作的基礎(chǔ)。為了節(jié)約成本和充分利用設(shè)備，一院多區(qū)鼓勵(lì)某些特殊醫(yī)療設(shè)備跨院區(qū)直接共享和流動(dòng)，例如某些設(shè)備在某個(gè)院區(qū)閑置而另一個(gè)院區(qū)不夠。這就導(dǎo)致一院多區(qū)模式下固定資產(chǎn)具有一定的流動(dòng)性。一院多區(qū)模式下資產(chǎn)可能重復(fù)，登記可能重疊，各院區(qū)間互相借用使用可能導(dǎo)致混淆混亂。醫(yī)院固定資產(chǎn)具有種類多、價(jià)值高、數(shù)量大、使用周期不等的特點(diǎn)，加之受各院區(qū)性質(zhì)、地位和功能的影響，固定資產(chǎn)的核算存在各院區(qū)之間賬、卡、物不相符的情況增多，導(dǎo)致固定資產(chǎn)管理困難混亂，造成固定資產(chǎn)數(shù)據(jù)模糊，成本核算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不真實(shí)，固定資產(chǎn)折舊計(jì)算準(zhǔn)確性差。影響成本核算考核體系的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，固定資產(chǎn)收益率，醫(yī)療設(shè)備收益率，儀器設(shè)備綜合使用率等指標(biāo)的評(píng)價(jià)。

2.4 信息數(shù)據(jù)來(lái)源多，統(tǒng)計(jì)口徑不一致且煩瑣復(fù)雜

信息是一體化管理中一個(gè)非常重要的手段。信息化的時(shí)代，醫(yī)療行業(yè)的數(shù)據(jù)成為一個(gè)醫(yī)院發(fā)展必不可少的工具，醫(yī)院各部門(mén)各院區(qū)都離不開(kāi)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和使用。門(mén)診使用電子處方，住院使用電子病歷。有業(yè)務(wù)收入的數(shù)據(jù)、業(yè)務(wù)支出的數(shù)據(jù)、業(yè)務(wù)量的數(shù)據(jù)、服務(wù)計(jì)量的數(shù)據(jù)、出入院病人的付費(fèi)數(shù)據(jù)等，各院區(qū)的數(shù)據(jù)采集的接口不一致，各院區(qū)軟件不一致，信息平臺(tái)不一致，數(shù)據(jù)形成孤島?；A(chǔ)數(shù)據(jù)分布在各個(gè)院區(qū)，不能及時(shí)上報(bào)，反饋不及時(shí)，數(shù)據(jù)銜接不當(dāng)，造成數(shù)據(jù)缺乏準(zhǔn)確性、真實(shí)性、及時(shí)性。成本核算各項(xiàng)報(bào)表數(shù)據(jù)沒(méi)有可比性，經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)評(píng)價(jià)不準(zhǔn)確。

3 公立醫(yī)院一院多區(qū)成本核算的對(duì)策探討

3.1 加強(qiáng)人力成本的監(jiān)管

人力成本是各醫(yī)院主要不可控成本之一，而人力資源又是醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。[3]一院多區(qū)模式下人力成本的監(jiān)管，首先要規(guī)范人員信息。在人員信息設(shè)置中，除了統(tǒng)一規(guī)范一般的人員信息，如人員工號(hào)、姓名、技術(shù)職稱、編制、學(xué)歷以及職務(wù)等以外，為了成本核算數(shù)據(jù)獲取的方便和準(zhǔn)確，實(shí)現(xiàn)多院區(qū)內(nèi)部數(shù)據(jù)共享和轉(zhuǎn)化，最為重要的是給每一位員工設(shè)立一個(gè)專門(mén)唯一的工號(hào)，工號(hào)一旦錄入系統(tǒng)，不得更改。這樣，便可以從成本核算系統(tǒng)中通過(guò)工號(hào)來(lái)索引每位職工的人員成本數(shù)據(jù)。其次，各院區(qū)在人員信息統(tǒng)一的情況下，實(shí)現(xiàn)人事考勤機(jī)制，人事處統(tǒng)一規(guī)定各院區(qū)的行政管理科室、醫(yī)療科室、護(hù)理單元、醫(yī)技科室等按照統(tǒng)一格式報(bào)送下一月份的人員崗位明細(xì)表格，考勤按照“日”為單位。例如，王醫(yī)生下月工作崗位有15天在A院區(qū)工作，15天在B院區(qū)工作，那么王醫(yī)生的考勤按照他排班的日期填入考勤系統(tǒng)。王醫(yī)生的人力成本將按照各50%分?jǐn)偟絻稍簠^(qū)。因此，為了準(zhǔn)確地核算人力成本，建議各院區(qū)人事部門(mén)建立健全人事考勤信息，準(zhǔn)確登記人員的調(diào)入、調(diào)出及休假等情況。財(cái)務(wù)部門(mén)根據(jù)人事部門(mén)提供的考勤信息，將每位職工的人力成本計(jì)算至考勤所在的院區(qū)和科室。

3.2 公攤費(fèi)用根據(jù)具體情況、相應(yīng)原則進(jìn)行合理分?jǐn)?/h3>

醫(yī)院的成本核算中，應(yīng)秉承“誰(shuí)受益、誰(shuí)承擔(dān)”的原則。公共費(fèi)用的分?jǐn)偸嵌嘣簠^(qū)成本核算分?jǐn)偟碾y題之一。首先，財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一成本核算體系中公攤費(fèi)用的支出項(xiàng)目，能夠核算到科室部門(mén)和最小核算單元的支出，按照實(shí)際發(fā)生原則承擔(dān)支出。水費(fèi)、燃?xì)赓M(fèi)等支出，按照省規(guī)范的“大戶剝離法”，其他難以計(jì)算的支出可以按照各科室核算單元的凈人數(shù)分?jǐn)?。后勤保障供?yīng)科室的成本費(fèi)用根據(jù)各院區(qū)的實(shí)際情況，統(tǒng)一采用合理計(jì)劃價(jià)格法，綠化費(fèi)、洗滌費(fèi)用等可以根據(jù)部門(mén)提供的服務(wù)價(jià)格清單計(jì)算各院區(qū)科室的費(fèi)用；保潔費(fèi)等根據(jù)各院區(qū)各科室的實(shí)際面積計(jì)算成本；電費(fèi)等按照實(shí)際發(fā)生的原則，不能核算到最小核算單元的按照面積計(jì)算；維修電梯服務(wù)費(fèi)用根據(jù)門(mén)診人次、實(shí)際占用床日計(jì)算。行政管理部門(mén)的管理費(fèi)用按照人事考勤的出勤天數(shù)分?jǐn)偣芾碣M(fèi)用最為合理，如果還沒(méi)有執(zhí)行考勤系統(tǒng)可以按照各院區(qū)的實(shí)際總床日的床日數(shù)分?jǐn)偣芾碣M(fèi)用或者按照各院區(qū)的業(yè)務(wù)收入分?jǐn)偣芾碣M(fèi)用。總之，各院區(qū)按照科學(xué)合理的分配方法進(jìn)行公攤費(fèi)用的統(tǒng)一計(jì)算，才能實(shí)行公共成本的定額管理，獎(jiǎng)勵(lì)節(jié)約，從而嚴(yán)格控制公共費(fèi)用支出環(huán)節(jié)，保證醫(yī)院的公共費(fèi)用得到有效控制。

3.3 固定資產(chǎn)實(shí)行分類管理，加強(qiáng)流動(dòng)性監(jiān)控

為了解決固定資產(chǎn)管理中存在的問(wèn)題，固定資產(chǎn)可以實(shí)行條碼制度，給每個(gè)固定資產(chǎn)一個(gè)“身份證”。通過(guò)先進(jìn)的信息技術(shù)，將固定資產(chǎn)按照國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定的分類和代碼編制條碼，每個(gè)固定資產(chǎn)有對(duì)應(yīng)的條碼標(biāo)簽，按照統(tǒng)一規(guī)定一一對(duì)應(yīng)地粘貼在固定資產(chǎn)的表面。對(duì)各院區(qū)科室的固定資產(chǎn)實(shí)行規(guī)范化和流動(dòng)化管理，找到切入點(diǎn)，創(chuàng)造成本核算精細(xì)化、有效化的管理模式。按照掃碼情況計(jì)算科室成本，計(jì)提折舊。計(jì)算分析大型設(shè)備的經(jīng)濟(jì)效益、固定資產(chǎn)收益率、醫(yī)療設(shè)備收益率等。對(duì)多院區(qū)可流動(dòng)的固定資產(chǎn)，進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)配，建立固定資產(chǎn)調(diào)配中心，實(shí)現(xiàn)固定資產(chǎn)系統(tǒng)化。[4]可以按照實(shí)際使用的天數(shù)、固定資產(chǎn)價(jià)值提取固定資產(chǎn)折舊，核算到各院區(qū)科室成本。

3.4 建立成本核算的信息化統(tǒng)一平臺(tái)

在實(shí)際工作中，統(tǒng)一各院區(qū)使用的軟件，促使資源與數(shù)據(jù)可以共享傳遞。通過(guò)建立成本核算管理系統(tǒng)，建立臨床醫(yī)師護(hù)士工作站，醫(yī)技、行政、后勤、各物質(zhì)庫(kù)房、各收費(fèi)網(wǎng)點(diǎn)，會(huì)計(jì)系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、績(jī)效系統(tǒng)、人事考勤系統(tǒng)等無(wú)縫對(duì)接，確保成本核算數(shù)據(jù)及時(shí)、準(zhǔn)確地取得，提高成本核算管理的質(zhì)量和效率。消滅信息孤島，優(yōu)化資源配置，實(shí)現(xiàn)信息數(shù)據(jù)的共享，有利于管理層作出準(zhǔn)確的、符合醫(yī)院發(fā)展的決策。

4 結(jié) 論

一院多區(qū)成本核算較一個(gè)院區(qū)具有明顯不同，不是幾個(gè)院區(qū)的簡(jiǎn)單羅列和疊加，其特點(diǎn)具體主要表現(xiàn)在人力成本的不確定性、公攤成本的多樣性以及固定資產(chǎn)的流動(dòng)性以及數(shù)據(jù)來(lái)源的多重性等方面，其特點(diǎn)也是難點(diǎn)。根據(jù)具體情況，從宏觀著眼、細(xì)微著手，制定合理的對(duì)策，做好成本核算，有助于揚(yáng)長(zhǎng)避短，發(fā)揮一院多區(qū)協(xié)同共享、有效利用資源的優(yōu)勢(shì)，避免陷入指責(zé)攻詰、推諉逃避的現(xiàn)象，從而促進(jìn)醫(yī)院財(cái)務(wù)工作進(jìn)步和醫(yī)院整體發(fā)展，加強(qiáng)成本核算管理，以較少的投入取得較好的醫(yī)療服務(wù)效果，從而提升一院多區(qū)醫(yī)療體系自身的生存與發(fā)展能力。