醫(yī)保異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算管理實(shí)踐及建議

梁笑梅 淄博市博山區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處

人口流動(dòng)性水平的提升加劇了醫(yī)療工作實(shí)踐的難度，主要表現(xiàn)為受到醫(yī)保制度的制約，異地就醫(yī)看病和結(jié)算難以及看病負(fù)擔(dān)重的問題愈演愈烈。由此可見，異地就醫(yī)需求在與日俱增。為了滿足流動(dòng)人口的醫(yī)療服務(wù)需求，有效制定和落實(shí)醫(yī)保異地報(bào)銷新政策是當(dāng)務(wù)之急。各地在繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)保制度改革創(chuàng)新的同時(shí)，還需要對(duì)軟硬件條件進(jìn)行轉(zhuǎn)型升級(jí)，擴(kuò)大異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的輻射和影響范圍，讓廣大參保人員可以在異地就醫(yī)和異地就醫(yī)結(jié)算方面均享受到巨大的便利。

一、醫(yī)保異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算中存在的問題

為了滿足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的醫(yī)保需求，尤其是異地就醫(yī)的實(shí)際需要，便利醫(yī)保結(jié)算，國(guó)家開始積極推進(jìn)醫(yī)保異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算管理工作，在整個(gè)過程中獲得了突出成績(jī)，但同時(shí)也在管理實(shí)踐當(dāng)中遇到了一定的問題。第一，醫(yī)療資源分布不平衡。伴隨著這一政策的貫徹落實(shí)，開始有大量的患者涌入省會(huì)城市和大中城市的三甲級(jí)醫(yī)院，導(dǎo)致大型醫(yī)院患者治療負(fù)擔(dān)大大增多，導(dǎo)致醫(yī)療資源供需不平衡，出現(xiàn)了看病難和貴的問題。而基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則有著極少的就醫(yī)人數(shù)，其效益水平更是非常低。所以要真正實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，先要解決好醫(yī)療資源分布不均的情況，促進(jìn)醫(yī)療資源的有序流動(dòng)。第二，跨省聯(lián)網(wǎng)互通難度較大。為了保證醫(yī)保異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的落實(shí)，開始建立省級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)，記錄參保人員的相關(guān)信息資料，但是目前省級(jí)之間在醫(yī)保異地即時(shí)結(jié)算系統(tǒng)建設(shè)方面還不能夠達(dá)到互相連通的層次，影響到醫(yī)保信息的高效共享以及有序傳輸，導(dǎo)致異地結(jié)算時(shí)周期過長(zhǎng)，甚至引起糾紛。第三，不具備統(tǒng)籌性的醫(yī)保制度作為支持。雖然城市在醫(yī)保藥品與診療項(xiàng)目等編碼方面進(jìn)行了統(tǒng)一化建設(shè)為省級(jí)聯(lián)網(wǎng)的實(shí)現(xiàn)打下了根基，但是信息編碼數(shù)量較少，而且仍然存在編碼不對(duì)應(yīng)的問題，再加上目前也還有很多項(xiàng)目與藥品沒有納入到醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)，影響到醫(yī)保制度的統(tǒng)籌。第四，醫(yī)保政策監(jiān)管力度有待提升。醫(yī)保異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，由于缺少監(jiān)管導(dǎo)致盲區(qū)出現(xiàn)，給詐騙醫(yī)保、虛報(bào)醫(yī)保等違法違規(guī)行為帶來(lái)了可乘之機(jī)，損害了當(dāng)?shù)貐⒈Ｕ叩臋?quán)益。

二、醫(yī)保異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算問題的對(duì)策建議

（一）積極建設(shè)醫(yī)療信息共享系統(tǒng)

現(xiàn)如今的醫(yī)保異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算中顯現(xiàn)出來(lái)的實(shí)際問題并非是某省的特殊現(xiàn)象，而是一種全國(guó)性的情況?，F(xiàn)如今省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算基本上能夠得到妥善解決，但是如果跨省就會(huì)出現(xiàn)醫(yī)保信息無(wú)法互相連通等相關(guān)問題，從而影響到就醫(yī)結(jié)算。面對(duì)這樣的問題，政府方面可以學(xué)習(xí)借鑒很多發(fā)達(dá)國(guó)家在醫(yī)保制度建設(shè)當(dāng)中的成功經(jīng)驗(yàn)，有效運(yùn)用先進(jìn)的技術(shù)方法實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)，保證省市間的醫(yī)保信息與醫(yī)療資源互相連通，優(yōu)化醫(yī)療資源的合理配置，解決資源分配不均的問題，同時(shí)為異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的實(shí)現(xiàn)提供保障。對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較差的地點(diǎn)，可以增加資金和優(yōu)惠政策方面的投入，把關(guān)注點(diǎn)放在信息化網(wǎng)絡(luò)共享工程建設(shè)方面，減輕異地參保者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)以及壓力，最終為全國(guó)性信息共享系統(tǒng)的建立打下基礎(chǔ)，助推醫(yī)保改革深入推進(jìn)。

（二）健全跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)

現(xiàn)如今的異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算平臺(tái)建設(shè)主要會(huì)把本地互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)作為重要基礎(chǔ)，把大量計(jì)算機(jī)連接起來(lái)，確保醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)間、統(tǒng)籌地區(qū)間能夠在信息方面實(shí)現(xiàn)共聯(lián)不通，保證異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的效率。以此為根據(jù)需要進(jìn)一步健全異地就醫(yī)的即時(shí)結(jié)算體系，特別是要解決好跨省刷卡結(jié)算平臺(tái)口徑不一致等實(shí)際問題。第一，在建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)即時(shí)結(jié)算平臺(tái)時(shí)，必須把國(guó)家級(jí)別當(dāng)作參考標(biāo)準(zhǔn)，有效完善頂層設(shè)計(jì)，保證結(jié)算平臺(tái)符合國(guó)家要求。第二，對(duì)統(tǒng)籌地?cái)?shù)據(jù)庫(kù)和連接技術(shù)口徑實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)以及統(tǒng)一化建設(shè)，使其真正與國(guó)家醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)連接起來(lái)。在具體的落實(shí)環(huán)節(jié)，可以主動(dòng)與其他省市開展合作，立足實(shí)際制定聯(lián)網(wǎng)結(jié)算創(chuàng)新模式，有效借助大數(shù)據(jù)和云計(jì)算等先進(jìn)的技術(shù)手段，完善結(jié)算平臺(tái)建設(shè)的技術(shù)保障，確保各項(xiàng)醫(yī)保信息能夠及時(shí)更新、保管以及利用。利用這樣的方法能夠在極大程度上確保醫(yī)保信息和異地報(bào)銷等信息的安全性以及全面性，但同時(shí)也不能夠忽視安全防護(hù)技術(shù)的增強(qiáng)，將安全管理落到實(shí)處。

（三）全面統(tǒng)籌省級(jí)醫(yī)保政策制度

為確保醫(yī)保異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算管理的落實(shí)和管理效能的發(fā)揮，有關(guān)管理部門要給予配合和支持，立足國(guó)家藥典分類要求與實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)解決目前部分藥品和醫(yī)療項(xiàng)目等信息編碼和實(shí)際信息無(wú)法對(duì)應(yīng)的實(shí)際問題。與此同時(shí)，需要進(jìn)一步推動(dòng)類似藥品編碼樹形結(jié)構(gòu)診療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，有效收集藥品和相關(guān)項(xiàng)目的編碼信息，然后把這些信息資源納入到聯(lián)網(wǎng)的信息系統(tǒng)當(dāng)中，盡可能的覆蓋所有的醫(yī)保藥物和醫(yī)保診療項(xiàng)目。在統(tǒng)籌醫(yī)保政策制度的過程當(dāng)中，需要把關(guān)注點(diǎn)放在確保異地參保者在就醫(yī)和獲得醫(yī)保服務(wù)的過程當(dāng)中保持不變，也就是在本地和異地享受到的服務(wù)和支持保持一致。為達(dá)到這一目標(biāo)，需要立足省內(nèi)的具體狀況，在統(tǒng)籌優(yōu)化醫(yī)保政策制度的進(jìn)程中促使醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及時(shí)對(duì)個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金支付實(shí)施即時(shí)報(bào)銷以及結(jié)算。同時(shí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須做好系統(tǒng)維護(hù)和優(yōu)化升級(jí)工作，讓異地購(gòu)藥與參保者獲得實(shí)效性強(qiáng)的服務(wù)支持，最大化的減少異地結(jié)算糾紛。

（四）有效增強(qiáng)醫(yī)保政策落實(shí)監(jiān)管

現(xiàn)如今醫(yī)保異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算工作正在如火如荼的開展，在實(shí)際的落實(shí)方面也獲得了很多突出成績(jī)，但是由于缺少政策落實(shí)的監(jiān)督管理，其中顯現(xiàn)出來(lái)的實(shí)際問題和監(jiān)管不力的現(xiàn)狀也是特別值得關(guān)注的問題。如果在監(jiān)督管理的過程中發(fā)現(xiàn)有侵害醫(yī)保基金，侵犯他人合法權(quán)益和利益的行為，在查實(shí)之后由執(zhí)法部門嚴(yán)懲并追究責(zé)任，提高違法違規(guī)行為的成本，有效打擊不良現(xiàn)象和行為。除此以外，政府部門要在醫(yī)保異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算管理方面貫徹執(zhí)行教育工作提升異地參保者的思想認(rèn)識(shí)，學(xué)會(huì)查詢參保藥物和項(xiàng)目等的方法，同時(shí)善于拿起法律武器維護(hù)個(gè)人權(quán)益不受侵害，享受到更加方便快捷的異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算服務(wù)，滿足醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際需求。

三、醫(yī)保異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算潛在風(fēng)險(xiǎn)及其防范

醫(yī)保異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算可以切切實(shí)實(shí)的給異地參保者享受醫(yī)療服務(wù)帶來(lái)便利，但是在這一過程當(dāng)中也需防范問題，了解潛在風(fēng)險(xiǎn)，完善防范措施。第一，該制度的落實(shí)會(huì)造成患者流向大中城市綜合醫(yī)院，最終導(dǎo)致洼地效應(yīng)產(chǎn)生，因此要激勵(lì)患者在參保地點(diǎn)就醫(yī)，針對(duì)確實(shí)需要異地就醫(yī)，患者則要通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)的鑒定，或者是利用申報(bào)和審批的方式進(jìn)行恰當(dāng)分流。第二，醫(yī)療資源流向會(huì)伴隨患者流動(dòng)向大中城市集中，導(dǎo)致醫(yī)療資源不均衡問題，影響到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效益。對(duì)此，要在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展建設(shè)方面加大力度，不斷提升其整體的醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)效率，讓基層機(jī)構(gòu)扮演好守門人角色。第三，在異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算覆蓋面不斷增加的背景下，極有可能給當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；饚?lái)壓力，不過反過來(lái)又能夠提升醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次，提高基金在抵御風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)方面的能力。第四，對(duì)本地參保者和患者產(chǎn)生擠出效應(yīng)。本地患者要受到不少的限制，于是很多醫(yī)院更加傾向于接受外地患者，影響本地患者的就醫(yī)，對(duì)此，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和管理力度，保障好本地參保者的切身權(quán)益。第五，要做好道德風(fēng)險(xiǎn)問題發(fā)生的防范工作。異地參保的患者不會(huì)受到本地很多條件的約束與限制，因此會(huì)導(dǎo)致一些道德風(fēng)險(xiǎn)問題發(fā)生，所以要對(duì)患者的就醫(yī)行為進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范，避免出現(xiàn)過度醫(yī)療行為問題，嚴(yán)厲打擊騙保行為。在整個(gè)過程當(dāng)中，要進(jìn)一步健全異地就醫(yī)管理方法，做好兩地醫(yī)保辦理機(jī)構(gòu)的協(xié)作和信息溝通，監(jiān)管參保者的診療行為，同時(shí)通過對(duì)他們的宣傳教育來(lái)增強(qiáng)他們的思想認(rèn)識(shí)。

四、結(jié)語(yǔ)

為了滿足國(guó)家醫(yī)保制度改革建設(shè)的需求，滿足流動(dòng)人員的醫(yī)療服務(wù)需要，要把異地就醫(yī)結(jié)算作為醫(yī)保建設(shè)當(dāng)中需要著重解決的大問題，以便盡可能的消除經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的負(fù)面影響，促進(jìn)人口正常流動(dòng)，減輕流動(dòng)人口的負(fù)擔(dān)，也讓國(guó)家的醫(yī)保政策更加完善。要實(shí)現(xiàn)醫(yī)保異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，必須認(rèn)真分析目前的異地就醫(yī)結(jié)算問題，找準(zhǔn)解決對(duì)策，同時(shí)分析異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的潛在風(fēng)險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)方案，為政策落實(shí)打下基礎(chǔ)。