我國(guó)社區(qū)居民健康檔案的發(fā)展歷程、現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)

韓澤軒 石家莊市藁城區(qū)一中

居民健康檔案是居民健康信息的載體，它全面記錄了社區(qū)居民的健康體檢、診療信息，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員通過記錄、查閱和分析居民健康檔案中的信息，能夠全面掌握其健康狀況及發(fā)展規(guī)律。數(shù)十年來，我國(guó)的社區(qū)居民健康檔案工作發(fā)展迅速，目前已逐步建立了較為成熟的社區(qū)健康管理體系。本文將梳理我國(guó)在社區(qū)健康檔案方面的發(fā)展歷程，分析當(dāng)前發(fā)展現(xiàn)狀并思考未來可能面臨的挑戰(zhàn)。

一、居民健康檔案概述

居民健康檔案是指對(duì)居民健康管理（包括疾病防治、健康保護(hù)和健康促進(jìn)等）過程的規(guī)范、科學(xué)記錄[1]。是以居民的個(gè)人健康為核心、貫穿整個(gè)生命過程、涵蓋各種健康相關(guān)因素、實(shí)現(xiàn)信息多渠道動(dòng)態(tài)收集、滿足居民自我保健、健康管理和決策需要的信息資源[2]。電子健康檔案與紙質(zhì)健康檔案的內(nèi)容與功能一致，它記錄著符合信息標(biāo)準(zhǔn)的居民基本信息及接受醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)信息，是關(guān)于醫(yī)療保健對(duì)象健康狀況的信息資源庫(kù)，該信息資源庫(kù)以計(jì)算機(jī)可處理的形式存在，并且能夠安全地存儲(chǔ)和傳輸，各級(jí)授權(quán)用戶均可訪問。

一份完整的居民健康檔案內(nèi)容很豐富，它既包括了居民的個(gè)人基本信息（如姓名、性別等）、疾病史（包括既往史、家族史等）、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生記錄等。建立居民健康檔案，不僅可以了解轄區(qū)內(nèi)居民健康水平，管理慢性病和高危人群[3]，掌握區(qū)域內(nèi)流行病學(xué)特征；而且還為分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診提供有效參考資料[4]，此外在醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研過程中，健康檔案還是重要的健康資料依據(jù)[5]。

二、居民健康檔案的發(fā)展歷程

1.發(fā)展初期階段。我國(guó)的社區(qū)居民健康檔案發(fā)展起步較西方發(fā)達(dá)國(guó)家晚，從20世紀(jì)70年代開始，我國(guó)的預(yù)防保健工作在全國(guó)逐步開展，預(yù)防保健工作體系逐漸形成[6]，在這一體系中最早出現(xiàn)了針對(duì)兒童免疫接種的記錄，當(dāng)時(shí)這種檔案主要用于預(yù)防常見傳染病，到80年代初，我國(guó)出現(xiàn)了專門針對(duì)孕婦和產(chǎn)婦的保健記錄檔案，加上此前已經(jīng)建立的兒童免疫接種檔案，至此建立了覆蓋0-6歲學(xué)齡前兒童的健康檔案，同時(shí)在內(nèi)容上不僅包括一面接種，還包括生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)價(jià)、常見病治療等記錄。此外在一些中小學(xué)校，學(xué)校定期開展體檢工作，中小學(xué)生健康檔案也逐漸在建立起來[7]。

2.快速發(fā)展階段。從20世紀(jì)90年代開始，居民健康檔案的內(nèi)容不斷豐富，檔案建立對(duì)象也逐漸由病人向普通民眾轉(zhuǎn)變。全科醫(yī)學(xué)這一學(xué)科的發(fā)展在國(guó)外取得巨大成就，這一學(xué)科在90年代初被引入我國(guó)，間接促進(jìn)了我國(guó)社區(qū)居民健康檔案的發(fā)展。在此之前，健康檔案以手寫紙質(zhì)版為主，但隨著計(jì)算機(jī)電腦的普及，逐漸出現(xiàn)了簡(jiǎn)易的電子化健康檔案，1996年，我國(guó)引入世界銀行健康危險(xiǎn)行為因素監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。2002年開始，美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家提出了“衛(wèi)生保健信息化”這一衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略[8]，并將發(fā)展電子化健康檔案作為衛(wèi)生信息化發(fā)展的重要方向。在這一戰(zhàn)略的影響下，我國(guó)也開始了社區(qū)衛(wèi)生信息化建設(shè)，從2003年開始，我國(guó)先后啟動(dòng)了多個(gè)有關(guān)數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)體系和衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)基本框架等方面的研究，經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的試驗(yàn)、論證，我國(guó)逐漸建立了居民健康檔案所需的信息標(biāo)準(zhǔn)和管理模式，為健康檔案系統(tǒng)的建立奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。可以說，居民健康檔案從紙質(zhì)化到電子化是我國(guó)居民健康檔案快速發(fā)展時(shí)期。

3.信息化發(fā)展階段。隨著健康檔案電子化取得快速發(fā)展，我國(guó)逐漸摒棄了紙質(zhì)健康檔案的使用，逐漸通過建立覆蓋區(qū)域的醫(yī)藥衛(wèi)生健康信息系統(tǒng)，大力推進(jìn)社區(qū)管理信息化建設(shè)，將居民健康檔案的內(nèi)容涵蓋進(jìn)去，并以此為重點(diǎn)和基礎(chǔ)，在鄉(xiāng)村和社區(qū)因地制宜地構(gòu)建衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，促進(jìn)醫(yī)院和社區(qū)的合作與資源共享，逐步在全國(guó)建立統(tǒng)一的居民健康檔案，并實(shí)施規(guī)范化管理[9]。電子健康檔案管理系統(tǒng)按照國(guó)家規(guī)范及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)建立，除了能夠建立健康基本檔案、預(yù)防接種管理和傳染病防治，還能用于健康教育、慢性病管理和重性精神疾病管理等多種信息化管理工作，圍繞這些工作重點(diǎn)，電子健康檔案系統(tǒng)能夠提供電子健康檔案的集中錄入、數(shù)據(jù)共享，同時(shí)與醫(yī)院信息管理等實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享與對(duì)接，為建立醫(yī)院信息平臺(tái)奠定了非常好的基礎(chǔ)工作。我國(guó)的居民健康檔案正在不斷朝著標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、信息化的方向發(fā)展。

三、當(dāng)前我國(guó)居民健康檔案發(fā)展存在的問題

1.檔案建立過程復(fù)雜，資料真實(shí)性難以保障。居民健康管理是社區(qū)醫(yī)務(wù)人員通過體檢篩選疾病高危人群，采取針對(duì)性預(yù)防措施（如健康教育）改變居民不良生活習(xí)慣，并定期對(duì)病人進(jìn)行隨訪[10]，從而達(dá)到降低發(fā)病率，減低致死率和致殘率，提高生存質(zhì)量的目的。但在實(shí)際運(yùn)行中也存在一系列的問題，如在填寫時(shí)候信息虛假、錯(cuò)誤，導(dǎo)致在后續(xù)回訪的過程中難以找到資料。我國(guó)信息泄露問題一直很嚴(yán)重，部分居民害怕泄露個(gè)人隱私，以免遭受騷擾。另外，建立居民健康檔案和體檢隨訪時(shí)必須刷個(gè)人身份證才能進(jìn)入系統(tǒng)，居民對(duì)使用身份證十分敏感。醫(yī)生在對(duì)患者進(jìn)行隨訪時(shí)，有些居民不愿意甚至拒絕隨訪。其次，檔案流動(dòng)使用率低，居民未從建立健康檔案中受益。

2.基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)建立居民健康檔案積極性不高。這主要體現(xiàn)在基層醫(yī)生待遇低、工作量大還不能被居民理解認(rèn)可?，F(xiàn)在公共衛(wèi)生項(xiàng)目考核要求電子檔案、紙質(zhì)檔案要一致，填好紙質(zhì)檔案后還要錄入電子檔案，一次工作要重復(fù)兩遍，隨訪、體檢要刷身份證才能登陸系統(tǒng)，各種工作要留痕。如一次健康教育須有工作計(jì)劃、會(huì)議通知、會(huì)議簽名、現(xiàn)場(chǎng)照片、視頻、講座講義、效果評(píng)價(jià)和工作總結(jié)等，并上傳至系統(tǒng)通過才算完成。為了通過考核，基層醫(yī)務(wù)人員要填大量的表格，各種檔案堆積如山。

四、居民健康檔案未來可能面臨的挑戰(zhàn)

1.居民健康檔案未起到應(yīng)有的作用?，F(xiàn)在的醫(yī)療市場(chǎng)幾乎是各自為戰(zhàn)，大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就沒有使用電腦辦公，更談不上信息共享。二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院使用的多是本院局域網(wǎng)，建立的居民健康檔案不能聯(lián)網(wǎng)使用，而且大醫(yī)院也不愿意參考基層的這些檢查結(jié)果。各個(gè)醫(yī)院之間形成相對(duì)獨(dú)立的“信息孤島”，導(dǎo)致健康檔案“活”不起來。

2.居民健康檔案使用中存在的風(fēng)險(xiǎn)。居民健康檔案因其涉及人員多、數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險(xiǎn)大，各種數(shù)據(jù)采集、錄入工作量大也就投入較多。健康檔案數(shù)據(jù)在老百姓中認(rèn)識(shí)度不高，受益不明顯，積極性不高。在當(dāng)前信息時(shí)代，手機(jī)APP軟件和社會(huì)上新興的各種會(huì)員制，以其方便靈活，實(shí)用性強(qiáng)而蓬勃發(fā)展，所以居民健康檔案未來發(fā)展面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

五、居民健康檔案未來發(fā)展展望與探索

1.加大宣傳力度，讓老百姓明白政策，積極參與。重點(diǎn)突出居民健康教育，真正實(shí)現(xiàn)預(yù)防為主，而不能以體檢篩查為手段、以治療為目的?？山柚⑿?、微博等多種新媒體渠道宣傳和普及健康知識(shí)，以加深社區(qū)居民對(duì)健康檔案的認(rèn)可。

2.簡(jiǎn)化居民健康檔案工作程序，突出實(shí)用性，注重效果。建立賬戶和密碼使用功能，除第一次建立居民健康檔案使用身份證外，隨訪和體檢、就醫(yī)輸入賬戶和密碼就能使用，參照銀行賬戶管理和現(xiàn)有的微信、支付寶管理模式，提供多種方便、快捷、安全、有效的服務(wù)模式，而不是層層設(shè)防。居民健康檔案今后將在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)共享，應(yīng)該設(shè)置各級(jí)醫(yī)生和各類管理人員的使用權(quán)限，哪些內(nèi)容可以提供給哪些人應(yīng)該做出明確授權(quán)，以及添加、修改內(nèi)容權(quán)限和使用痕跡，做到誰使用誰負(fù)責(zé)，可追溯，規(guī)避泄露個(gè)人隱私風(fēng)險(xiǎn)[11]。

3.真正落實(shí)開展分級(jí)診療。讓社區(qū)醫(yī)生當(dāng)好守門人，建好居民健康檔案，充分發(fā)揮健康檔案在疾病診斷、醫(yī)療輔助和醫(yī)療研究等方面的功能和價(jià)值。

4.衍生服務(wù)項(xiàng)目，提高居民獲得感。將有償簽約與免費(fèi)服務(wù)相結(jié)合，如簽約后加一部分錢可以接受增值服務(wù)包，提升老百姓參與熱情。

5.優(yōu)化考核標(biāo)準(zhǔn)，突出考核重點(diǎn)。加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員技能培訓(xùn)，建立合理、有效的工作制度和薪酬考核制度[12]，減輕基層醫(yī)生工作、生活上的壓力。在實(shí)際工作中探索合理的工作制度，通過合理利用獎(jiǎng)懲措施提高工作準(zhǔn)確性，并提高檔案的管理效率。勞動(dòng)與醫(yī)務(wù)人員報(bào)酬掛鉤，提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性，以吸引高學(xué)歷的優(yōu)秀人才到基層就業(yè)。