多措并舉，構(gòu)筑醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)防控體系

王軍 唐山市豐潤(rùn)區(qū)醫(yī)保中心

自國(guó)家對(duì)公費(fèi)醫(yī)療制度進(jìn)行改革以來(lái)，我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度從無(wú)到有，參保群體不斷擴(kuò)大，在整體上已經(jīng)步入全民醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家行列，醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)與全民的健康指數(shù)和生活水平息息相關(guān)。雖然說(shuō)醫(yī)療保障體系已經(jīng)逐步建立和完善，但是，目前在制度模式、管理體制等方面仍需進(jìn)一步完善，在一定程度上防控基金風(fēng)險(xiǎn)，保障基金的正常運(yùn)行，從而保障參保人享受正常醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，這成為了當(dāng)下醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的工作重點(diǎn)。

2018年是基金風(fēng)險(xiǎn)防控年，按照《河北省全面開(kāi)展社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督檢查專項(xiàng)行動(dòng)工作方案》（冀人社字〔2017〕252號(hào)）、《“社會(huì)保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控年”活動(dòng)方案》（冀人社字〔2018〕86號(hào)）、《河北省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)管理專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案》（冀人社字〔2017〕123號(hào)）、《關(guān)于做好醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控和提升經(jīng)辦服務(wù)能力的通知》（冀醫(yī)?！?018〕2號(hào)）等系列文件要求，為了保障社會(huì)保險(xiǎn)基金安全，更好地維護(hù)參保人合法權(quán)益，我單位就醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防控工作開(kāi)展了全面深入、細(xì)致徹底的自查自糾和整改落實(shí)。

一、強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)意識(shí)，做好檢查準(zhǔn)備工作

（一）領(lǐng)導(dǎo)高度重視，成立專門(mén)檢查機(jī)構(gòu)

活動(dòng)方案下達(dá)后，醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心領(lǐng)導(dǎo)高度重視此項(xiàng)工作，召開(kāi)專門(mén)會(huì)議，學(xué)習(xí)相關(guān)文件，按要求成立了自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，小組下設(shè)辦公室落實(shí)相關(guān)工作。

（二）制定檢查方案，狠抓工作落實(shí)

1月25日，我中心出臺(tái)《唐山市豐潤(rùn)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金監(jiān)督檢查專項(xiàng)行動(dòng)自查工作方案》，明確自查方式與相關(guān)工作要求。

（三）堅(jiān)持邊查邊改，注重實(shí)效

針對(duì)問(wèn)題找差距，立行立改出實(shí)效。自查期間，我中心對(duì)于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題爭(zhēng)取邊查邊改，做到實(shí)事求是、注重實(shí)效，抓好落實(shí)、整改到位。

二、檢查結(jié)果存在的問(wèn)題及整改情況

（一）檢查結(jié)果及存在問(wèn)題

1.制度建設(shè)方面。我中心在基金管理制度執(zhí)行過(guò)程中，雖然嚴(yán)格執(zhí)行市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)收、支、管理等相關(guān)制度，無(wú)違背上級(jí)政策要求，但是，之前中心沒(méi)有建立相應(yīng)的內(nèi)審制度，還有個(gè)別科室業(yè)務(wù)系統(tǒng)的計(jì)算機(jī)存在“一機(jī)兩網(wǎng)”情況，我們責(zé)成信息科、辦公室負(fù)責(zé)同志對(duì)這兩項(xiàng)工作進(jìn)行整改，以信息安全為出發(fā)點(diǎn)，并按要求已經(jīng)整改完成。2.基金征繳管理方面。社會(huì)保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳、欠費(fèi)清理等重點(diǎn)工作全部完成了上級(jí)下達(dá)的工作目標(biāo)，但是基金征繳過(guò)程中有個(gè)別單位個(gè)人參保手續(xù)有欠缺，需要進(jìn)一步完善。3.基金支付管理方面。支付管理方面存在“定點(diǎn)醫(yī)院總額預(yù)算年終決算返還款未通過(guò)信息系統(tǒng)產(chǎn)生”的問(wèn)題。4.財(cái)務(wù)管理方面。存在各險(xiǎn)種未實(shí)行分賬戶計(jì)息問(wèn)題，目前采取手工分賬戶記賬；除此之外還存在財(cái)務(wù)部門(mén)與財(cái)政部門(mén)對(duì)賬不及時(shí)問(wèn)題。5.參保單位、參保人和待遇享受人員遵守法律法規(guī)情況。我們利用微信、QQ等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，對(duì)醫(yī)保政策及相關(guān)法規(guī)規(guī)定進(jìn)行大力宣傳，爭(zhēng)取讓人人都去了解醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策，學(xué)法懂法守法。參保單位及參保人申報(bào)和繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、待遇享受人享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇能夠遵守醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)；未發(fā)現(xiàn)冒用他人身份和醫(yī)療保險(xiǎn)證明騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的行為。6.內(nèi)控管理情況。我中心嚴(yán)格按照要求開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督檢查，督促整改落實(shí)；無(wú)擅自改變醫(yī)療保險(xiǎn)稽核結(jié)論，違規(guī)提出稽核處理意見(jiàn)；對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題已督促參保單位、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改。7.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理情況。經(jīng)過(guò)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的檢查發(fā)現(xiàn)，有些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在對(duì)住院患者過(guò)度檢查和過(guò)度用藥問(wèn)題。

（二）問(wèn)題整改的主要措施及對(duì)策

初步整改完成以后，我們組織相關(guān)專業(yè)人員，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，經(jīng)過(guò)整改以后逐項(xiàng)進(jìn)行檢查驗(yàn)收，對(duì)未完成整改要求的部門(mén)限期整改到位。

1.針對(duì)“定點(diǎn)醫(yī)院總額預(yù)算年終決算返還款未通過(guò)信息系統(tǒng)產(chǎn)生”的問(wèn)題，這屬于軟件設(shè)計(jì)層面問(wèn)題，我中心已向市人社局信息中心、軟件公司提出需求，目前已經(jīng)是全市統(tǒng)籌，統(tǒng)一共用醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，我們與上級(jí)機(jī)關(guān)結(jié)合，進(jìn)一步完善信息系統(tǒng)。2.針對(duì)各險(xiǎn)種未實(shí)行分賬戶計(jì)息問(wèn)題，主要因?yàn)槌青l(xiāng)居民整合以后，居民參保人增加，職工醫(yī)保也在擴(kuò)面征繳，職工參保單位參保人數(shù)也在增加，導(dǎo)致財(cái)務(wù)部門(mén)基金征收業(yè)務(wù)量加大，從而導(dǎo)致部分工作相對(duì)滯后，也反映出日常管理不夠細(xì)致的問(wèn)題。我中心經(jīng)過(guò)向區(qū)財(cái)政相關(guān)科室申請(qǐng)，說(shuō)明基金安全的重要性，已經(jīng)按險(xiǎn)種分設(shè)子賬戶；針對(duì)與財(cái)政對(duì)賬不及時(shí)問(wèn)題，我們已結(jié)合財(cái)政局相關(guān)科室，進(jìn)一步完善工作程序，合理安排相關(guān)流程，堅(jiān)持每月及時(shí)對(duì)賬。3.針對(duì)“一機(jī)兩網(wǎng)”計(jì)算機(jī)進(jìn)行清理，結(jié)合信息科，對(duì)相關(guān)的科室的計(jì)算機(jī)進(jìn)行逐一檢查清理，切斷工作計(jì)算機(jī)的外網(wǎng)連接，確保計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)運(yùn)行安全。4.針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，我們組織醫(yī)療領(lǐng)域的專家，對(duì)從醫(yī)院抽調(diào)的病例進(jìn)行全面細(xì)致的檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)違規(guī)的情況告知醫(yī)院，并進(jìn)行查扣違規(guī)費(fèi)用的處罰，對(duì)嚴(yán)重違規(guī)進(jìn)行加倍處罰。對(duì)定點(diǎn)藥店采取現(xiàn)場(chǎng)稽核回頭看，嚴(yán)重違規(guī)采取查扣費(fèi)用和限期停網(wǎng)等措施進(jìn)行處罰。

三、下一步打算

醫(yī)療保險(xiǎn)工作是關(guān)乎國(guó)計(jì)民生的大事，我們從思想和行動(dòng)上都要高度重視基金的管理工作，讓基金安全有效運(yùn)行。

1.針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要進(jìn)一步按照其服務(wù)特點(diǎn)確定監(jiān)管重點(diǎn)，二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療及其他違法違規(guī)行為；加大稽核審核力度，通過(guò)網(wǎng)上審核，聘請(qǐng)專家審核出院病歷等方式，對(duì)過(guò)度檢查和用藥費(fèi)用拒付或追回。

2.我們?nèi)粘９芾碇写嬖诘那啡保院蟮墓ぷ髦?，我們將進(jìn)一步糾正經(jīng)辦過(guò)程中存在的問(wèn)題，完善相關(guān)工作制度和操作流程，提高經(jīng)辦管理水平，構(gòu)建科學(xué)合理、安全有效的醫(yī)療保險(xiǎn)基金防控體系。