新時代醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)的思考

全面建立中國特色醫(yī)療保障制度是黨的十九大基于新時代兩步走的戰(zhàn)略目標，對醫(yī)療保障事業(yè)作出的重大戰(zhàn)略部署。新形勢賦予醫(yī)療保障工作新的任務(wù)，建立更加公平、更有效率、更可持續(xù)的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系是建立中國特色醫(yī)療保障制度題中應(yīng)有之義。筆者認為，抓好新時代醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)需著眼于以下幾點：

合理籌資，應(yīng)繳盡繳

要緊扣社會主義初級階段的基本國情，立足保障人民群眾基本醫(yī)療需求，合理確定籌資水平和保障標準，嚴守?；尽⒖沙掷m(xù)，堅持盡力而為、量力而行，同時還要做實繳費基數(shù)，做到應(yīng)繳盡繳，不能搞變通，不能隨意降低繳費基數(shù)，切實把醫(yī)保基金的蛋糕做大做優(yōu)做強。

要建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資長效機制，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要加強與稅務(wù)部門的密切協(xié)作，做到參保人員應(yīng)繳費用和政府補貼應(yīng)收盡收，充分利用現(xiàn)有的金融服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，努力實現(xiàn)無現(xiàn)金征繳。

要嚴格基金管理，完善全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險基金財務(wù)管理制度，實行基金統(tǒng)一賬戶管理，單獨列支。

用好協(xié)議，科學(xué)管理

“三分政策，七分管理”。醫(yī)保協(xié)議管理在多年的實施過程中，發(fā)揮著醫(yī)保服務(wù)管理總抓手的作用。如今的協(xié)議管理已從政策探索階段邁向管理成熟階段，反映了政府現(xiàn)代化治理理念變遷。新時期要依據(jù)定點醫(yī)療服務(wù)管理面臨的新要求和新問題，在系統(tǒng)梳理定點醫(yī)藥機構(gòu)的基礎(chǔ)上，修改完善協(xié)議管理辦法。

一是要完善協(xié)議內(nèi)容。細化管理項目，量化管理指標，明確定點醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保患者就醫(yī)的每一個環(huán)節(jié)要求。增加監(jiān)督內(nèi)容，群眾監(jiān)督和社會監(jiān)督是促使醫(yī)保政策落到實處的必要手段之一，在協(xié)議中應(yīng)增加定點醫(yī)療機構(gòu)自覺、主動接受監(jiān)督，積極配合督查的條款。

二是要健全監(jiān)管機制，嚴格考核制度。實施醫(yī)保監(jiān)管要做到制度化、規(guī)范化，如確定處方抽查率、人證核對抽查率和費用審核抽查率，慢性病特殊門診病種與治療、用藥的相符率以及檢查、治療的合理性和用藥劑量的大小等。社會監(jiān)督機制可采取行政監(jiān)督和社會監(jiān)督相結(jié)合的措施，將醫(yī)保政策、管理規(guī)程、處罰措施、醫(yī)保病人的醫(yī)療開支和監(jiān)督渠道等管理事務(wù)公開，發(fā)揮群眾監(jiān)管的作用。

三是健全考核獎懲制度，建立動態(tài)調(diào)整機制。在細化協(xié)議的基礎(chǔ)上，建立動態(tài)調(diào)整機制，要將考核結(jié)果與定點醫(yī)療機構(gòu)進入和退出掛鉤；建立定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保工作信譽等級制度，加大違規(guī)處罰力度，嚴厲查處違規(guī)違紀行為。

強化預(yù)算，合理控費

一是落實醫(yī)?；痤A(yù)算管理。根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模、近幾年支付的醫(yī)?；鹎闆r，精準確定每個醫(yī)療機構(gòu)的支付總額，堅持結(jié)余留用、超支分擔的原則，合理控制醫(yī)院的費用。要算著花，不要花了算，絕不能出現(xiàn)因沒有額度而拒絕患者住院的現(xiàn)象。

二是完善結(jié)算辦法，嚴格費用支出。合理的結(jié)算辦法可以調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)的積極性，使醫(yī)?；鸢l(fā)揮最大的效益。合理有效的結(jié)算辦法，應(yīng)由醫(yī)保管理的實踐來檢驗，把是否有利于定點醫(yī)療機構(gòu)形成自我約束機制，促進醫(yī)院合理利用衛(wèi)生資源，健全成本核算體系，提高診治療效，縮短住院周期，降低醫(yī)院成本支出和個人費用負擔；是否有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平，維護醫(yī)患雙方的利益，促進定點醫(yī)療機構(gòu)因病施治，維護參?；颊叩尼t(yī)療權(quán)益；是否有利于促進定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的標準化、規(guī)范化管理作為基本遵循。

三是推進支付方式改革。加快推進醫(yī)保支付方式，探索建立藥品、醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標準。

方便快捷，優(yōu)服高效

要落實“放管服”要求，建立高效、便民經(jīng)辦管理流程，醫(yī)保經(jīng)辦堅持采取互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“一網(wǎng)、一門、一次”，經(jīng)辦服務(wù)事項“馬上辦、網(wǎng)上辦、就近辦、一次辦”，讓參保對象方便快捷，提速增效。全面貫徹國家醫(yī)保信息化建設(shè)戰(zhàn)略，落實國家信息平臺建設(shè)、醫(yī)保信息標準統(tǒng)一要求，立足長遠、勇于創(chuàng)新、統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)保信息化工作，建設(shè)一體化的醫(yī)療保障信息平臺，形成自上而下醫(yī)療保障信息化“一盤棋”格局。推進醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)、異地就醫(yī)系統(tǒng)、醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)與基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)保管理服務(wù)融合，拓展提升為集監(jiān)控管理、醫(yī)保服務(wù)、決策支持為一體的“醫(yī)保管理服務(wù)系統(tǒng)”，將經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)院、藥店、參保人行為規(guī)范嵌入系統(tǒng)，提高制度運行規(guī)范化水平和透明度，形成多方參與、自我約束的引導(dǎo)制約機制。實現(xiàn)參保人、業(yè)務(wù)種類、業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)統(tǒng)一處理，使不同地區(qū)、不同人群的信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同成為現(xiàn)實。

加強監(jiān)管，確保質(zhì)量

維護醫(yī)?；鸢踩潜Ｕ现袊厣t(yī)療保障制度安全穩(wěn)定運行的關(guān)鍵。要加大監(jiān)督檢查力度，形成高壓態(tài)勢和不敢騙、不想騙、不能騙的局面。

一是要加強制度建設(shè)，強化內(nèi)部管理。健全和完善醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度，深化醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)標準化、規(guī)范化、制度化建設(shè)，從源頭上防范和控制醫(yī)?；痫L險。

二是要加大監(jiān)管力度，強化醫(yī)療管理。按照與“兩定”機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議相關(guān)規(guī)定，采取大數(shù)據(jù)分析、智能化監(jiān)控、實地監(jiān)督檢查相結(jié)合的方式，定期不定期地開展抽查、突擊檢查。

三要加大宣傳力度。多渠道、多途徑、多平臺宣傳醫(yī)保政策和有關(guān)法律法規(guī)，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員法制意識，防范欺詐騙取醫(yī)保基金行為，保障醫(yī)?；鸢踩€(wěn)健運行。