醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)體制改革的思考

（大連理工大學(xué) 大連 116015）

醫(yī)保管理的極端重要性可以用“三分政策、七分管理”來概括，幾乎所有文章在分析問題時都把“病因”歸為醫(yī)保治理能力不強，在解決問題時又都給出了進一步提升治理能力“處方”。但是，如何才能擔(dān)起管理重任、提升治理能力卻鮮有文章進行深入分析。筆者認為，改革經(jīng)辦機構(gòu)體制機制是提升治理能力的關(guān)鍵。人才很重要，信息化也很重要，但是在現(xiàn)有體制下都很難解決。本文側(cè)重于經(jīng)辦機構(gòu)體制，談?wù)劯母锏囊恍┧伎肌?/p>

1 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)體制

1.1 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)是為實施國家舉辦的基本醫(yī)療保障制度，依法由統(tǒng)籌區(qū)政府設(shè)立、為參保單位和個人依法提供基本醫(yī)療保障公共服務(wù)的公益性組織，主要負責(zé)參保登記、繳費記錄、基金管理、定點管理、費用支付審核、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督等。

1.2 經(jīng)辦機構(gòu)體制

《辭?！穼Α绑w制”一詞的解釋是，國家機關(guān)、企事業(yè)單位在機構(gòu)設(shè)置、領(lǐng)導(dǎo)隸屬關(guān)系和管理權(quán)限劃分等方面的體系、制度、方法、形式等的總稱。機構(gòu)設(shè)置、隸屬關(guān)系和權(quán)限劃分是考量體制的三個關(guān)鍵詞。十八屆三中全會提出“加快健全社會保障管理體制和經(jīng)辦服務(wù)體系”，改革經(jīng)辦機構(gòu)體制是健全經(jīng)辦服務(wù)體系的核心內(nèi)容之一。

從國際經(jīng)驗看，大多數(shù)實行社會醫(yī)療保險制度的國家，經(jīng)辦機構(gòu)都是依法設(shè)立的公共管理機構(gòu)。按政府介入程度、管理集中分散程度可分不同類型。一個國家選擇何種經(jīng)辦體制完全取決于國情，沒有可以照搬的固定模式。

必須指出，經(jīng)辦機構(gòu)體制問題長期被忽略成了改革盲區(qū)。這是因為事權(quán)主責(zé)在地方，經(jīng)辦機構(gòu)問題始終登不上頂層設(shè)計之“大堂”，而地方政府“自掃門前雪”的邏輯選擇結(jié)果是，只能在“橫向合并”（如與就業(yè)、人力資源）上做點文章，但永遠無法跳出分散化體制的怪圈。正如本次事業(yè)單位改革先行地區(qū)那樣，本級政府管轄下的十幾個甚至幾十個事業(yè)單位都能跨部門跨行業(yè)合并，但對真正需要合并的同類型單位，如醫(yī)保經(jīng)辦、養(yǎng)老經(jīng)辦，因為隸屬于上下級政府不能越雷池半步實現(xiàn)“縱向合并”。結(jié)果原地循環(huán)：基層改革需要頂層設(shè)計明確——事權(quán)在地方難入頂層設(shè)計——沒有頂層設(shè)計基層無法改革。

2 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)基本情況與現(xiàn)行體制存在的主要弊端

2.1 基本情況

據(jù)人社部門統(tǒng)計，至2016年底，我國有醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)數(shù)2043個（五險合一經(jīng)辦醫(yī)保的和衛(wèi)計委轄下新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)除外），實有工作人員數(shù)49833人。其中，省級16個，1013人；地市級259個，12189人；縣區(qū)級1768個，36631人。

從體制的角度觀察，絕大部分不符合社會保險法中“統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立經(jīng)辦機構(gòu)”這一規(guī)定；經(jīng)辦機構(gòu)之間沒有領(lǐng)導(dǎo)被領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系，呈松散狀，上級經(jīng)辦機構(gòu)對下級經(jīng)辦機構(gòu)僅負籠統(tǒng)的指導(dǎo)責(zé)任；不同層級的經(jīng)辦機構(gòu)管理職能分工也不明確。

2.2 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)體制存在的主要弊端

2.2.1 機構(gòu)規(guī)模小而分散，運行效率低，管理成本高。全國醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)中，縣區(qū)級機構(gòu)有1768個，占86.5%，人員36631人，占73.5%?；鶎咏?jīng)辦機構(gòu)的平均人員為20.7人。機構(gòu)多、規(guī)模小、人數(shù)少，直接服務(wù)投入占比低，固定成本高，公共服務(wù)產(chǎn)出效率低，沒有形成規(guī)模效應(yīng)。

2.2.2 分散獨立，無法可循，規(guī)范性差，公信力不足。我國至今沒有經(jīng)辦機構(gòu)專門條例，導(dǎo)致機構(gòu)名稱、隸屬關(guān)系、人員配置、經(jīng)費保障等因地而異，缺乏規(guī)范。以機構(gòu)性質(zhì)為例，2016年底全國參公單位931個，占機構(gòu)總數(shù)45.6%。參公人數(shù)18372人，占實有人數(shù)36.9%，主要分布在省和地市級。其余機構(gòu)和人員，有的屬部分財政供款性質(zhì)，有的屬自收自支單位性質(zhì)。

在手術(shù)中，對老年患者使用硅膠凝膠墊能有效降低術(shù)中壓瘡的發(fā)生率，不僅提高了手術(shù)過程中的護理安全，提高了護理質(zhì)量，更增加了患者術(shù)中的舒適度及對手術(shù)室的滿意度，對減輕患者痛苦，降低患者術(shù)后感染的機會，減少患者的住院天數(shù)，減輕患者及家庭的負擔(dān)等方面起到了積極有效的作用。

2.2.3 機構(gòu)設(shè)置和職能分工缺乏科學(xué)性，不同層級經(jīng)辦業(yè)務(wù)呈同質(zhì)化，專業(yè)化職業(yè)化程度低。醫(yī)保治理如戰(zhàn)略購買、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、支付方式與標準等關(guān)鍵履職部門長期缺位，醫(yī)療、藥品、信息、精算、談判等專業(yè)人才長期缺乏，嚴重制約了治理能力的提升，第三方專業(yè)管理優(yōu)勢沒有得到充分顯現(xiàn)。

2.2.4 信息系統(tǒng)缺乏整體規(guī)劃，建設(shè)與投入分散化，導(dǎo)致發(fā)展極不平衡，信息化整體水平不高。一個統(tǒng)籌區(qū)一套甚至幾套系統(tǒng)，一個系統(tǒng)多個開發(fā)商開發(fā)，資金不足，工期冗長，系統(tǒng)剛使用就需要升級。標準化程度低，雖然統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)部可以實時結(jié)算，但難以滿足數(shù)據(jù)集中和跨統(tǒng)籌區(qū)交換的更高要求。信息壁壘、鴻溝、孤島現(xiàn)象比比皆是。

2.2.5 完全屬地化的保障機制制約統(tǒng)籌層次提高和公共服務(wù)均等化。由所在地政府負責(zé)提供人力資源、經(jīng)辦費用的好處是夯實了地方政府責(zé)任，弊端是“屁股決定腦袋”，容易產(chǎn)生地方保護主義，不利于統(tǒng)籌層次提高，甚至出現(xiàn)選擇性執(zhí)行。各地財政能力差異很大，經(jīng)辦機構(gòu)獲得的經(jīng)費保障水平參差不齊，高的省是低的省的3到4倍，分散化體制不利于基本公共服務(wù)均等化目標實現(xiàn)。

3 經(jīng)辦機構(gòu)體制改革面臨的形勢分析

3.1 政府機構(gòu)改革特別是事業(yè)單位改革力度空前，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)改革不可避免

先行地區(qū)案例說明，本輪事業(yè)單位的改革力度很大，如果醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不能縱向整合，就可能被橫向整合，人數(shù)少業(yè)務(wù)單一的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)獨立保存困難。政府職能轉(zhuǎn)變和一系列“放管服”改革措施密集出臺，要求醫(yī)保服務(wù)供給跟上。

3.2 醫(yī)保實行省級統(tǒng)籌，經(jīng)辦機構(gòu)體制必須調(diào)整

提高統(tǒng)籌層次實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，是完善全民醫(yī)保必走的關(guān)鍵一步。養(yǎng)老保險省級統(tǒng)籌的經(jīng)驗告訴我們，經(jīng)辦機構(gòu)體制必須適應(yīng)統(tǒng)籌層次變化。政府事權(quán)分工變化了，體制就要變化。統(tǒng)籌決定事權(quán)，事權(quán)決定體制。低統(tǒng)籌層次下的經(jīng)辦體制已不適應(yīng)當(dāng)前形勢。

3.3 分散的經(jīng)辦體制與集中的稅務(wù)體制無法實現(xiàn)有效對接

國地稅合并使稅務(wù)體制更趨集中統(tǒng)一，醫(yī)保分散的體制明顯與稅務(wù)征收工作不適應(yīng)，沒有醫(yī)保經(jīng)辦有效率的支持，稅務(wù)征收工作難以順暢，效果會打折扣。另外，醫(yī)療保險分而治之使原有五險合一體制和信息系統(tǒng)瓦解，醫(yī)保經(jīng)辦需要組織架構(gòu)、管理職責(zé)、業(yè)務(wù)流程、信息系統(tǒng)的重組和調(diào)整，而面對人民群眾對便捷化服務(wù)的更高期待，醫(yī)保獨立經(jīng)辦更需要優(yōu)化體制改善服務(wù)。

3.4 醫(yī)保信息系統(tǒng)全面升級需要經(jīng)辦體制全面升級

醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)取得很大成績，但地區(qū)發(fā)展不平衡，問題的根源在經(jīng)辦機構(gòu)體制分散化?？疾煨畔⒒ㄔO(shè)成功經(jīng)驗會發(fā)現(xiàn)，集中化體制更有利于信息化建設(shè)。銀行、稅務(wù)系統(tǒng)信息化建設(shè)水平更高，是因為體制集中化。國家醫(yī)保局組建后非常重視信息系統(tǒng)建設(shè)，建議研究金保工程的經(jīng)驗教訓(xùn)，回避體制難題從技術(shù)上尋求解法的路徑，不是不可行而是會付出更大成本。

3.5 只有選擇集中化體制才有條件全面提升醫(yī)保治理能力

醫(yī)療保障行政新體制為戰(zhàn)略購買、價格談判、帶量采購、智能監(jiān)管、總量控制下的組合式支付等治理能力全面提升創(chuàng)造了前所未有的好條件，但是，在分散化經(jīng)辦體制下治理能力不可能得到全面有效提升。就落實國家層面談判結(jié)果來說，仍需依靠行政文件助推。從理論上說，達成協(xié)議說明兩情相悅，執(zhí)行應(yīng)該不困難才對。之所以如此，是因為事權(quán)太分散，有購買付費職能的200多個統(tǒng)籌區(qū)既沒有參與也沒有授權(quán)。一個地市級統(tǒng)籌區(qū)通常代表幾百萬人，在13.5億人的超大市場里微不足道。從法律層面看，能代表13.5億人談判的主體還不明確。4+7采購聯(lián)盟的實踐告訴我們一個道理，統(tǒng)籌層次過低缺乏足夠大的談判實力所以必須抱團，統(tǒng)籌層次高、體制越集中談判越有實力。戰(zhàn)略購買首先要有戰(zhàn)略購買的主體，并非醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)就必然成為戰(zhàn)略購買主體，只有實行集中化的體制才有資格談戰(zhàn)略。醫(yī)保監(jiān)管也是如此，省級組織專門力量開展對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，無論專業(yè)性、權(quán)威性，與低層級監(jiān)管不可相提并論。

3.6 實現(xiàn)十九大新目標需要經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一體制支撐

落實十九大提出的“全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系”和“建立全國統(tǒng)一的社會保險公共服務(wù)平臺”的任務(wù)，首先需要建設(shè)全省統(tǒng)一的公共服務(wù)平臺，完成這一艱巨任務(wù)必須重構(gòu)醫(yī)保經(jīng)辦新體制，為全國統(tǒng)一的公共服務(wù)平臺提供穩(wěn)定持續(xù)的組織支撐和責(zé)任支撐。

4 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)體制改革的重點難點及不同方案的比較分析

4.1 重點難點

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)體制改革的重點是選擇分散與集中、管辦不分還是管辦分開？難點在于把握“度”：既往分散化體制是與分頭探索路徑、低層次統(tǒng)籌、行政化管理相匹配的，但與頂層設(shè)計健全、統(tǒng)籌層次升高、社會化治理改善的新情況新要求明顯不相適應(yīng)。因此，從分散走向集中是體制改革的總趨勢，難點在于“集中度”的把握：是選擇全國統(tǒng)一管理的“高度集中”，還是選擇省內(nèi)統(tǒng)一管理的“適度集中”？同樣的邏輯，管辦分開是改革總趨勢，難點在于“分開度”的把握：是經(jīng)辦機構(gòu)與行政部門沒有隸屬關(guān)系的“高度分開”，還是經(jīng)辦機構(gòu)與行政部門機構(gòu)分設(shè)、職責(zé)分清、依法辦事，但彼此仍有隸屬關(guān)系的“適度分開”？筆者認為，高度集中和高度分開是理想態(tài)，實現(xiàn)需要條件，最主要的條件是醫(yī)保的統(tǒng)籌層次、制度定型和法治水平。簡言之，統(tǒng)籌層次決定管理的“集中度”，制度定型和法治水平?jīng)Q定管辦的“分開度”。

4.2 不同方案比較分析

排除管理分散與管辦不分，有4種組合方案可以比較（見表1）。

通過比較可以看出：從統(tǒng)籌層次維度考量，全國統(tǒng)籌至少近期還不太現(xiàn)實，因此方案1、2尚不具備條件。從制度、法治水平維度考量，制度定型、法治健全近期無法完全達到，改革在繼續(xù)深化，政策工具頻繁使用，因此方案1、3尚不具備條件。相比而言，方案4的可行性較大。

5 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)體制改革的目標、原則和具體建議

5.1 目標

建設(shè)城鄉(xiāng)一體、統(tǒng)一規(guī)范、權(quán)責(zé)清晰、高效便民、與統(tǒng)籌層次、法治水平相匹配的經(jīng)辦機構(gòu)管理體制。即規(guī)?；?、法人化、專業(yè)化、職業(yè)化。

5.2 原則

一要符合制度模式要求。社會醫(yī)療保險制度必須堅持政府主導(dǎo)、第三方管理、社會化治理的基本原則。因此，市場化和“一手托兩家”的經(jīng)辦體制不符合制度模式的要求。當(dāng)然政府主導(dǎo)不等于政府包攬和行政化管理。

二要符合統(tǒng)籌層次要求。即按社保法規(guī)定的“統(tǒng)籌區(qū)設(shè)立社會保險經(jīng)辦機構(gòu)”，而不是按行政層級設(shè)立經(jīng)辦機構(gòu)。

三要符合國家治理體系要求。不同國家的治理體系要求不同。如雇主雇員合作自治是歐洲國家的社會治理傳統(tǒng)，而在中國不具有條件。實踐證明，統(tǒng)籌區(qū)政府主導(dǎo)下通過委托、購買的模式，發(fā)揮政府、社會和市場各自作用，以人民滿意度為目標，更符合國情，像歐洲那樣允許參保人自由選擇經(jīng)辦機構(gòu)，互相競爭，至少現(xiàn)在還不行。

5.3 具體建議

5.3.1 關(guān)于機構(gòu)設(shè)立。依據(jù)社保法“統(tǒng)籌區(qū)設(shè)立社會保險經(jīng)辦機構(gòu)”的規(guī)定，設(shè)立與省級統(tǒng)籌相匹配、統(tǒng)管全省事務(wù)的醫(yī)保經(jīng)辦管理機構(gòu)，地市、縣區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)分支機構(gòu)。

表1 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)體制改革的4種方案比較

5.3.2 關(guān)于隸屬關(guān)系。經(jīng)辦機構(gòu)實行垂直管理。歸省醫(yī)保廳（局）領(lǐng)導(dǎo)。隨著醫(yī)保法治化水平提高，擇機實行理事會法人治理構(gòu)架，由管辦適度分開過度到管辦完全分開，真正達到機構(gòu)治理社會化。

5.3.3 關(guān)于管理職責(zé)劃分。關(guān)于經(jīng)辦費用籌措。與業(yè)務(wù)量掛鉤提管理費用是個好辦法，但需要修訂法律。若執(zhí)行社保法規(guī)定，經(jīng)辦機構(gòu)編制內(nèi)人員平均費用部分由所在地財政供款，其余服務(wù)經(jīng)費、信息化建設(shè)等專項經(jīng)費和其它經(jīng)費由省級財政負責(zé)，也是一種選項。所籌經(jīng)費全省統(tǒng)一安排使用，向基層和農(nóng)村地區(qū)傾斜，確?；竟卜?wù)均等化。

5.3.4 關(guān)于經(jīng)辦服務(wù)分工。按管理向上集中、服務(wù)向下延伸的原則重新分工，縣區(qū)基層經(jīng)辦中心全部力量、地市經(jīng)辦中心的大部分力量的任務(wù)是為參保人提供標準化的公共服務(wù)，省級經(jīng)辦窗口原則上不直接面向參保人（根據(jù)各地實際需要經(jīng)批準授權(quán)的情況除外）。整合省級和地市級經(jīng)辦的主要力量負責(zé)管理，包括研究設(shè)計管理制度、規(guī)則、流程，支付方式、支付標準，藥品器材采購、價格談判、智能化監(jiān)管、政策評估、績效考核、運行分析、數(shù)據(jù)處理和精算等。為了加強對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，可建立省級醫(yī)保監(jiān)督檢查專門機構(gòu)。

5.3.5 關(guān)于與地方政府關(guān)系。現(xiàn)行地方政府責(zé)任不變。在現(xiàn)實背景下，實行省級垂直管理體制后如何繼續(xù)讓地方各級政府承擔(dān)應(yīng)盡的責(zé)任并充分發(fā)揮積極性，是需要在實踐中探索的問題，但不要因此而動搖實行集中體制的決心。筆者之所以主張“適度集中、適度分開”的體制作為第一步，就是考慮了現(xiàn)實需要和可能，作出的非理想?yún)s是理性的選擇。