我所經(jīng)歷的醫(yī)療保障制度改革

□文/ 張慶才

我于1990年開始從事醫(yī)療保障工作，經(jīng)歷了公費(fèi)醫(yī)療和社會(huì)醫(yī)療保障兩項(xiàng)不同的保障制度?？吹轿覈滦腿窕踞t(yī)保制度已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了覆蓋全民的目標(biāo)，并且正在向更加公平更可持續(xù)的高質(zhì)量醫(yī)保目標(biāo)邁進(jìn)，作為一個(gè)全程參加醫(yī)保制度改革的老醫(yī)保人，我由衷地感到榮幸和自豪。

我所參與的云南省公費(fèi)醫(yī)療改革嘗試

1990年，我來到云南省衛(wèi)生廳公費(fèi)醫(yī)療管理辦公室工作。我國的公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度是上世紀(jì)50年代初期，按計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制要求建立起來的，對于保障職工身體健康，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，發(fā)揮了重要作用。但是，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)特別是市場經(jīng)濟(jì)體制的建立和發(fā)展，其缺陷和弊端也日益顯現(xiàn)出來。公費(fèi)和勞保醫(yī)療實(shí)際上是由國家和單位包辦的一項(xiàng)醫(yī)療福利制度， 享受人沒有責(zé)任感，致使公費(fèi)、勞保醫(yī)療浪費(fèi)嚴(yán)重，難以為繼。云南省于1992年對公費(fèi)醫(yī)療制度進(jìn)行改革嘗試，主要做法是實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療，費(fèi)用分擔(dān)，個(gè)人自付一定比例，還制定了公費(fèi)、勞保醫(yī)療藥品目錄和診療項(xiàng)目。應(yīng)該說，這些做法在當(dāng)時(shí)具有創(chuàng)新意義。我當(dāng)時(shí)參加了調(diào)研、政策制定、操作實(shí)施、監(jiān)督管理等工作，對改革公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度的必然性有了較為深刻的認(rèn)識(shí)，業(yè)務(wù)管理能力也得到了明顯提升。但是，當(dāng)時(shí)的改革嘗試沒有解決籌資來源問題，在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算上仍是按項(xiàng)目付費(fèi)，再加上沒有實(shí)行社會(huì)化管理、覆蓋面較窄等因素，改革的效果并不理想。

為職工醫(yī)保制度改革夜以繼日做好籌備工作

1994年，國務(wù)院在江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市進(jìn)行職工醫(yī)療保障制度改革試點(diǎn)。1996年國務(wù)院決定擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，當(dāng)年8月云南省曲靖地區(qū)曲靖市、紅河州開遠(yuǎn)市被國務(wù)院批準(zhǔn)為擴(kuò)大試點(diǎn)城市，1997年啟動(dòng)試點(diǎn)。根據(jù)1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》精神，1999年8月云南省人民政府制定了《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（省政府第38號(hào)令），2000年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在全省開始全面啟動(dòng)，到2003年10月城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在云南省16個(gè)州市129個(gè)縣區(qū)市全面覆蓋。

從職工基本醫(yī)保制度改革試點(diǎn)，到全省全面實(shí)施，我參加了全過程。先是作為省衛(wèi)生廳的代表參與試點(diǎn)的各項(xiàng)具體工作，后又作為省醫(yī)?；鸸芾碇行墓ぷ魅藛T在職工醫(yī)保制度改革前夕和初期，做了大量準(zhǔn)備工作，和同志們一道忙著起草各種文件，加班加點(diǎn)成了“正常現(xiàn)象”，如期出臺(tái)了省級(jí)機(jī)關(guān)事業(yè)單位基本醫(yī)保啟動(dòng)運(yùn)行的各種配套文件。從那時(shí)起，我從來沒休過假，但看到新型醫(yī)保制度在全省順利實(shí)施了，心里格外高興，成就感油然而生。

醫(yī)保制度改革中最難忘的兩件事

第一件：測算全省16個(gè)州市醫(yī)保改革前三年醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，為確定醫(yī)?；I資比例提供參考數(shù)據(jù)

領(lǐng)導(dǎo)決定這項(xiàng)工作由我負(fù)責(zé)。當(dāng)時(shí)，做好測算工作難度很大，一是沒有專業(yè)的測算人員，二是沒有可用于培訓(xùn)測算人員的教材和相關(guān)的表格。我憑著多年做公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)工作的經(jīng)驗(yàn)，自己編寫教材、繪制測算數(shù)據(jù)表格，按時(shí)完成了培訓(xùn)工作。當(dāng)各州市的數(shù)據(jù)測算報(bào)表上報(bào)到省勞動(dòng)保障廳醫(yī)保處后，我及時(shí)組織計(jì)算機(jī)人員和統(tǒng)計(jì)人員加班加點(diǎn)進(jìn)行匯總分析，在短時(shí)間內(nèi)拿出了全省16個(gè)州市三年的醫(yī)療費(fèi)用支出平均百分比，為省會(huì)城市昆明及其他州市提供了可靠的籌資比例確定依據(jù)。在省醫(yī)改辦會(huì)議上，省主要領(lǐng)導(dǎo)親自拍板，確定了昆明市的籌資比例為10+2，即單位按工資總額的10%、個(gè)人按工資收入的2%繳納。這一籌資政策不僅保證了職工醫(yī)保改革的順利實(shí)施，而且執(zhí)行至今。

第二件：基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病、特殊病、急癥搶救管理文件的制定

在基本醫(yī)保制度啟動(dòng)實(shí)施前夕，憑我的醫(yī)療專業(yè)知識(shí)和多年從事公費(fèi)醫(yī)療管理工作的經(jīng)驗(yàn)，我向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)了關(guān)于建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病、特殊病和急癥搶救管理制度的想法。我的理由是：（1）醫(yī)保制度啟動(dòng)后，在統(tǒng)賬結(jié)合的模式下，個(gè)人賬戶初期積累的資金很有限，對長期在門診治療的費(fèi)用高的慢特病，難免出現(xiàn)保障能力不足的情況，如果不解決這些問題，參保病人很可能就會(huì)通過住院開藥、住院檢查來獲得較高的待遇，這種情況在公費(fèi)、勞保醫(yī)療時(shí)期是發(fā)生過的，增加了住院醫(yī)?；鹬С龊唾M(fèi)用負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。（2）根據(jù)我的調(diào)研，在參保人群中，當(dāng)時(shí)慢性病、特殊病參?；颊哒记Х种?，涉及面廣，政策性強(qiáng)。管得好，新制度運(yùn)行就平穩(wěn)，管不好將會(huì)影響新醫(yī)保制度運(yùn)行，甚至還會(huì)影響社會(huì)穩(wěn)定，因此重視和加強(qiáng)慢性病、特殊病管理應(yīng)當(dāng)成為醫(yī)保制度改革的一個(gè)重要組成部分。聽了我的匯報(bào)后，領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)即決定將慢性病、特殊病管理作為醫(yī)保改革啟動(dòng)前的一項(xiàng)重要工作來抓，并指定由我負(fù)責(zé)這項(xiàng)工作。

我在查閱了大量臨床醫(yī)學(xué)資料后，篩選出癌癥、腎透析等特殊病和50種慢性病，組織相關(guān)專家開展遴選工作。依據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰?，遴選出癌癥等5種特殊病、17種慢性病作為長期在門診開藥治療的疾病。根據(jù)專家遴選結(jié)果，并報(bào)領(lǐng)導(dǎo)同意，我起草了《云南省省級(jí)機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病、慢性病及搶救管理辦法的通知》（云社勞發(fā)﹝2001﹞58號(hào)）。另一位同志起草了《關(guān)于確定省級(jí)機(jī)關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)特殊檢查、特殊項(xiàng)目自付比例的通知》（云醫(yī)保﹝2001﹞16號(hào)）。這兩個(gè)文件及時(shí)確定了參保人關(guān)心的特殊病、慢性病、急診搶救、大型檢查的范圍，以及檢查項(xiàng)目和自付比例、管理辦法，解除了參保人和管理人員的后顧之憂。更重要的是，規(guī)避了醫(yī)保基金住院費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，能準(zhǔn)確計(jì)算出門診特慢病特檢的年度費(fèi)用，從而保證了2001年昆明地區(qū)醫(yī)保制度全面穩(wěn)妥啟動(dòng)運(yùn)行，為建立全省醫(yī)保特慢病特檢管理政策奠定了基礎(chǔ)，各州市都在此文件基礎(chǔ)上結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際制定了醫(yī)保特慢病管理文件。

云南省醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病、慢性病、急診搶救管理文件的出臺(tái)，是醫(yī)保人從醫(yī)保制度可持續(xù)出發(fā)，創(chuàng)新管理理念和管理機(jī)制的結(jié)果。因?yàn)樵卺t(yī)保改革初期，門診慢性病、特殊病、急診搶救，以及大型檢查項(xiàng)目的管理，沒有經(jīng)驗(yàn)借鑒，靠的是醫(yī)保人敢于擔(dān)當(dāng)和善于作為的精神，凝聚著當(dāng)時(shí)的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)保改革工作者及我本人的心血和智慧，得到廣大參保人的好評。2013年，云南將慢病管理病種擴(kuò)大到32種，慢病管理日趨完善，在新時(shí)期的醫(yī)保管理中繼續(xù)發(fā)揮著不可替代的作用。

改革時(shí)代造就了一茬又一茬醫(yī)保改革者。我熱愛和眷戀那如火如荼的改革，無論當(dāng)初改革多么艱難，多么復(fù)雜，改革都給我們積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，是推進(jìn)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的寶貴財(cái)富。我將一如既往地堅(jiān)守造福全民健康的改革初心，不辱使命，為全面建成中國特色醫(yī)療保障制度繼續(xù)奮斗。這就是老醫(yī)保人的醫(yī)保情懷?！?/p>