醫(yī)保改革路上的點(diǎn)滴記憶
——深圳農(nóng)民工醫(yī)保制度的建立與完善

□文/ 沈華亮

本人非常榮幸，1988年上研究生開始研究醫(yī)療保險(xiǎn)，1990年暑假有機(jī)會作為國內(nèi)醫(yī)保咨詢小組成員參與深圳醫(yī)保方案的論證，次年從原同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)正式到深圳醫(yī)保部門專門從事醫(yī)保政策研究和管理工作，先后參與了深圳醫(yī)保政策五次大調(diào)整，見證了深圳乃至全國醫(yī)保改革的全過程。一晃三十年過去了，深圳醫(yī)保改革許多場景歷歷在目，其中深圳農(nóng)民工醫(yī)保制度改革給我留下的印象最深?；仡櫳钲谵r(nóng)民工醫(yī)保制度的建立與完善的過程，我深刻體會到一項(xiàng)制度的建立與完善離不開多方面共同發(fā)力，形成合力。

一是領(lǐng)導(dǎo)重視。深圳歷屆市委市政府領(lǐng)導(dǎo)都非常重視農(nóng)民工醫(yī)保工作。早在上世紀(jì)八十年代末、九十年代初，深圳市在進(jìn)行醫(yī)保制度頂層設(shè)計(jì)時，市委主要領(lǐng)導(dǎo)提出，農(nóng)民工是深圳經(jīng)濟(jì)建設(shè)的主力軍，農(nóng)民工與戶籍員工要同工同酬，包括在醫(yī)保參保方面也要體現(xiàn)這個原則。1992年5月深圳市政府出臺的第一個醫(yī)保規(guī)范性文件，就將農(nóng)民工納入了醫(yī)保制度覆蓋范圍。不僅如此，還打破干部、職工身份的界限，實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療一體化，上至市委書記、市長，下至普通外來務(wù)工人員，均參加統(tǒng)一的職工醫(yī)保，醫(yī)保繳費(fèi)比例相同，醫(yī)保待遇也完全一樣。由于深圳當(dāng)時以勞動密集型來料加工企業(yè)為主，利潤普遍不高，外來務(wù)工人員按統(tǒng)一的較高比例繳納醫(yī)保費(fèi)，企業(yè)難以承受，因此參保覆蓋面始終難以大幅提升。為了減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，1996年7月1日深圳為外來務(wù)工人員增設(shè)一種醫(yī)保新形式，即住院醫(yī)保，保住院和門診大病，繳費(fèi)比例從本人工資總額的8%降至社平工資的2%，2003年7月1日再降至社平工資的1%。外來務(wù)工人員參保人數(shù)由實(shí)施住院醫(yī)保前2萬人，增至1996年底70萬人和2004年底140萬人。盡管外來務(wù)工人員醫(yī)保參保人數(shù)在成倍增長，但與幾百萬外來務(wù)工人員相比，占比依然不高，因此“解決農(nóng)民工看病難看病貴”問題成為2004年市人大一號提案。市人大原副主任陳國權(quán)要求政府職能部門盡快研究解決。時任深圳市勞動保障局局長管林根同志高度重視，與時任深圳市衛(wèi)生局局長周俊安同志共同擔(dān)任農(nóng)民工醫(yī)保改革領(lǐng)導(dǎo)小組組長，親自協(xié)調(diào)、部署、推進(jìn)該項(xiàng)改革工作。從調(diào)研起草改革試點(diǎn)方案、測算、征求社會意見、召開專家認(rèn)證會、規(guī)范性文件法制審查、市政府常務(wù)會議審議到試點(diǎn)正式啟動，在三個月內(nèi)全部完成，而且期間有春節(jié)長假。如果沒有各級領(lǐng)導(dǎo)的重視，要走完全部流程都不容易，更何況還要進(jìn)行深入研究拿出經(jīng)得起歷史檢驗(yàn)的、切實(shí)可行的改革方案，更不容易。

二是問題導(dǎo)向。2004年從醫(yī)保政策上來看已經(jīng)允許農(nóng)民工選擇參加綜合醫(yī)?；蜃≡横t(yī)保，而且住院醫(yī)保費(fèi)率降到了社平工資的1%，為什么“農(nóng)民工看病難看病貴”還會成為當(dāng)年市人大1號提案呢？當(dāng)時我百思不得其解。為了尋找問題的深層次真正原因，成立了四個調(diào)研小組，分別組織召開企業(yè)代表、員工代表、醫(yī)院代表和衛(wèi)生行政部門代表座談會。從調(diào)研座談反饋的情況來看，企業(yè)反映的主要問題：一是企業(yè)利潤薄、負(fù)擔(dān)重；二是員工年輕，住院率低，特別是勞動密集型大企業(yè)，員工少則幾千人，多則幾萬人，甚至更多，醫(yī)保費(fèi)支出遠(yuǎn)高于員工因病住院發(fā)生的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，“參加醫(yī)保劃不來”。員工反映的主要問題是：綜合醫(yī)保繳費(fèi)高，老板不愿意交；住院醫(yī)保繳費(fèi)較低，但對年輕的員工來說，很少住院，感覺“作用不大”。而他們真正需要的是門診醫(yī)療保障，因?yàn)樗麄児べY不高，每月只有幾百元，看一次感冒要一、二百元，有時看一次還不行，員工建議個人每人每月出幾元，少抽一包煙，政府幫他們把門診管起來。本人作為本次調(diào)研活動的主要組織者之一，親自參與面對面的座談交流，感觸頗多，使本人的一些理念發(fā)生了幾乎是顛覆性的改變。例如醫(yī)?；驹瓌t之一是“保大病”，一般來說需要住院的就是大病，后來拓展到門診大病也算大病，換句話說，在制定醫(yī)保政策時，保障范圍只要保住院和門診大病就可以了。但實(shí)際上“大病”是相對患者經(jīng)濟(jì)承受能力而言的，對經(jīng)濟(jì)收入很低的員工或無固定收入的城鎮(zhèn)居民而言，普通門診醫(yī)療費(fèi)用也是難以承受的。自此，本人的理念由原醫(yī)?；驹瓌t之一的“保大病”修正為“保大顧小”。

三是不畏艱難。一是要沖破固化的思想觀念的束縛。首先是解決自己的思想觀念問題，要與時俱進(jìn)。本人一直參與深圳醫(yī)保改革，大約每五年修訂一次深圳醫(yī)保辦法。作為深圳醫(yī)保制度的主要設(shè)計(jì)者之一，每次修訂醫(yī)保政策，無異于自我革命，需要很大的勇氣。二是改革目標(biāo)定得較高。以深圳農(nóng)民工醫(yī)保改革為例，目標(biāo)是繳費(fèi)要低，既要保住院和門診大病還要保普通門診。三是時間緊任務(wù)重。農(nóng)民工醫(yī)保改革，當(dāng)時要求一周內(nèi)完成調(diào)研并形成調(diào)研報(bào)告，一個周末完成改革試點(diǎn)方案的起草工作。我記得2004年12月上旬的一個周末，周五下午3點(diǎn)分管局長開會布置任務(wù)，要求我在周末拿出試點(diǎn)方案初稿，下周二召開新聞媒體通氣會。當(dāng)時參會者大多數(shù)都在小聲嘀咕，這不可能。我沒有推辭，包括自己在內(nèi)一共選了8個人，立即封閉研討。經(jīng)過大家共同努力，幾乎是不分晝夜的工作了48小時，最后交出了一份較滿意的答卷，即三個方案及其起草說明。從這件事中，我悟出一個道理：遇到困難時往往是被困難嚇得不敢邁出第一步，但真正邁出了第一步后總是可以找到解決問題的辦法的，也就是通常說的，辦法總比困難多。

四是開拓創(chuàng)新。繳費(fèi)要低，既要保住院又要保門診，這不是典型的“既要馬兒跑又要馬兒不吃草”嗎？正在一籌莫展之際，在與醫(yī)院和衛(wèi)生行政部門研討過程中，有人建議推廣“布吉模式”以破解這個難題。所謂“布吉模式”是指，從上世紀(jì)八十年代初開始，深圳市龍崗區(qū)布吉鎮(zhèn)人民醫(yī)院作為醫(yī)保承保方以鎮(zhèn)政府名義發(fā)文，組織企業(yè)員工參保，每人每月從收取1元保費(fèi)開始，到1996年7月納入全市統(tǒng)一的醫(yī)保制度前收取6.6元保費(fèi)。醫(yī)院同時又作為醫(yī)療服務(wù)提供方，除住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷一定比例外，還提供約300種藥品的門診醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)自負(fù)盈虧?！安技Ｊ健弊钪匾慕?jīng)驗(yàn)是充分調(diào)動了醫(yī)院控費(fèi)的積極性和主動性。經(jīng)測算，當(dāng)時全市醫(yī)院門診次均費(fèi)用150元左右，社區(qū)健康服務(wù)中心門診次均費(fèi)用50元左右，農(nóng)民工年平均門診人次為2.6，如果實(shí)行社區(qū)首診，可以大大降低醫(yī)療費(fèi)用支出，從而達(dá)到降低保費(fèi)的目的。經(jīng)市政府常務(wù)會議審議通過的試點(diǎn)方案要點(diǎn)是：1.每人每月繳費(fèi)12元，其中單位8元、個人4元；2.藥品目錄900種；3.甲類藥報(bào)銷80%、乙類藥報(bào)銷60%，每年門診醫(yī)療費(fèi)用最高支付800元；4.選定一家社區(qū)健康服務(wù)中心作為參保人的門診就醫(yī)點(diǎn)；5.實(shí)行社區(qū)首診、逐級轉(zhuǎn)診；6.實(shí)行按人頭付費(fèi)。保費(fèi)12元中，6元劃入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金，5元劃入全市大病統(tǒng)籌基金，1元用于全市門診調(diào)劑。2005年3月1日在深圳市寶安區(qū)沙井、西鄉(xiāng)和龍崗區(qū)布吉、龍城共四個街道進(jìn)行試點(diǎn)，參保人數(shù)當(dāng)年新增100萬人；2006年6月全市推行，參保人數(shù)新增300萬人。

五是團(tuán)結(jié)協(xié)作。農(nóng)民工醫(yī)保改革試點(diǎn)方案的前提條件是要有較完善的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)平臺?？墒钱?dāng)時全市的社區(qū)健康服務(wù)中心不到一百家，無證黑診所遍布全市各地，怎么辦？衛(wèi)生行政部門明確表態(tài)，農(nóng)民工醫(yī)保參保擴(kuò)面到哪里，社區(qū)健康服務(wù)中心建到哪里。市政府各部門鼓勵醫(yī)院多開設(shè)社區(qū)健康服務(wù)中心，實(shí)行院辦院管，新開設(shè)一個社區(qū)健康服務(wù)中心財(cái)政補(bǔ)助60萬元。沒多久，深圳社區(qū)健康服務(wù)中心如雨后春筍遍布所有社區(qū)，有的大社區(qū)還有兩個甚至更多，全市社區(qū)健康服務(wù)中心數(shù)量很快突破600家，為農(nóng)民工醫(yī)保改革方案的全面鋪開奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。時任市人大副主任陳國權(quán)同志高度評價這項(xiàng)改革工作，認(rèn)為“農(nóng)民工醫(yī)保改革是我市政府部門合作的典范”。

六是不斷完善。任何制度都有一個逐步完善的過程，農(nóng)民工醫(yī)保制度也不例外。根據(jù)基金收支平衡狀況和參保人醫(yī)療需求變化，在政策上作了以下調(diào)整和完善：1.保費(fèi)由按定額標(biāo)準(zhǔn)改為按社平工資的一定比例收繳，2014年1月開始保費(fèi)由每人每月12元改為社平工資的0.5%，避免因隨醫(yī)療費(fèi)用上漲需要提高保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)而頻繁修改政策文件；2.執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保目錄。農(nóng)民工醫(yī)保目錄試點(diǎn)時900種，次年全面推行時擴(kuò)大到1200種，2008年3月1日頒布實(shí)施的深圳醫(yī)保辦法規(guī)定所有基本醫(yī)保參保人實(shí)施統(tǒng)一的目錄。本人在辦公室曾接到一個員工電話，明確提出：有些藥品，農(nóng)民工不能享受，對農(nóng)民工來說不公平，報(bào)銷比例可以低一些，但不應(yīng)剝奪農(nóng)民工享受的權(quán)利。簡短的一個通話，對我觸動很大，覺得有道理，盡管基本醫(yī)保根據(jù)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高低分三種不同的形式，但是體現(xiàn)基本醫(yī)保范圍的“三個目錄、兩條線”理應(yīng)一樣。當(dāng)時研判認(rèn)為，實(shí)行社區(qū)首診和按人頭付費(fèi)，可享受的藥品目錄范圍再寬，社區(qū)健康服務(wù)中心藥品種類一般只有300種左右，醫(yī)生也沒有多開藥的動機(jī)，執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)保藥品目錄對社區(qū)門診統(tǒng)籌基金不會造成太大的影響。實(shí)踐證明，當(dāng)時的判斷是對的。3.適當(dāng)提高社區(qū)門診統(tǒng)籌基金年度最高報(bào)銷限額，由每人每年800元提高到1000元。4.逐步提高劃入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金的標(biāo)準(zhǔn)，由每人每月6元、8元、10元，到2014年開始提高到社平工資的0.2%（目前為16.7元）。目前，農(nóng)民工醫(yī)保門診政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到70%以上，住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到75%以上，參保人對此滿意度較高?！?/p>