廣東推進按病種分值付費改革的做法和成效

汪 歡 李錦湯 彭秀萍

（廣東省醫(yī)療保障局 廣州510030）

近年來，隨著全民醫(yī)保基本實現(xiàn)，廣東省基本醫(yī)療保險呈現(xiàn)“參保人數(shù)多、定點醫(yī)療機構(gòu)多、就醫(yī)量大”的特點：全省醫(yī)保參保10616萬人，定點醫(yī)療機構(gòu)20944家，均居全國第一。2018年，醫(yī)保參保人住院1138萬人次，門診就診逾2.2億人次，總量位居全國前列；基金支付醫(yī)療費用1249億元，同比增長16.8%，約占當(dāng)年醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療收入的60%。

基于全省基本醫(yī)療保險的實際情況，為發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿的重要作用，充分調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置。廣東省堅持在實踐中探索，在實踐中發(fā)展，從中山、清遠、汕頭等三市先行試點中總結(jié)經(jīng)驗、把握規(guī)律，將地方實踐及時提煉上升為頂層設(shè)計，按照“整體規(guī)劃、統(tǒng)一管理、典型示范、因地制宜”的工作路徑，在全省全面推開按病種分值付費。2018年1月，實現(xiàn)全省建立按病種分值付費制度，病種數(shù)平均超過4000種。2018年10月，廣東省醫(yī)療保障局成立，各項工作平穩(wěn)有序運轉(zhuǎn)，全省按病種分值付費制度進一步完善。

1 主要做法

1.1 堅持頂層設(shè)計

2017年11月，廣東省人民政府辦公廳印發(fā)了《廣東省進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》，將按病種分值付費列入支付方式改革重點任務(wù)。廣東省人社廳聯(lián)合原省衛(wèi)計委印發(fā)《關(guān)于全面開展基本醫(yī)療保險按病種分值付費工作的通知》（粵人社函〔2017〕3457號），部署全省開展按病種分值付費工作，并印制了《廣東省基本醫(yī)療保險按病種分值的病種參考目錄》，共收錄了4051個病種，作為各市制訂病種范圍的參考。2018年，廣東省出臺500種基層病種參考范圍，對適宜基層醫(yī)療機構(gòu)開展的病種，實行與高層級醫(yī)療機構(gòu)同病同分值。

1.2 堅持分類推進

根據(jù)經(jīng)濟和醫(yī)療水平，將全省分為三個片區(qū)，分別以汕頭、中山、清遠等先行市為示范點，從政策制定、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、信息系統(tǒng)建設(shè)等3個緯度，結(jié)合發(fā)展歷程、現(xiàn)狀以及未來設(shè)想等3個經(jīng)度，全方位展現(xiàn)按病種分值付費改革的開展情況，為片區(qū)內(nèi)的地市提供按病種分值付費改革的參考范本。

1.3 堅持因地制宜

廣東省支持各市在省里規(guī)定的框架下因地制宜、差別化開展工作，從實際出發(fā)科學(xué)合理設(shè)計病種范圍、醫(yī)院系數(shù)、信息系統(tǒng)、協(xié)議管理、支付標準，使改革舉措更“接地氣”，使制度建設(shè)更有可行性和實效性。目前，各市均已立足實際，選擇與本地醫(yī)療保險和衛(wèi)生管理現(xiàn)狀相匹配的具體付費方式。中山等市開展臨床主要診斷+診療方式的病種分值付費；清遠等市分醫(yī)院集團進行付費；深圳、佛山市開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費，其中佛山市已成為DRG 國家試點城市。

2 基本特點

廣東省的按病種分值付費主要具備以下特點。

2.1 立足科學(xué)合理，開展基金總額預(yù)算管理

廣東省推行按病種分值付費，將區(qū)域總額預(yù)算管理和病種有機結(jié)合，通過宏觀的區(qū)域總額預(yù)算控制了整個統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療費用的增長邊界，同時又沒有限定各家醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用發(fā)展邊界，尊重了醫(yī)療機構(gòu)的管理自主權(quán)。各醫(yī)療機構(gòu)客觀獲得的分值將總額控制與結(jié)算方式同步到位，實現(xiàn)了各醫(yī)療機構(gòu)“按勞分配、優(yōu)勞優(yōu)得”，有效避免了醫(yī)保原有總額控制分配簡單粗暴的“一刀切”。通過提升醫(yī)?？傤~預(yù)算管理對象的層級，將基金預(yù)算管理的重點從如何分解到醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)楦鶕?jù)醫(yī)療機構(gòu)在一定時期內(nèi)提供的醫(yī)療服務(wù)量來執(zhí)行預(yù)算，促進醫(yī)療機構(gòu)之間公平競爭。

2.2 立足公開協(xié)商，編制病種分值和醫(yī)院系數(shù)

一是推進全面公開，以公開促公平。公開年度基金收支預(yù)算和統(tǒng)籌基金支出總額，公開病種范圍和分值，公開醫(yī)院系數(shù)計算方式，公開年終清算全過程。二是實行多方協(xié)商，以透明促共識。建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的合作協(xié)商機制，發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)以及行業(yè)學(xué)會等在臨床醫(yī)療上的專業(yè)性，積極參與病種、分值、醫(yī)院系數(shù)制定。目前，廣東省已形成激勵相容、平等合作的醫(yī)保公開和協(xié)商機制，通過賦予醫(yī)療機構(gòu)話語權(quán)，將醫(yī)療機構(gòu)由被管理者轉(zhuǎn)變?yōu)閰⑴c者，也提高了醫(yī)保部門在費用支付上的合理性，避免“照單全付”和“粗暴拒絕”，通過管控醫(yī)療服務(wù)的“質(zhì)”來達到過程管理的目的。

2.3 立足激勵約束，建立醫(yī)保支付費用質(zhì)量監(jiān)控標準體系

一方面，制定考核指標，重點監(jiān)控重復(fù)住院率、病種費用增長率、疾病和手術(shù)診治編碼準確率、大型設(shè)備陽性率、“三大目錄”外費用比例、合理用藥情況、轉(zhuǎn)診率等。通過引入?yún)⒈Ｈ藵M意度調(diào)查、同行評議等評價方式，將考評結(jié)果與醫(yī)保付費掛鉤，發(fā)揮醫(yī)保的激勵約束作用。另一方面，建立專家評價機制，對一些費用較高的特殊病例，交由專家進行特例評價，為重病、特病留下結(jié)算空間，解決了醫(yī)方推諉重特大疾病患者和分解住院等問題。

2.4 立足統(tǒng)一規(guī)范，加強醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范化管理

一是指導(dǎo)各級各類醫(yī)療機構(gòu)全面開展臨床路徑管理工作，規(guī)范病案首頁管理，實現(xiàn)全省范圍內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)疾病分類編碼、醫(yī)療服務(wù)操作編碼的統(tǒng)一。二是通過加大財政投入，將醫(yī)療機構(gòu)病案管理系統(tǒng)、HIS 系統(tǒng)與病種分值付費有機地結(jié)合起來，確保數(shù)據(jù)在定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間無縫隙流轉(zhuǎn)，保障參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算，經(jīng)辦機構(gòu)預(yù)付、月結(jié)、考核、年度清算等功能高效率運行。三是建立病案編碼點評制度，邀請病案編碼專家，對定點醫(yī)療機構(gòu)的病例進行現(xiàn)場檢查評價，促進各醫(yī)院提升編碼水平，進一步提高病歷編碼準確率。

3 初步成效

3.1 從被動向主動轉(zhuǎn)變，形成醫(yī)療機構(gòu)自我管理的內(nèi)生動力

按病種分值付費的“分值”，體現(xiàn)的是醫(yī)療服務(wù)提供方的數(shù)量、質(zhì)量和價值，同一分值病例醫(yī)療費用相對較低的機構(gòu)收益更大，有利于激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)主動降低成本、提質(zhì)增效的內(nèi)驅(qū)動力，回歸到因病施治的原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。2018年，廣東全省醫(yī)保次均住院費用增幅僅為1.6%，低于醫(yī)改以來平均水平。值得一提的是，汕頭市2017年本市協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)出院次均基本醫(yī)療費用與上一年度相比下降1.5%，2018年參保人出院次均基本醫(yī)療費用與上年同期相比僅增長2.8%，低于該市平均醫(yī)療費用增長率，調(diào)控醫(yī)療費用增長效果顯著。

3.2 從微觀向宏觀轉(zhuǎn)變，形成保護參保人醫(yī)保權(quán)益的激勵機制

通過分值的變化，模糊了每個病種與具體醫(yī)療費用間的直接對應(yīng)關(guān)系，倒逼醫(yī)院合理利用醫(yī)療資源，健全成本核算體系，控制醫(yī)療費用不合理增長。同時，將個人支付費用納入總量分配，有效地防止了醫(yī)院的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)嫁，切實維護了參?；颊叩膫€人利益。2018年，職工醫(yī)保實際報銷比例為72.5%，比上年增加2個百分點，統(tǒng)籌基金次均支付醫(yī)療費用9086元，比上年增加3個百分點；居民醫(yī)保實際報銷比例為57.0%，比上年增加0.1個百分點，統(tǒng)籌基金次均支付醫(yī)療費用4552元，比上年增加2個百分點。

3.3 從粗放向精細轉(zhuǎn)變，形成醫(yī)保制度平穩(wěn)運行的“防護網(wǎng)”

按病種分值付費改革，將醫(yī)保管理從被動埋單式的醫(yī)療服務(wù)購買推向以價值為取向的整體性購買，從關(guān)注單個或某些項目的價格推向關(guān)注資源消耗的成本和總體價值，從與醫(yī)療機構(gòu)的博弈對立推向與醫(yī)療機構(gòu)的合作共贏，使醫(yī)?；鹬С龈咝?，醫(yī)保購買服務(wù)更具價值，醫(yī)保制度運行更加平穩(wěn)。2018年，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余率分別為27.6%、2.1%，維持了基金適度結(jié)余，為醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展奠定堅實基礎(chǔ)。

3.4 從自我向協(xié)同轉(zhuǎn)變，形成“三醫(yī)聯(lián)動”改革的“助推器”

按病種分值付費的實施，將廣東省醫(yī)保自我領(lǐng)域的完善，轉(zhuǎn)化為與“醫(yī)療、醫(yī)藥”的相互配合、相互促進。在醫(yī)療方面，為引導(dǎo)不同類別的醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展，一方面，廣東省專門出臺了適宜基層醫(yī)療機構(gòu)開展的500種基層病種，引導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)能力；另一方面，對費用較高的病例實行按項目付費，保障高級別醫(yī)療機構(gòu)使用高新尖技術(shù)的積極性。同時強化了醫(yī)療機構(gòu)依托于系統(tǒng)化收集數(shù)據(jù)進行患者分類結(jié)算的管理模式，促進醫(yī)療機構(gòu)提高病案質(zhì)量、內(nèi)部成本管理和信息化水平。在醫(yī)藥方面，進一步推動醫(yī)療機構(gòu)合理用藥，輔助用藥和不合理用藥受限，間接促進醫(yī)藥企業(yè)良性發(fā)展，加強新藥研發(fā)和臨床療效研究。

4 幾點思考

按病種分值付費改革，是從實踐中成長的創(chuàng)新之花，只有扎根于各地的實際情況，才具有生命力和科學(xué)性。近年來的實踐證明，廣東選擇在全省實施按病種分值付費，用頂層設(shè)計指導(dǎo)各地因地制宜，是符合當(dāng)前實際的。下一步，廣東將會立足本省實際，邀請第三方專家對全省各市實施按病種分值付費情況進行評估，進一步健全按病種分值付費機制。

一是出臺按病種分值付費工作指南。指導(dǎo)全省各市逐步規(guī)范統(tǒng)一按病種分值付費各項政策，并建立動態(tài)調(diào)整機制，健全病種范圍，合理設(shè)定病種分值和權(quán)重系數(shù)。

二是做好按病種分值付費基層病種參考范圍的落地工作。完善適宜基層醫(yī)療機構(gòu)開展的病種范圍，對基層病種實施不論醫(yī)療機構(gòu)級別同標準付費。同時還要促進分級診療體系建設(shè)，推動基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展。

三是提高信息化管理水平。醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展離不開信息化管理。下一步要開發(fā)智能疾病編碼適配器、按病種分值付費考核評價系統(tǒng)，并建立病種分值庫和病種分值付費測算模型，評估對醫(yī)藥發(fā)展的影響。

四是要開展廣東省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)績效評價。建立適用于廣東省醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀的、便于實際應(yīng)用的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)客觀量化績效評價體系，與按病種分值付費的醫(yī)院系數(shù)、結(jié)算管理相掛鉤，實現(xiàn)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)精細化管理，差別化支付。

廣東省對醫(yī)保支付方式改革的探索只是剛剛起步，如何在地區(qū)差異大的各市進一步完善并逐步統(tǒng)一按病種分值付費各項政策，做好與醫(yī)療、醫(yī)藥改革的聯(lián)動，引導(dǎo)分級診療和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，進一步提高病案首頁質(zhì)量和信息化能力，需要廣東堅持支付方式改革永遠在路上的理念，堅持從實際出發(fā)、因地制宜，堅持問題導(dǎo)向和目標導(dǎo)向相統(tǒng)一，持續(xù)不懈地深化改革，不斷完善支付制度。