守初心 知使命 始終堅持保障適度

□文/孟慶木

1985年7月，我從大學醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)后進入了淄博市衛(wèi)生系統(tǒng)，先后在醫(yī)院、衛(wèi)生局工作。1993年6月，我被組織任命為市公費醫(yī)療辦公室副主任，此后一直從事醫(yī)療保障工作，有幸見證了淄博市醫(yī)保改革的全部歷程。我的體會是多方面的，其中最深刻的一條莫過于醫(yī)療保障的可持續(xù)發(fā)展必須“遵循社會保險規(guī)律，始終堅持保障適度”。這應(yīng)該成為醫(yī)保工作者守初心、知使命的一項重要內(nèi)容。

上世紀90年代以前實行的公費醫(yī)療制度，實際上是免費醫(yī)療，人們沒有“費用意識”，加之醫(yī)療經(jīng)費管理不規(guī)范，導(dǎo)致資金浪費嚴重，政府和企業(yè)不堪重負。1994年，國家在江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市進行職工醫(yī)療保險制度改革試點，淄博市通過對“兩江”經(jīng)驗實地調(diào)研學習，率先在機關(guān)事業(yè)單位開展醫(yī)療保險改革試點。

1999年8月，我在機構(gòu)改革中被調(diào)到市勞動和社會保障局，任醫(yī)療保險辦公室副主任。2000年，淄博市按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）及《山東省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施方案》（魯政發(fā)〔1999〕94號）的部署，出臺了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的實施方案》，在淄博市所有用人單位建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。2003年淄博市醫(yī)療保險事業(yè)處正式掛牌。此后，個體勞動者、農(nóng)民工、破產(chǎn)企業(yè)退休人員先后納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險保障范圍。

回顧20年來的醫(yī)保改革實踐，我們走出了一條制度不斷完善、事業(yè)不斷發(fā)展的路子。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度實施一段時間后，出現(xiàn)了“效益好的企業(yè)繳費參保的積極性不高、效益較差的企業(yè)積極要求參?！钡默F(xiàn)象。針對這個問題，淄博市于2004年出臺《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度有關(guān)問題的通知》（淄政辦發(fā)〔2004〕27號），進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保政策，在保證收支平衡的基礎(chǔ)上，迅速擴大了醫(yī)保覆蓋面。通過建立退休人員風險籌備金、設(shè)置參保視同繳費年限和實際繳費年限、破產(chǎn)企業(yè)退休人員繳費政策、靈活就業(yè)人員參保辦法等，構(gòu)建風險共濟的多層面保障體系，為所有企業(yè)特別是困難企業(yè)和關(guān)閉、破產(chǎn)企業(yè)的退休人員創(chuàng)造了參保的機會。2007年10月，淄博市啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，將城鎮(zhèn)未就業(yè)群體納入保障范圍。至此，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險保障范圍覆蓋到城鎮(zhèn)所有人群。

隨著城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度實施的深入，我們也發(fā)現(xiàn)區(qū)縣統(tǒng)籌帶來的諸多不便。如：跨區(qū)縣就醫(yī)不便、區(qū)縣間醫(yī)療待遇差異大、部分區(qū)縣醫(yī)療待遇兌付不及時、基金抗風險能力差等。為此，淄博市加快醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，于2008年1月在全省率先實現(xiàn)了職工醫(yī)?？ㄈ型ㄓ没A(chǔ)上的市級統(tǒng)籌。通過“統(tǒng)分結(jié)合、計劃控制、基金調(diào)劑”模式，實現(xiàn)了政策標準、基金管理、定點管理、信息管理的“四統(tǒng)一”。

市級統(tǒng)籌運行之后，我們不斷完善運行機制。針對參保人門診醫(yī)療需求不斷增長的實際，2011年1月建立了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌制度，通過簽約服務(wù)，實行基層首診和雙向轉(zhuǎn)診，將普通門急診納入醫(yī)療保險保障范圍。針對異地就醫(yī)結(jié)算難的問題，積極參與山東省異地就醫(yī)結(jié)算網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)，與省立醫(yī)院等市外異地醫(yī)院實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。針對慢性病人個人墊支較大、結(jié)算周期長的問題，2012年對慢性病推行簽約服務(wù)管理模式，發(fā)生的醫(yī)療費用實行聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算。針對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險與新農(nóng)合之間存在的重復(fù)參保、重復(fù)補貼、重復(fù)投入等問題，2013年5月將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦資源進行整合，市區(qū)縣醫(yī)療保險處負責城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作。2014年，全市醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌全面完成。

隨著人口老齡化加劇、醫(yī)療需求上漲及醫(yī)療技術(shù)的進步，醫(yī)療費用上漲不可避免，基金運行壓力逐步增大。在市級統(tǒng)籌推進的同時，淄博市大力推進醫(yī)保付費方式改革，推行以“總額控制、彈性結(jié)算”為主的付費制度。同時，引進談判機制，推進按單病種付費、按人頭付費、按床日付費等復(fù)合式付費機制。2016年繼續(xù)對付費方式進行改革，實行以病種分值付費為主的復(fù)合式結(jié)算辦法，得到山東省政府的肯定和推廣。

面對新形勢、新挑戰(zhàn)，我們不斷創(chuàng)新監(jiān)管和服務(wù)方式。2016年以來，不斷強化信息化建設(shè)，先后建立了醫(yī)?；鸾Y(jié)算系統(tǒng)、醫(yī)保藥品目錄庫編碼系統(tǒng)、醫(yī)保醫(yī)師管理系統(tǒng)、慢性病處方流轉(zhuǎn)系統(tǒng)、視頻監(jiān)控系統(tǒng)、進銷存管理系統(tǒng)、移動查房系統(tǒng)、一卡通診間結(jié)算系統(tǒng)、智能審核系統(tǒng)等監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，充分利用大數(shù)據(jù)，搭建事前提醒、事中監(jiān)管、事后審核的全程實時精細化監(jiān)管平臺。2019年，對全市醫(yī)療保障實行市級統(tǒng)籌垂直管理，并積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”，開通了“淄博醫(yī)保”APP，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)自助辦理，不斷推出便民惠民新舉措，優(yōu)化服務(wù)流程，在所有醫(yī)保服務(wù)大廳實行綜合柜員制，實現(xiàn)50項業(yè)務(wù)窗口一次辦結(jié)。陸續(xù)推出醫(yī)保業(yè)務(wù)全城通辦、增加市外轉(zhuǎn)診醫(yī)院數(shù)量、簡化轉(zhuǎn)診辦理手續(xù)、簡化門診慢性病鑒定程序、異地安置人員聯(lián)網(wǎng)備案網(wǎng)上辦理等十項便民惠民措施。

2019年是脫貧攻堅的關(guān)鍵一年，淄博醫(yī)保積極落實扶貧各項政策，將建檔立卡貧困人口、低保對象、特困人員、重度殘疾人4類人員全部納入醫(yī)療保障范圍。目前，淄博市所有貧困人口全部納入財政補助醫(yī)保費范圍，實現(xiàn)了貧困人口參保全覆蓋。貧困人口各項醫(yī)療費用通過信息系統(tǒng)實現(xiàn)了“一站式、一單制”結(jié)算。貧困人口門診就醫(yī)實現(xiàn)100%簽約，貧困人口村衛(wèi)生室就醫(yī)實現(xiàn)100%聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

結(jié)合多年來的工作經(jīng)歷，我始終認為，基本醫(yī)療保險應(yīng)該一以貫之地堅持廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的原則。應(yīng)該嚴格按照現(xiàn)有支付范圍和既定標準保障到位，做到應(yīng)保盡保、人人公平享受。同時，不盲目提高待遇標準、吊高胃口、過度保障，避免造成“福利陷阱”和“待遇懸崖”，導(dǎo)致保障制度不可持續(xù)。

醫(yī)療保障是世界性難題。在新時代全面建成中國特色醫(yī)療保障制度的進程中，面臨的困難和挑戰(zhàn)將會越來越多。作為醫(yī)保人，我將不忘初心，牢記使命，不斷創(chuàng)新工作機制，始終堅持以人民為中心的理念，努力做好新時代醫(yī)療保障工作！■