定點(diǎn)藥店利用醫(yī)?？ㄌ兹≠Y金被追刑

2019年3月，某市醫(yī)療保障局接到熱心群眾孫某的舉報(bào)，反映某定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱甲藥店）聚斂他人的社會(huì)保障卡（以下簡(jiǎn)稱社?？ǎ┎⑻子每▋?nèi)醫(yī)保基金。孫某反映，其在甲藥店購(gòu)買藥品共計(jì)125 元（標(biāo)價(jià)合計(jì)），結(jié)賬時(shí)發(fā)現(xiàn)甲藥店的工作人員拿出一沓社?？ǎ⒏嬷獙O某如采取現(xiàn)金結(jié)賬會(huì)更加便宜，孫某接受了現(xiàn)金結(jié)賬的方式，而后甲藥店工作人員拿起顯示為王XX 的社?？ㄔ赑OS 機(jī)上進(jìn)行操作，最終孫某以110 元進(jìn)行結(jié)賬。

接到舉報(bào)后，該市醫(yī)療保障局執(zhí)法人員立即對(duì)甲藥店展開(kāi)了調(diào)查。

經(jīng)查，發(fā)現(xiàn)甲藥店留存社保卡119 張；記錄所收集社?？ㄉ婕皡⒈Ｈ藛T相關(guān)信息的賬本一本，內(nèi)容包括參保人員的名字、聯(lián)系方式、聯(lián)系地址、刷卡消費(fèi)時(shí)間及情況。賬本顯示，119 人在2月-3月刷卡消費(fèi)共計(jì)超過(guò)12 萬(wàn)元。而后，執(zhí)法人員調(diào)取了甲藥店的醫(yī)保結(jié)算相關(guān)信息及2月-3月的監(jiān)控視頻。排查發(fā)現(xiàn)，賬本記錄的參保人員在2月-3月間并未與甲藥店發(fā)生真實(shí)的消費(fèi)交易。根據(jù)甲藥店賬本顯示的信息，執(zhí)法人員找到了王XX 等人進(jìn)行詢問(wèn)，并詢問(wèn)了甲藥店負(fù)責(zé)人、服務(wù)人員，均承認(rèn)王XX 等人并未真實(shí)與甲藥店發(fā)生交易。

經(jīng)調(diào)查證實(shí)，甲藥店存在利用他人醫(yī)?？ㄌ兹≠Y金，騙取醫(yī)?；鸬男袨椤?/p>

隨后，該市醫(yī)療保障部門將線索及證據(jù)移交至當(dāng)?shù)毓膊块T，經(jīng)進(jìn)一步調(diào)查取證，甲藥店負(fù)責(zé)人承認(rèn)其利用他人社?？ㄌ兹♂t(yī)保基金進(jìn)行醫(yī)保詐騙的行為屬實(shí)，被當(dāng)?shù)鼐叫叹小?/p>

這是一起典型的利用他人出借的醫(yī)?？ㄌ兹】▋?nèi)資金的騙取醫(yī)?；鸬陌讣?。

社?？ɑ蜥t(yī)保卡是個(gè)人享受醫(yī)療保障的身份憑證，僅限于本人使用，不得出借出租。王XX 等人將本人社?？ń桓督o甲藥店相關(guān)工作人員進(jìn)行使用的行為，不符合醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。

甲藥店利用他人社?？ㄋ⒖ㄙu藥套取醫(yī)保個(gè)人賬戶基金，但是并未發(fā)生真實(shí)的醫(yī)藥服務(wù)行為，擾亂了社?？ㄊ褂霉芾淼闹刃?，屬于欺詐騙取醫(yī)保基金的行為，違反了《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條之規(guī)定。醫(yī)保行政部門應(yīng)責(zé)令其退回騙取的醫(yī)?；穑⒏鶕?jù)情節(jié)輕重處以騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

本案例所涉騙取醫(yī)?；鸾痤~高達(dá)12 萬(wàn)元，屬于數(shù)額巨大情形，涉嫌構(gòu)成詐騙罪，應(yīng)移交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

對(duì)于在欺詐騙保案件中，涉案金額多少與是否需要移交司法機(jī)關(guān)之間的關(guān)系，筆者認(rèn)為應(yīng)該嚴(yán)格遵照相關(guān)法律規(guī)定執(zhí)行，以下對(duì)可能涉及的相關(guān)法律依據(jù)進(jìn)行了梳理匯總。

1.《中華人民共和國(guó)刑法》第二百六十六條規(guī)定：詐騙公私財(cái)物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無(wú)期徒刑，并處罰金或者沒(méi)收財(cái)產(chǎn)。本法另有規(guī)定的，依照規(guī)定。

2.全國(guó)人大常委會(huì)《關(guān)于刑法第二百六十六條的解釋》：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為。

3.《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理詐騙刑事案件具體應(yīng)用法律問(wèn)題的解釋》第一條規(guī)定：詐騙公私財(cái)物價(jià)值三千元至一萬(wàn)元以上、三萬(wàn)元至十萬(wàn)元以上、五十萬(wàn)元以上的，應(yīng)當(dāng)分別認(rèn)定為刑法第二百六十六條規(guī)定的“數(shù)額較大”“數(shù)額巨大”“數(shù)額特別巨大”。

各省、自治區(qū)、直轄市高級(jí)人民法院、人民檢察院可以結(jié)合本地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r，在前款規(guī)定的數(shù)額幅度內(nèi)，共同研究確定本地區(qū)執(zhí)行的具體數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)最高人民法院、最高人民檢察院備案。

4.《廣東省高級(jí)人民法院 廣東省人民檢察院關(guān)于確定詐騙刑事案件數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)的通知》第一條：一類地區(qū)包括廣州、深圳、珠海、佛山、中山、東莞等六個(gè)市，詐騙數(shù)額較大的起點(diǎn)掌握在六千元以上；數(shù)額巨大的起點(diǎn)掌握在十萬(wàn)元以上；數(shù)額特別巨大的起點(diǎn)掌握在五十萬(wàn)元以上?！?/p>

醫(yī)保定點(diǎn)藥店行業(yè)協(xié)會(huì)運(yùn)行兩年多來(lái)，以“協(xié)會(huì)”來(lái)管理“行業(yè)”，以“同行”來(lái)監(jiān)督“同行”，行業(yè)自律取得了成效，實(shí)現(xiàn)了監(jiān)管部門、定點(diǎn)藥店、參保群眾三方共贏。醫(yī)保定點(diǎn)藥店行業(yè)自律型社會(huì)監(jiān)督新模式的工作成效具體體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

第一，藥店服務(wù)行為得到規(guī)范，基金支付大幅下降

一是行業(yè)自律后，定點(diǎn)藥店自覺(jué)規(guī)范執(zhí)行醫(yī)保政策。協(xié)會(huì)開(kāi)展行業(yè)自律僅半年時(shí)間，各定點(diǎn)藥店服務(wù)行為基本得到規(guī)范，從全市專項(xiàng)檢查及內(nèi)部監(jiān)督的反饋情況看，“串換藥品”等問(wèn)題基本杜絕。另一方面，當(dāng)年醫(yī)保個(gè)人賬戶基金支付大幅下降。2012年定點(diǎn)藥店個(gè)人賬戶基金支出首次出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，全年基金支出下降幅度達(dá)19.14%，與上年同期相比個(gè)人賬戶基金支出下降了1391 萬(wàn)元。

——摘自王圣楠《嵊州市基于行業(yè)自律的定點(diǎn)藥店監(jiān)管模式》（《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2015年第1 期）