第一個(gè)中國(guó)版醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制創(chuàng)新
——淮安市按病種分值結(jié)算

文/本刊記者 李曉楠

在中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革創(chuàng)新的實(shí)踐中，淮安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制下的按病種分值結(jié)算辦法（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“按病種分值結(jié)算”）應(yīng)運(yùn)而生，并以其可借鑒、可復(fù)制、可推廣的特點(diǎn)不脛而走，成為第一個(gè)中國(guó)版的醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制創(chuàng)新。

按病種分值結(jié)算的來(lái)歷

任何一項(xiàng)機(jī)制創(chuàng)新，都不是一蹴而就或一帆風(fēng)順的。按病種分值結(jié)算，是從按項(xiàng)目付費(fèi)向戰(zhàn)略性價(jià)值購(gòu)買(mǎi)轉(zhuǎn)變，涉及利益機(jī)制的調(diào)整，其間經(jīng)歷了一波三折，是“好事多磨”的結(jié)果。

1999年，淮安市啟動(dòng)實(shí)施職工基本醫(yī)保制度，市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理處（即醫(yī)保中心，當(dāng)時(shí)是處和中心兩個(gè)名稱(chēng)，后為與人社局的醫(yī)保處區(qū)分，明確使用醫(yī)保中心這一名稱(chēng)）隨之掛牌成立。當(dāng)時(shí)，就提出將五六十年代農(nóng)村實(shí)行的“工分制”引入按病種付費(fèi)的思路。12月，淮陰市醫(yī)療改革辦公室發(fā)布《關(guān)于印發(fā)〈淮陰市市區(qū)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算試行辦法〉的通知》（淮醫(yī)改辦發(fā)〔1999〕第3 號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)3 號(hào)文件）（注：當(dāng)時(shí)為淮陰市，2001年更名為淮安市）。3 號(hào)文件對(duì)結(jié)算辦法、公式等都有明確設(shè)計(jì)，且提出“總量控制，按病種分值結(jié)算，按月支付，質(zhì)量考核，年終決算”的結(jié)算步驟，構(gòu)成了淮安市總額控制下的按病種分值結(jié)算辦法的雛形。

上述介紹與人們普遍所知的淮安市從2003年開(kāi)始實(shí)施按病種分值結(jié)算存在時(shí)間差。究竟是1999年還是2003年開(kāi)始實(shí)施按病種分值結(jié)算？其實(shí)，這兩個(gè)時(shí)間概念都沒(méi)有錯(cuò)。1999年正式提出按病種分值結(jié)算，有3 號(hào)文件為據(jù)。按說(shuō)，文件發(fā)出后就應(yīng)當(dāng)執(zhí)行，但因當(dāng)時(shí)醫(yī)保信息系統(tǒng)尚未建立起來(lái)，醫(yī)保部門(mén)掌握的相關(guān)數(shù)據(jù)較少等原因，3 號(hào)文件難以實(shí)施，被迫擱置。那時(shí)，繁重的日常經(jīng)辦工作都是依靠人工操作。據(jù)醫(yī)保中心醫(yī)管科的同志回憶，當(dāng)時(shí)兩名工作人員在會(huì)議室的一個(gè)角落，每天埋頭忙于手工審核大量費(fèi)用清單。這種情況說(shuō)明，當(dāng)時(shí)不具備實(shí)施按病種分值結(jié)算的技術(shù)條件。

淮安市職工醫(yī)保啟動(dòng)初期，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。這一付費(fèi)方式很快導(dǎo)致兩方面的問(wèn)題。一是對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的隨意增加項(xiàng)目、造成過(guò)度醫(yī)療的問(wèn)題單據(jù)，醫(yī)保中心按規(guī)定扣款后，相關(guān)醫(yī)院常常找上門(mén)來(lái)，強(qiáng)調(diào)疾病的個(gè)體差異，對(duì)過(guò)度醫(yī)療行為大都不肯承認(rèn)。醫(yī)保中心在承擔(dān)繁重的單據(jù)審核工作的同時(shí)，還要忙于應(yīng)對(duì)各家醫(yī)院的申辯。二是醫(yī)療費(fèi)用快速上漲。2000-2002年，淮安市次均住院費(fèi)用由5889 元激增至8668 元，平均住院天數(shù)由25 天增至36.35 天，次均住院費(fèi)用遠(yuǎn)高于南京、鹽城、連云港等省內(nèi)周邊城市。更難以接受的是，當(dāng)時(shí)非醫(yī)?；颊叩拇尉≡嘿M(fèi)用和住院天數(shù)分別為3586 元和13.71 天，醫(yī)保的住院指標(biāo)已達(dá)非醫(yī)保的2 倍以上。

2002-2003年，淮安市醫(yī)保中心曾三次向市政府常務(wù)會(huì)議提交按病種分值結(jié)算實(shí)施方案，請(qǐng)求批準(zhǔn)實(shí)施，但直到第三次政府常務(wù)會(huì)才得以通過(guò)。

由于對(duì)“按病種分值結(jié)算”和對(duì)醫(yī)?！翱刭M(fèi)”的理解有異，在前兩次政府常務(wù)會(huì)上，實(shí)施方案剛一提上審議流程，便遭到醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表的強(qiáng)烈反對(duì)。兩次鎩羽而歸，讓本來(lái)信心滿滿的醫(yī)保人對(duì)按病種分值結(jié)算辦法能否在淮安落地頓生疑惑。但是，快速上漲的醫(yī)療費(fèi)用特別是“醫(yī)保與非醫(yī)?！毕嗖? 倍的次均住院費(fèi)用及住院天數(shù)，又容不得他們有絲毫懈怠，以敢于擔(dān)當(dāng)?shù)挠職夂蜕朴谧鳛榈目茖W(xué)態(tài)度繼續(xù)攻關(guān)，成為他們的不二選擇。

為打贏第三次向政府常務(wù)會(huì)議提交實(shí)施方案這一“背水之戰(zhàn)”，醫(yī)保中心加班加點(diǎn)整理了十幾頁(yè)材料，包括十幾個(gè)典型的過(guò)度醫(yī)療案例、醫(yī)院過(guò)度醫(yī)療數(shù)據(jù)分析對(duì)比，等等。當(dāng)方案進(jìn)入審議環(huán)節(jié)時(shí)，仍是一片反對(duì)聲。醫(yī)保中心的參會(huì)同志冷靜應(yīng)對(duì)，以每?jī)蓚€(gè)案例為一組，隔一會(huì)兒就分發(fā)給與會(huì)領(lǐng)導(dǎo)和代表一組。當(dāng)與會(huì)代表看過(guò)這些案例和數(shù)據(jù)分析后，原本議論紛紛的會(huì)場(chǎng)變得一片安靜，過(guò)度醫(yī)療的真實(shí)數(shù)據(jù)沖擊著每個(gè)人的心靈。當(dāng)時(shí)的市委書(shū)記丁解民看到過(guò)度醫(yī)療的嚴(yán)重性和改革醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的必要性，當(dāng)即拍板：今天是研究如何實(shí)施，不是要不要實(shí)施！

2003年10月，淮安市政府辦公室印發(fā)《關(guān)于實(shí)行市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值結(jié)算的意見(jiàn)（試行）》（淮政辦發(fā)〔2003〕156 號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》），淮安市按病種分值結(jié)算辦法正式試行。這標(biāo)志著淮安醫(yī)保人的不懈改革精神和科學(xué)態(tài)度結(jié)出了碩果。

實(shí)施按病種分值結(jié)算的方略

淮安市醫(yī)保部門(mén)十分注重醫(yī)保與醫(yī)院的協(xié)同聯(lián)動(dòng)，將其作為實(shí)施按病種分值結(jié)算辦法的一條基本方略。為調(diào)動(dòng)醫(yī)院的積極性，他們采取“抓大帶小”的策略，首先組織市直七家大醫(yī)院的院長(zhǎng)到外地考察按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等醫(yī)保支付方式改革情況，讓院長(zhǎng)們用所見(jiàn)所聞和對(duì)比的方法對(duì)不同支付方式說(shuō)長(zhǎng)道短。返回后，幾個(gè)院長(zhǎng)一致認(rèn)為，相比較而言，本市決定實(shí)施的按病種分值結(jié)算辦法更具科學(xué)性和公正性，一致表示支持。

醫(yī)保部門(mén)順勢(shì)而上，向各醫(yī)院收集前3年篩選病種的次均住院費(fèi)用數(shù)據(jù)。同樣先從大醫(yī)院入手，市第一和第二人民醫(yī)院都是三甲醫(yī)院，院長(zhǎng)直接打電話到病案室，要求其向醫(yī)保中心及時(shí)提供3年相關(guān)數(shù)據(jù)。在大醫(yī)院的帶動(dòng)下，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛行動(dòng)起來(lái)，主動(dòng)提交醫(yī)保中心需要的數(shù)據(jù)。有一家規(guī)模較小的醫(yī)院當(dāng)時(shí)沒(méi)有信息系統(tǒng)，便組織十幾個(gè)護(hù)士加班加點(diǎn)，手工錄入三年的數(shù)據(jù)提交醫(yī)保中心。當(dāng)時(shí)參與這項(xiàng)工作的醫(yī)保人至今回憶起來(lái)還感動(dòng)不已。他們說(shuō)，數(shù)據(jù)收集是實(shí)施按病種分值結(jié)算的前提性和基礎(chǔ)性工作，醫(yī)院給予了大力支持，成為醫(yī)保和醫(yī)院加強(qiáng)溝通、協(xié)同聯(lián)動(dòng)的良好開(kāi)端。

按病種分值結(jié)算辦法在落地過(guò)程中還有一個(gè)“小插曲”，同樣彰顯了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保支付機(jī)制改革的支持。2003年，淮安醫(yī)保中心從醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取了超過(guò)27 萬(wàn)條數(shù)據(jù)，需要建立計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行歷史延推統(tǒng)計(jì)。但是，由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性和各家醫(yī)院表述習(xí)慣的差異性，編程人員需要具備一定的醫(yī)學(xué)背景。經(jīng)過(guò)多方打聽(tīng)，醫(yī)保中心找到了一位懂得編程的兒科醫(yī)生，編制了淮安市第一套病種分值結(jié)算統(tǒng)計(jì)程序。這套系統(tǒng)，支持淮安醫(yī)保從2003年版的24 大類(lèi)506 個(gè)病種分值，發(fā)展到2008年版的24 大類(lèi)783 個(gè)病種分值。此后，淮安市不斷完善數(shù)據(jù)系統(tǒng)，病種分值也發(fā)展到2013年版的25 大類(lèi)892 個(gè)病種分值。據(jù)淮安市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人介紹，在實(shí)施按病種分值結(jié)算的過(guò)程中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門(mén)一直保持著相互理解和相互支持的協(xié)同關(guān)系。當(dāng)年的“小插曲”變成了后來(lái)的大作為，成就了一個(gè)醫(yī)保核心機(jī)制的創(chuàng)新。

堅(jiān)持“以參保人為中心”的宗旨

細(xì)讀《意見(jiàn)》，具體規(guī)定中體現(xiàn)出淮安醫(yī)保人堅(jiān)持“以參保人為中心”的改革宗旨。為預(yù)防醫(yī)療服務(wù)提供方有可能出現(xiàn)向參?；颊咿D(zhuǎn)嫁費(fèi)用的情況，《意見(jiàn)》提出限制個(gè)人支付比例的措施，將“個(gè)人負(fù)擔(dān)超控制比例扣減金額”列入結(jié)算公式。這條規(guī)定在設(shè)計(jì)初期曾受到很多人的質(zhì)疑，認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)該由醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)管理。但醫(yī)保部門(mén)認(rèn)為，控制醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人支付比例，維護(hù)參?；颊叩睦妫堑谌降暮诵穆氊?zé)，也是建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的初衷，醫(yī)保中心理應(yīng)關(guān)注參?；颊叩膫€(gè)人負(fù)擔(dān)。為了爭(zhēng)取支持并統(tǒng)一思想，醫(yī)保中心專(zhuān)門(mén)向市長(zhǎng)寫(xiě)報(bào)告，闡明控制參?；颊邆€(gè)人支付比例，既是維護(hù)患者利益、減輕群眾經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的必不可缺之舉，也是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展的要求。最終，在市領(lǐng)導(dǎo)的支持下，與衛(wèi)生部門(mén)進(jìn)行協(xié)商，達(dá)成了《意見(jiàn)》中規(guī)定的內(nèi)容：“將參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，三級(jí)醫(yī)院控制在20%以內(nèi)，二級(jí)醫(yī)院控制在25%以內(nèi)，即統(tǒng)籌基金實(shí)際支付的住院費(fèi)用與個(gè)人自付費(fèi)用之和，三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院分別不得超過(guò)按病種分值計(jì)算的統(tǒng)籌費(fèi)用的120%和125%，超過(guò)部分從應(yīng)得統(tǒng)籌基金中相應(yīng)扣除”。

醫(yī)保支付制度改革十幾年來(lái)，淮安醫(yī)保一直堅(jiān)持合理控制參保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)，既有效避免了醫(yī)療服務(wù)提供方向患者轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用的現(xiàn)象，也滿足了參保人員的基本醫(yī)療需求，人民群眾獲得感不斷增加。

雖然工業(yè)建筑不像住宅建筑一樣需要滿足人們?nèi)粘＞幼⌒枨?，但是工業(yè)建筑是人們從事工作所需要接觸的重要場(chǎng)所，工業(yè)建筑設(shè)計(jì)必須保證建筑整體的實(shí)用性、舒適性，充分考慮工作人員的感受，將工業(yè)建筑也周邊環(huán)境相協(xié)調(diào)，比如：保障室內(nèi)通風(fēng)條件，提高采光面積，充分重視隔音效果。

健全配套措施的功夫

一個(gè)好的改革方案離不開(kāi)監(jiān)管等配套措施。為確保按病種分值結(jié)算辦法的實(shí)施效果，淮安醫(yī)保在健全配套措施上下功夫，為支付機(jī)制改革發(fā)揮保障作用。一是建立參保病人住院管理制度?？紤]到可能出現(xiàn)的醫(yī)院“分解住院”問(wèn)題，淮安在借鑒鎮(zhèn)江做法的基礎(chǔ)上，于2003年6月24日出臺(tái)了配套措施《關(guān)于加強(qiáng)參保住院病人管理的通知》（淮勞社發(fā)〔2003〕136 號(hào)），規(guī)定“對(duì)第一次查實(shí)的‘分解住院’和‘掛名住院’費(fèi)用，將不予結(jié)算費(fèi)用，并以實(shí)際費(fèi)用（或該病種當(dāng)月分值平均費(fèi)用）的三倍扣減結(jié)算費(fèi)用”。這一規(guī)定對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起到了很強(qiáng)的震懾作用。二是建立病種分值對(duì)照誠(chéng)信機(jī)制。對(duì)從第二次開(kāi)始的“診斷升級(jí)”和“高套分值”部分，采取扣除實(shí)際分值中高出部分50%、在總分值中每例扣除30分等處罰措施。三是建立“住院人次與人數(shù)比”控制指標(biāo)。2005年，對(duì)各醫(yī)院超過(guò)前三年住院總?cè)舜闻c住院總?cè)藬?shù)比率平均值的指標(biāo)部分，按折合人次和分值，全額扣除多得的醫(yī)保統(tǒng)籌基金。四是建立“駐院代表制度”。2008年，淮安借鑒廣東中山市的經(jīng)驗(yàn)，于8月正式實(shí)施“駐院代表”制度，利用專(zhuān)業(yè)力量，在醫(yī)院對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂们闆r進(jìn)行常態(tài)化現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，并為參?；颊咛峁┟鎸?duì)面的醫(yī)保政策服務(wù)。開(kāi)始，院方有抵觸情緒，但隨著這一措施的深入實(shí)施，促進(jìn)了醫(yī)院管理，也解放了醫(yī)院的部分人力，院方普遍由抵觸變?yōu)闅g迎。

在加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)行為管理中，淮安醫(yī)保十分注重“嚴(yán)之有理”，公平公正，不讓規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)吃虧。

例如，對(duì)于患病人數(shù)占比較少的惡性腫瘤患者，《意見(jiàn)》中并沒(méi)有將他們的放化療費(fèi)用納入分值結(jié)算，而是按照一定比例實(shí)行按項(xiàng)目結(jié)算。這讓醫(yī)院看到了醫(yī)保政策的合理性，同時(shí)也在一定程度上避免了因醫(yī)院推諉重病人造成的群體事件發(fā)生，有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

又如，由于疾病的特殊性和個(gè)體差異，容易出現(xiàn)異常病例或合并癥。為充分體現(xiàn)合理性和公平性，淮安醫(yī)保建立了特殊疾病“專(zhuān)家特例單議”機(jī)制。成立專(zhuān)家協(xié)調(diào)小組，“根據(jù)需要每一至兩月召開(kāi)一次協(xié)調(diào)會(huì)，商討確定結(jié)算中特殊情況的病種分值”。實(shí)施這一舉措，目的是鼓勵(lì)醫(yī)院接診重特大疾病患者，體現(xiàn)“優(yōu)勞優(yōu)得”的合理性，減少和避免推諉重特大疾病患者。

再如，按病種分值結(jié)算模糊了病種和費(fèi)用的直接對(duì)應(yīng)關(guān)系，因?yàn)榉种抵淮砑訖?quán)平均分配的“權(quán)數(shù)”，不是錢(qián)，而且分值又是動(dòng)態(tài)的，有可能引起醫(yī)院對(duì)“控費(fèi)”不確定性的擔(dān)憂，進(jìn)而造成推諉病人的現(xiàn)象發(fā)生?；窗册t(yī)保部門(mén)事先考慮到這種可能性，開(kāi)始并未強(qiáng)調(diào)控費(fèi)，而是強(qiáng)調(diào)分配的動(dòng)態(tài)性，引導(dǎo)醫(yī)院通過(guò)提高醫(yī)療技術(shù)水平以獲得更多“權(quán)重”，從而獲得相應(yīng)的醫(yī)保基金支付。直到2004年6月，淮安市勞動(dòng)和社會(huì)保障局下發(fā)《實(shí)行以收定支、分月總量控制的意見(jiàn)（試行）》（淮勞社發(fā)〔2004〕154 號(hào)），淮安市才開(kāi)始實(shí)行總額控制下的按病種分值結(jié)算，政策實(shí)現(xiàn)完整落地。

還有，年終決算時(shí)，結(jié)合門(mén)診特定項(xiàng)目、住外及轉(zhuǎn)外支付的超支或剩余情況，考慮特殊材料使用、長(zhǎng)期住院病例、住院人次與人數(shù)之比等綜合因素，進(jìn)行年終決算調(diào)整，給予醫(yī)院充足的發(fā)展空間，消除其后顧之憂。

淮安醫(yī)保實(shí)施按病種分值結(jié)算辦法16年來(lái)，將次均醫(yī)療費(fèi)用年均增幅控制在2.94%左右，遠(yuǎn)低于全國(guó)和江蘇省的同期數(shù)據(jù)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余率始終維持在2%-3%的合理水平，對(duì)醫(yī)院的總結(jié)付率均在99%左右，個(gè)人支付額（全口徑、含丙類(lèi)）年均增長(zhǎng)率為3.32%，而個(gè)人支付比例（全口徑、含丙類(lèi)）年均增長(zhǎng)率則為-1.49%。

淮安醫(yī)保的啟示與思考

回顧淮安按病種分值結(jié)算辦法的產(chǎn)生和發(fā)展過(guò)程，創(chuàng)新是這一支付機(jī)制取得成功的一條主線和動(dòng)力。實(shí)行病種分值結(jié)算的病種不斷增加、醫(yī)保監(jiān)管等配套措施不斷完善等，說(shuō)到底是不斷創(chuàng)新進(jìn)取的體現(xiàn)，彰顯了醫(yī)保人情系全民健康的初心和使命。

創(chuàng)新思維方式是支付機(jī)制創(chuàng)新的思想基礎(chǔ)。按病種付費(fèi)是國(guó)內(nèi)外普遍實(shí)行的一種支付方式，“拿來(lái)就用”也是普遍做法?；窗册t(yī)保沒(méi)有“拿來(lái)就用”，而是向自己提出了一個(gè)問(wèn)題：怎樣用得更好，更符合淮安的實(shí)際。他們將幾十年前農(nóng)村實(shí)行的“工分”轉(zhuǎn)化為“分值”，融入按病種付費(fèi)，為這一支付方式注入了一份科學(xué)的內(nèi)涵——將病種與費(fèi)用的直接對(duì)應(yīng)關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)椴》N與分值的對(duì)應(yīng)。而分值的單價(jià)是動(dòng)態(tài)的，由于全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享一個(gè)預(yù)算總額，總分值越高，分值的單價(jià)越低，且違規(guī)“高套分值”將受重罰。只有成本低、質(zhì)量高的醫(yī)療服務(wù)才能獲得相對(duì)更多的分值，從而得到相應(yīng)的醫(yī)保支付。這就逼著醫(yī)療供方由“要我降低成本、提質(zhì)增效”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙档统杀?、提質(zhì)增效”，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低成本的外部壓力轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)生動(dòng)力。十幾年來(lái)，淮安的次均醫(yī)療費(fèi)用年均增幅遠(yuǎn)低于江蘇和全國(guó)平均水平，正是因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)有了降低成本、提質(zhì)增效的內(nèi)生動(dòng)力。這就是思維創(chuàng)新轉(zhuǎn)化為機(jī)制創(chuàng)新取得的成果。有一種共識(shí)：越是本地的越是全國(guó)的甚至世界的。淮安的按病種分值結(jié)算之所以能不脛而走，被全國(guó)幾十個(gè)地區(qū)借鑒或復(fù)制，一條重要原因就是將按病種付費(fèi)深化為按病種分值付費(fèi)，形成了淮安特色。

創(chuàng)新治理方式是按病種分值結(jié)算辦法成功實(shí)施的基本方略。既爭(zhēng)取市長(zhǎng)的支持，又爭(zhēng)取院長(zhǎng)的支持；既講大道理，又講真實(shí)案例；既自己組織論證實(shí)施方案，又組織院長(zhǎng)通過(guò)外地考察的所見(jiàn)所聞對(duì)實(shí)施方案進(jìn)行對(duì)比性分析；既制定了統(tǒng)一的分值標(biāo)準(zhǔn)，又對(duì)特殊疾病的分值建立了專(zhuān)家特例單議機(jī)制；既按照醫(yī)保的規(guī)定加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為管理，又尊重醫(yī)療行業(yè)的專(zhuān)業(yè)性，通過(guò)建立激勵(lì)機(jī)制為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供充分的發(fā)展空間，等等。這些做法，將醫(yī)保部門(mén)一家的力量變成了市長(zhǎng)、院長(zhǎng)、專(zhuān)家、醫(yī)生、護(hù)士等共同參與的共建共治的改革合力，將行政方式的管理變成了多方參與的社會(huì)治理。經(jīng)過(guò)多年的共建共治，醫(yī)保與醫(yī)院的關(guān)系更加和諧?；窗彩械谝蝗嗣襻t(yī)院院長(zhǎng)曾用三個(gè)字評(píng)價(jià)淮安醫(yī)與保的關(guān)系：醫(yī)保去掉了一個(gè)“壓”字，醫(yī)院去掉了一個(gè)“頂”字，雙方形成了一個(gè)“和”字。這位院長(zhǎng)的評(píng)價(jià)也是按病種分值結(jié)算辦法這一付費(fèi)機(jī)制改革取得成功的一條重要經(jīng)驗(yàn)，彰顯了淮安醫(yī)保治理機(jī)制的創(chuàng)新。

創(chuàng)新發(fā)展理念，不斷完善實(shí)施方案是按病種分值結(jié)算辦法保持生命力的關(guān)鍵所在。一項(xiàng)改革的實(shí)施方案不可能一成不變，根據(jù)實(shí)際情況的變化和形勢(shì)的發(fā)展，進(jìn)行修改、補(bǔ)充、完善，十分必要?；窗册t(yī)保的按病種分值結(jié)算，從2003年版起步，經(jīng)歷了2008年版、2013年版的調(diào)整，實(shí)行病種分值結(jié)算的病種也由506 種增加至892 種。遵循3-5年一更新的原則，淮安醫(yī)保部門(mén)正在研究調(diào)整新的病種分值結(jié)算版本，2018年11月12日，淮安市人力資源和社會(huì)保障局聯(lián)合財(cái)政局、衛(wèi)生計(jì)生委、物價(jià)局、審計(jì)局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)淮安市醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)實(shí)施辦法的通知》（淮人社發(fā)〔2018〕228 號(hào)），持續(xù)深化醫(yī)保支付機(jī)制改革。從這一發(fā)展過(guò)程不難看出，他們是適應(yīng)當(dāng)?shù)丶膊∽V變化、參保人員基本醫(yī)療需求、基金籌集和醫(yī)保支付機(jī)制改革的要求等實(shí)際情況，有計(jì)劃、有步驟地進(jìn)行定期調(diào)整的，體現(xiàn)了與時(shí)俱進(jìn)的發(fā)展理念，是按病種分值結(jié)算這一支付方式改革一直充滿生機(jī)與活力的一個(gè)關(guān)鍵因素?！?/p>