觀念之變
——參保人獲得感（3）

文/本刊“中國(guó)醫(yī)保20年改革紀(jì)行”調(diào)研組

在中國(guó)醫(yī)保20年的改革發(fā)展進(jìn)程中，不斷增強(qiáng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)觀念，成為城鄉(xiāng)參保群眾的一種寶貴的獲得感。

參保觀的增強(qiáng)

“我認(rèn)為，我國(guó)的醫(yī)保制度改革，目前至少顯現(xiàn)出經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、思想這三個(gè)方面的意義。”湖北荊州市原工會(huì)主席、退休人員郭先德接著分析說(shuō)，通過(guò)建立多方籌資的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，從根本上解決了人民群眾病有所醫(yī)的需求，看不起病、因病致貧的現(xiàn)象從根本上得到了緩解，這就是其經(jīng)濟(jì)意義；社會(huì)意義表現(xiàn)在，社會(huì)保險(xiǎn)特別是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，是社會(huì)發(fā)展和社會(huì)文明的重要標(biāo)志之一，政府通過(guò)舉辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，讓絕大多數(shù)身體健康的參保者幫助極少數(shù)重大疾病患者化解疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，這就是一種看得見(jiàn)、摸得著的社會(huì)文明；思想意義在于，通過(guò)二十多年的醫(yī)保改革，老百姓真正把參?？闯梢豁?xiàng)平等的權(quán)利了，改變了過(guò)去存在的“參保繳費(fèi)”是負(fù)擔(dān)的思想。為了享受到這份權(quán)利，廣大百姓實(shí)現(xiàn)了由“要我參?！毕颉拔乙獏⒈！钡挠^念轉(zhuǎn)變。參保像就業(yè)和吃飯一樣，已經(jīng)成為公民不可或缺的一種需求，這種思想上的收獲或觀念的轉(zhuǎn)變，不可低估，它是我們?nèi)娼ǔ筛庸礁沙掷m(xù)的全民醫(yī)保體系的精神力量。

談到由“要我參?！毕颉拔乙獏⒈！钡霓D(zhuǎn)變，調(diào)研組聽(tīng)到一個(gè)由“躲村長(zhǎng)”到“找村長(zhǎng)”的故事。2003年新農(nóng)合啟動(dòng)實(shí)施時(shí)，農(nóng)民都很高興，但聽(tīng)說(shuō)還要繳納參保費(fèi)，有些人打起了“退堂鼓”。盡管那時(shí)每人只繳10 元參保費(fèi)，但主動(dòng)參保繳費(fèi)的家庭卻很少。于是，村長(zhǎng)挨家挨戶走訪，邊動(dòng)員邊收繳參保費(fèi)。有的家庭由于對(duì)新農(nóng)合的認(rèn)識(shí)不足，不愿意參保，又不想駁村長(zhǎng)的面子，便采取了“躲”的辦法。有個(gè)馬姓家庭，夫妻倆聽(tīng)說(shuō)村長(zhǎng)第二天要到他們家征收參保費(fèi)，當(dāng)天晚上便躲到2 里路外的岳父家去了，家里只剩下年邁的父母和上小學(xué)的兒子，讓村長(zhǎng)撲了個(gè)空。在岳父家，這對(duì)夫妻又覺(jué)得“躲”得太近，怕村長(zhǎng)來(lái)找，又從岳父家直接去了深圳打工，搞得村長(zhǎng)幾次登門都無(wú)功而返。像馬家這樣的家庭在村里有二十幾戶。無(wú)奈之下，村委會(huì)只好決定用村里的集體款為村民墊資繳納了參保費(fèi)。2004年4月和7月，馬家的父母先后被診斷為慢阻肺和胃癌，老兩口住院治療共花醫(yī)療費(fèi)12 萬(wàn)多元，新農(nóng)合報(bào)銷了6 萬(wàn)多元。馬家夫妻這才認(rèn)識(shí)到參加新農(nóng)合的重要性。他們不僅補(bǔ)繳了由村里墊繳的2003年、2004年的參保費(fèi)，還懷著內(nèi)疚感主動(dòng)找村長(zhǎng)做了檢討，并誠(chéng)懇地表示：“要像為孩子交學(xué)費(fèi)那樣對(duì)待參保繳費(fèi)”。從此，馬家夫妻年年準(zhǔn)時(shí)繳納參保費(fèi)，還用自家的經(jīng)歷開(kāi)導(dǎo)鄰居積極參保繳費(fèi)。自2006年以來(lái)，這個(gè)村的55 戶農(nóng)民，家家都能按時(shí)足額參保繳費(fèi)。

現(xiàn)在，隨著城鄉(xiāng)參保群眾從醫(yī)保改革中得到的實(shí)惠越來(lái)越多，參保的主動(dòng)性越來(lái)越強(qiáng)，“要我參?！钡默F(xiàn)象已經(jīng)被“我要參?！彼〈Ｕ{(diào)研組在湖北省武漢市、荊州市、恩施州，云南省曲靖市、大理州、玉溪市等地調(diào)研時(shí)，這些地方的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人介紹，參加醫(yī)療保險(xiǎn)，已經(jīng)成為人生的一種需要，具體表現(xiàn)為“五個(gè)增加”：一是青年找對(duì)象，過(guò)去把對(duì)方干什么工作、掙多少工資作為主要條件，現(xiàn)在又增加了一條，是否參加了醫(yī)保等社會(huì)保險(xiǎn)，并且漸成一種趨勢(shì)。二是大學(xué)畢業(yè)生找工作，過(guò)去關(guān)注用人單位工資高低、工作條件和環(huán)境優(yōu)劣，現(xiàn)在又增加了是否給上醫(yī)保等社會(huì)保險(xiǎn)這一條，也漸成一種現(xiàn)象。三是農(nóng)民外出務(wù)工前，過(guò)去詢問(wèn)務(wù)工地待遇情況是普遍現(xiàn)象，現(xiàn)在增加了一條，即詢問(wèn)本地何時(shí)繳費(fèi)的人越來(lái)越多，許多外出務(wù)工農(nóng)民怕耽誤或中斷參保繳費(fèi)，便在外出前向村里的醫(yī)保協(xié)管員或鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所繳納第二年全家的參保費(fèi)。四是分布在城鄉(xiāng)的中小微企業(yè)，過(guò)去關(guān)注依法交稅、為其招用的人員發(fā)放工資，現(xiàn)在又增加了一條，即主動(dòng)為招用人員繳納醫(yī)保費(fèi)的現(xiàn)象日漸多起來(lái)。五是職工跳槽，過(guò)去哪里待遇高、發(fā)展空間大往哪里去，現(xiàn)在又增加了一條——醫(yī)保的保障水平高不高。

待遇觀的演進(jìn)

建立新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保時(shí)，城鄉(xiāng)居民都為實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保的“從無(wú)到有”而高興。過(guò)了一段時(shí)間后，通過(guò)與職工醫(yī)保的比較，又漸漸產(chǎn)生了“從有到好”的訴求。于是，參加待遇水平高、更可持續(xù)的職工醫(yī)保，在各地特別是發(fā)達(dá)地區(qū)城鄉(xiāng)居民中漸成時(shí)尚。

在江蘇省蘇州市，調(diào)研組遇到一對(duì)四年前已參加職工醫(yī)保的農(nóng)村中年夫婦。問(wèn)起參加職工醫(yī)保的緣由，身為丈夫的黃鑫民伸出兩個(gè)手指說(shuō)：“主要有兩個(gè)想法，第一個(gè)是圓夢(mèng)，第二個(gè)是爭(zhēng)取更高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)?！?。黃鑫民解釋說(shuō)，“上小學(xué)的時(shí)候就羨慕在城里上班的人很風(fēng)光，既拿工資，看病還能報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)?，F(xiàn)在機(jī)會(huì)來(lái)了，市里規(guī)定，不論農(nóng)民市民，都可自愿參加職工醫(yī)保，我們兩口子第一批登了記，圓了小時(shí)候的一個(gè)夢(mèng)想。雖然之前參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，但報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)還是比職工醫(yī)保少，多花點(diǎn)錢，參加報(bào)銷多的職工醫(yī)保，算是投資健康和平安，值！在工作方面，我們雖然不是哪個(gè)單位的職工，但我倆開(kāi)辦了一個(gè)絲綢織品營(yíng)銷店，十幾年來(lái)生意越做越紅火，不僅收入多，而且還當(dāng)起了營(yíng)銷店的小老板?，F(xiàn)在又參加了職工醫(yī)保，論風(fēng)光，和職工一樣了?！?/p>

談起繳納職工醫(yī)保費(fèi)與居民醫(yī)保費(fèi)的差異，黃鑫民的妻子林玉婕介紹，每年繳納職工醫(yī)保費(fèi)，都是她辦的。與居民醫(yī)保繳費(fèi)相比，每年每人需要多繳納3000 多元。但這筆錢對(duì)他們根本構(gòu)不成負(fù)擔(dān)。與丈夫的心境一樣，林玉婕也認(rèn)為這筆錢花得恰到好處。她說(shuō)：“我們是從新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保走進(jìn)職工醫(yī)保的，走的是一個(gè)由低到高的醫(yī)保之路。因?yàn)檫@條路走得對(duì)，我很有自豪感。雖然從未報(bào)銷過(guò)醫(yī)療費(fèi)，但有了高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保，心里很踏實(shí)。”看得出，在參加職工醫(yī)保上，兩口子完全形成了共識(shí)。

在江蘇、湖北、山東、重慶等地調(diào)研和對(duì)浙江等地進(jìn)行電話采訪時(shí)，這些地方都出現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民主動(dòng)參加職工醫(yī)保的現(xiàn)象。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行“一制多檔”繳費(fèi)的地方，主動(dòng)選擇高檔繳費(fèi)的城鄉(xiāng)居民也越來(lái)越多。分析其原因，這些地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人談了以下幾條。

一是制度政策條件具備。全民覆蓋的醫(yī)保目標(biāo)實(shí)現(xiàn)后，為了建設(shè)更加公平更可持續(xù)、更加成熟更加定型的醫(yī)保制度，滿足城鄉(xiāng)群眾在醫(yī)療保障方面的美好生活需要，這些地方的政府順勢(shì)而上，因勢(shì)利導(dǎo)，打通了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保之間的制度通道，消除了身份、職業(yè)、健康狀況等方面的障礙，并就繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保的具體政策和辦理辦法等作出細(xì)化規(guī)定。這些政策通過(guò)編印政策問(wèn)答手冊(cè)、微信和各種媒體廣為宣傳，為城鄉(xiāng)居民參加職工醫(yī)保創(chuàng)造了良好的制度政策條件和社會(huì)環(huán)境。

二是富裕起來(lái)的城鄉(xiāng)居民希望得到更高水平的醫(yī)療保障。特別是在蘇州市、杭州市等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，像黃鑫民夫婦那樣自愿選擇參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民相當(dāng)普遍。由于各地對(duì)職工醫(yī)保參保人員身份尚無(wú)分類統(tǒng)計(jì)，目前參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民究竟有多少人還缺乏相關(guān)的數(shù)據(jù)。但據(jù)估計(jì)，蘇州市已有幾十萬(wàn)農(nóng)村居民參加職工醫(yī)保，僅蘇州所轄的常熟市就有10 萬(wàn)以上的農(nóng)村居民參加了職工醫(yī)保。從打通制度通道的地區(qū)看，基本上是比較發(fā)達(dá)的地區(qū)和大城市。從打通制度通道的時(shí)間看，發(fā)達(dá)地區(qū)早于欠發(fā)達(dá)地區(qū)。杭州市早在2007年就在市委市政府出臺(tái)的《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》（市委〔2007〕42 號(hào)）中明確提出，打破城鄉(xiāng)戶籍壁壘、人群界限，允許城鄉(xiāng)居民自由選擇參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；蚵毠めt(yī)保。2013年，杭州市人民政府發(fā)布《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》（杭政〔2013〕68 號(hào)），對(duì)2007年的保障辦法進(jìn)行了修訂，進(jìn)一步明確提出可以“低轉(zhuǎn)高”（由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保）或“高轉(zhuǎn)低”（由職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）。從城鄉(xiāng)居民的選擇看，只有“低轉(zhuǎn)高”的，沒(méi)有“高轉(zhuǎn)低”的。68 號(hào)文件發(fā)布第二年的2014年，杭州八個(gè)主城區(qū)的33 萬(wàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員中，就有22 萬(wàn)人通過(guò)“低轉(zhuǎn)高”參加了職工醫(yī)保。這種現(xiàn)象說(shuō)明，政府的科學(xué)決策順應(yīng)了民意，高水平的經(jīng)濟(jì)發(fā)展是醫(yī)保制度可持續(xù)的堅(jiān)實(shí)物質(zhì)基礎(chǔ)?？梢韵嘈牛S著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和居民收入的不斷增加，參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民將會(huì)越來(lái)越多。

三是有重大疾病患者或老年人的家庭選擇參加職工醫(yī)保的較多。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行“一制多檔”的地方，自愿選擇高檔繳費(fèi)的居民也是因?yàn)榧矣兄夭』颊?。如何看待這種現(xiàn)象？地方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人認(rèn)為，這種現(xiàn)象說(shuō)明，城鄉(xiāng)居民對(duì)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的政策“吃透”了，學(xué)會(huì)了用足政策，是一種好現(xiàn)象，醫(yī)保政策就是要讓參保群眾都掌握，都學(xué)會(huì)用足用好。這種現(xiàn)象還說(shuō)明，一些地方打通職工醫(yī)保與居民醫(yī)保間的制度通道，抓準(zhǔn)了人民群眾“三最”（最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的利益問(wèn)題）的要求，滿足了人民群眾“三感三更”（獲得感、幸福感、安全感，更加充實(shí)、更有保障、更可持續(xù)）的愿望。我們應(yīng)該從經(jīng)辦效率和質(zhì)量上，引導(dǎo)和鼓勵(lì)有條件的城鄉(xiāng)居民自愿參加保障水平高的職工醫(yī)保，使人民群眾“三感三更”不斷增強(qiáng)。

義務(wù)觀的確立

權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公平可持續(xù)的一條重要原則?？上驳氖牵@一原則已被越來(lái)越多的普通參保群眾所理解和踐行。杭州市濱江區(qū)居民戴岳陽(yáng)（簡(jiǎn)稱“乙”）在接受電話采訪時(shí)，與調(diào)研組成員（簡(jiǎn)稱“甲”）關(guān)于“低轉(zhuǎn)高”的一番對(duì)話，彰顯其對(duì)“義務(wù)”理解的深度。

甲：你由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保，是不是為了生病時(shí)多報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)？

乙：不是。我想一生都繳費(fèi)、一生不報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)。如果報(bào)銷了醫(yī)療費(fèi)，那就說(shuō)明我病了，報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)越多說(shuō)明病得越嚴(yán)重。參加職工醫(yī)保，就想多盡一份義務(wù)。從新農(nóng)合算起，我參加醫(yī)保快20年了，一直沒(méi)報(bào)銷過(guò)醫(yī)療費(fèi)，這不是吃虧，說(shuō)明我很健康。

甲：請(qǐng)談?wù)勀銓?duì)義務(wù)的理解。

乙：義務(wù)就是責(zé)任。參了保就等于享受了權(quán)利，但權(quán)利與義務(wù)是不可分割的，作為參保人更應(yīng)該講義務(wù)，盡責(zé)任，這樣才能把醫(yī)保建設(shè)好。

……

曾幾何時(shí)，在一些人中，對(duì)于何為受益、何為吃虧，認(rèn)識(shí)不清，甚至與戴岳陽(yáng)的義務(wù)觀相反，認(rèn)為只有“報(bào)銷了醫(yī)療費(fèi)才是受益，沒(méi)生病沒(méi)有報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)就是吃虧”。應(yīng)該說(shuō)，這種認(rèn)識(shí)在今天仍然存在。但是，隨著醫(yī)保改革的深化，像戴岳陽(yáng)這樣的參保人越來(lái)越多也是事實(shí)?？梢哉f(shuō)，權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)的制度原則，逐漸變成廣大參保人員的保險(xiǎn)理念和行動(dòng)。據(jù)了解，在杭州市“低轉(zhuǎn)高”的22 萬(wàn)城鄉(xiāng)居民中，每年報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的參保居民僅占16%-18%，意味著80%以上的“低轉(zhuǎn)高”參保人員不是為了多報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)。雖然我們不可能與他們每個(gè)人一一對(duì)話，但這一事實(shí)只能說(shuō)明絕大多數(shù)健康人幫助極少數(shù)患病的人化解了疾病風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)了互助共濟(jì)和大數(shù)法則，互助共濟(jì)就是盡義務(wù)，講責(zé)任?！?/p>