新時期深化醫(yī)保支付方式改革的思考

倪滬平

（浙江省醫(yī)療保障局 杭州 310025）

作為醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重點(diǎn)工作，醫(yī)保支付方式改革是一個“老”話題。從實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度伊始，尤其是新醫(yī)改以來，全國各地始終在積極探索科學(xué)有效的醫(yī)保支付方式。新成立的國家醫(yī)療保障局將深化醫(yī)保支付方式改革作為2019年全國醫(yī)療保障工作的重要任務(wù)，并提出充分借助大數(shù)據(jù)等手段，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置。圍繞新時代新形勢新使命，醫(yī)保支付方式改革又是一個新命題。本文從定位、功能和技術(shù)三個層面對深化醫(yī)保支付方式改革進(jìn)行初步分析，以期為今后進(jìn)一步深入研究提供借鑒，對改革實(shí)踐有所裨益。

1 新時期醫(yī)保支付方式改革的政策功能定位

發(fā)揮醫(yī)保支付方式改革在醫(yī)改中的引導(dǎo)作用，是“十二五”期間醫(yī)改提出的重要命題。理解這一命題，基于以下三方面。

一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬于社會保險(xiǎn)，醫(yī)保部門是第三方支付者角色，與醫(yī)院之間采用的是協(xié)議管理，醫(yī)保和醫(yī)院之間本質(zhì)上屬于簡單的買方和賣方關(guān)系。醫(yī)保部門代表參保人員，與以醫(yī)生集團(tuán)為代表的醫(yī)院進(jìn)行全方位的談判。

二是醫(yī)保部門支付方式公共決策的經(jīng)濟(jì)學(xué)基礎(chǔ)是外部交易成本理論，支付方式績效模型屬于外部性交易模型，在理論模型建構(gòu)中不考慮醫(yī)院內(nèi)部交易成本。所以，醫(yī)保部門在管理對象上，應(yīng)該是以管理醫(yī)院為主體。

三是部門責(zé)任推諉背后的醫(yī)改問題歸因怪論。凡是醫(yī)改中不易解決的難題皆可歸咎于支付方式落后的問題，原醫(yī)保部門陷入有口難辯的困境。

醫(yī)療保障局成立之后，原來多部門職能整合到一個部門，在未來醫(yī)改中，醫(yī)保支付方式改革不僅是引導(dǎo)作用，更主要的是基礎(chǔ)性作用。

1.1 戰(zhàn)略性購買地位凸顯

通過支付方式改革，除了更好地發(fā)揮醫(yī)保部門基金代理人角色，替參保人員購買性價(jià)比更高的醫(yī)療服務(wù)之外，還要發(fā)揮醫(yī)療市場資源配置者作用，支付方式將直接影響醫(yī)療服務(wù)格局，省、市、縣三級醫(yī)療服務(wù)市場將會因?yàn)橹Ц斗绞街卮笸黄贫匦孪磁?，這點(diǎn)在目前如火如荼的醫(yī)共體試點(diǎn)中已經(jīng)嶄露崢嶸。在醫(yī)共體建設(shè)中，醫(yī)?；鸢山o醫(yī)共體后，醫(yī)保的定位將會發(fā)生根本變化，在縣域內(nèi)由于只有一個醫(yī)共體，實(shí)際醫(yī)保部門不再具有和醫(yī)院的議價(jià)功能，醫(yī)保的第三方管理職責(zé)不再存在。面對這一現(xiàn)狀，醫(yī)保部門應(yīng)從兩個方面應(yīng)對：一方面，要進(jìn)一步強(qiáng)化省市兩級醫(yī)保部門的統(tǒng)籌功能，提高統(tǒng)籌層次，以設(shè)區(qū)市為單位統(tǒng)一安排醫(yī)保預(yù)算資金，直接和各個醫(yī)共體開展談判；另一方面，要轉(zhuǎn)變管理方式，建立醫(yī)保專員派駐制，直接派遣醫(yī)保監(jiān)督專員入駐醫(yī)共體，對醫(yī)共體內(nèi)部醫(yī)保資金使用情況進(jìn)行全程監(jiān)督。

1.2 公益性配置作用凸顯

2016年全國衛(wèi)生與健康大會提出：堅(jiān)持把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，堅(jiān)持衛(wèi)生與健康事業(yè)公益性。以人民為中心是健康中國核心理念，公益性是醫(yī)改價(jià)值方向，但是公益性不等于計(jì)劃性，市場機(jī)制不等于市場化。醫(yī)改領(lǐng)域反私有化和市場化，絕不能等同于反市場機(jī)制?，F(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)的最新理論研究成果之一就是集中在市場機(jī)制解決公益性問題，因此更應(yīng)該在社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制框架下去解決公益性問題。醫(yī)保支付方式本質(zhì)上是醫(yī)保部門通過市場機(jī)制解決醫(yī)療公益性問題的有效手段，這需要未來醫(yī)保理論研究不僅要關(guān)注衛(wèi)生計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)技術(shù)層面，還要優(yōu)先解決現(xiàn)代理論經(jīng)濟(jì)學(xué)成果在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用和拓展。

1.3 聯(lián)動性系統(tǒng)優(yōu)勢凸顯

機(jī)構(gòu)改革之后，醫(yī)療保障局和衛(wèi)生健康委進(jìn)一步厘清了部門職責(zé)和邊界，“十二五”醫(yī)改中碰到的九龍治水、部門扯皮難題，通過機(jī)構(gòu)改革方式得到了較好解決。但是，從全球發(fā)展實(shí)際看，由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的經(jīng)驗(yàn)性、信息不對稱性特征導(dǎo)致在微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)層面——醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品成本邊界難以劃清，進(jìn)而導(dǎo)致在宏觀經(jīng)濟(jì)學(xué)層面——醫(yī)改理論模型尚未定型，舊的問題即便解決了，新的問題未必就能在現(xiàn)有的機(jī)構(gòu)框架中解決，醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷演化決定了衛(wèi)生管理模式不斷進(jìn)化，衛(wèi)生管理模式不斷進(jìn)化決定了醫(yī)保管理模式不斷發(fā)展。這就意味著隨著醫(yī)改新問題迭代出新，醫(yī)改領(lǐng)域也將不斷出現(xiàn)機(jī)制層面和體制層面的交互式改革演進(jìn)?？傮w上看，醫(yī)保管理和衛(wèi)生管理你中有我，我中有你，難以分割，一體化推進(jìn)傾向更加明顯。

2 功能強(qiáng)化

“十二五”以來，我國醫(yī)改取得了顯著成績，但是，“三醫(yī)聯(lián)動”方面仍然存在兩大弊端。

一是“頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳”。醫(yī)?；鹑氩环蟪?，進(jìn)而鎖定公立醫(yī)院改革逐利性問題，將藥品零差率措施當(dāng)做特效手段；當(dāng)實(shí)行藥品零差率，公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制沒有改善，公立醫(yī)院管理者為保證醫(yī)院生存的必要利潤，采取變動服務(wù)供給結(jié)構(gòu)的應(yīng)對手段，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部價(jià)格體系扭曲，于是又提出了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革；當(dāng)采用階段性提高服務(wù)價(jià)格為主的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革解了燃眉之急，卻又容易導(dǎo)致醫(yī)保過度買單、基金支出過快的問題，改革也許走了一圈，將來又重新回到了原點(diǎn)。

二是“頭痛醫(yī)腳腳痛醫(yī)頭”。對于供給側(cè)醫(yī)院內(nèi)部效率不高問題，有的專家開出的方案是舍近求遠(yuǎn)，要求需求側(cè)醫(yī)保改革來推進(jìn)；對于需求側(cè)醫(yī)?；鹦什桓叩膯栴}，有的專家開出的方案則是單一要求醫(yī)療供給側(cè)改革，但忽視醫(yī)?；鸨O(jiān)管效率，互相扯皮最終導(dǎo)致改革陷入誤區(qū)。

機(jī)構(gòu)改革后，圍繞以人民為中心的健康理念，單一環(huán)節(jié)、單一領(lǐng)域、單一角度的支付方式改革都不可取，特別是“十九大”后，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域形成了以五大基本公共衛(wèi)生制度為內(nèi)容的整合型醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)思路，支付方式改革方案同樣不能單一，如只提單病種、按床日等某一種方式，為改革而改革。更應(yīng)該立足醫(yī)改全局，統(tǒng)籌設(shè)計(jì)。可以參考的政策邏輯閉環(huán)是以總額預(yù)算管理為總框、住院實(shí)行病組和點(diǎn)數(shù)單值相結(jié)合、門診實(shí)行家庭醫(yī)生簽約和按人頭包干相結(jié)合的綜合型復(fù)合式改革。

2.1 區(qū)域?qū)嵭嗅t(yī)保基金總額控制

這是由醫(yī)?；饘?shí)行“以收定支”的管理模式?jīng)Q定的。通過總額預(yù)算管理實(shí)行區(qū)域基金支出增速和預(yù)算總額雙控管理，防止區(qū)域醫(yī)?；鸫┑住?qiáng)化醫(yī)院在支付方式改革中為醫(yī)?；稹膀v空間”的主體責(zé)任，建立醫(yī)保和醫(yī)院談判機(jī)制，讓醫(yī)院通過內(nèi)部微觀管理優(yōu)化主動調(diào)整醫(yī)療和用藥結(jié)構(gòu)，達(dá)到控費(fèi)的目的。通過區(qū)域總額控制，逐步發(fā)揮醫(yī)保對區(qū)域醫(yī)療服務(wù)布局的中長期規(guī)劃指導(dǎo)，引導(dǎo)區(qū)域醫(yī)療資源布局更加合理，避免醫(yī)療供給產(chǎn)能過剩。

2.2 住院積極推進(jìn)DRGs 管理

推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理評價(jià)的同時，跟進(jìn)相應(yīng)的DRGs 支付方式。由于單純的DRGs 支付方式將因治療質(zhì)量提高而推高費(fèi)用，就需要在總額控制和病組分組之間通過點(diǎn)數(shù)法作為橋梁，醫(yī)療質(zhì)量的提高可以提高單一服務(wù)點(diǎn)值，但是區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~不發(fā)生改變，改變的是醫(yī)院內(nèi)部的分配結(jié)構(gòu)，質(zhì)量越高所得到的基金分配就越多，在不增加總費(fèi)用負(fù)擔(dān)前提下，引導(dǎo)醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

2.3 門診實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和醫(yī)保按人頭包干相結(jié)合

在健康中國戰(zhàn)略中，家庭醫(yī)生是最基礎(chǔ)的制度安排，以公益性為主的國民健康體系也是以分級診療為特點(diǎn)的封閉性全程式醫(yī)療管理模式。醫(yī)療保障相應(yīng)制度安排需要與之適應(yīng)，將參保人員醫(yī)療費(fèi)用包干給家庭醫(yī)生，通過醫(yī)保制度設(shè)計(jì)誘導(dǎo)家庭醫(yī)生逐步成為參保人員初診分流和醫(yī)療資源配置的把關(guān)人。從長遠(yuǎn)看，這有利于大幅節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。無論是改革實(shí)踐和實(shí)證研究，都證明家庭醫(yī)生參與醫(yī)保基金管理是節(jié)省醫(yī)療資源和醫(yī)?；鹩行У闹贫刃园才拧ａt(yī)保管理部門一定要高瞻遠(yuǎn)矚，會同衛(wèi)生健康部門共建共管共享家庭醫(yī)生隊(duì)伍，將家庭醫(yī)生建成醫(yī)保基金主要的守門人。

3 技術(shù)拓展

在技術(shù)層面，要充分重視3 個層面建設(shè)。

3.1 數(shù)據(jù)技術(shù)基礎(chǔ)

所謂醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用是一項(xiàng)極其復(fù)雜的系統(tǒng)工程，除了互聯(lián)互通等基本要求之外，還主要包括三種數(shù)據(jù)技術(shù)，第一是醫(yī)保數(shù)據(jù)標(biāo)化技術(shù)，要按照大數(shù)據(jù)分析的需求，建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保醫(yī)療數(shù)據(jù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；第二是醫(yī)保數(shù)據(jù)倉儲技術(shù)，要按照醫(yī)保應(yīng)用需求設(shè)計(jì)醫(yī)保數(shù)據(jù)分層、存儲環(huán)節(jié)；第三是醫(yī)保數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，要通過數(shù)學(xué)建模強(qiáng)化醫(yī)保醫(yī)療等各種數(shù)據(jù)的深層次應(yīng)用。在此基礎(chǔ)上，積極探索醫(yī)保人工智能技術(shù)，通過開發(fā)學(xué)習(xí)和自學(xué)習(xí)模型，加強(qiáng)醫(yī)保對支付標(biāo)準(zhǔn)、支付流程、支付績效的優(yōu)化管理。

3.2 業(yè)務(wù)技術(shù)基礎(chǔ)

雖然醫(yī)保支付方式改革為時不短，但是從根本上講醫(yī)保支付方式業(yè)務(wù)邏輯尚未形成共識或者尚未真正理清，根本原因是醫(yī)改邏輯尚未清晰，主要原因是醫(yī)保管理尚且粗放。支付方式的業(yè)務(wù)邏輯大致包括基金支付、過程管控、績效評價(jià)等環(huán)節(jié)?；鹬Ц董h(huán)節(jié)，應(yīng)優(yōu)化夯實(shí)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理制度，合理設(shè)置財(cái)務(wù)科目，科學(xué)開展基金預(yù)算，脫離醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理基礎(chǔ)的支付方式最后都會走樣變形。過程管控環(huán)節(jié)，應(yīng)該通過協(xié)議管理手段優(yōu)化夯實(shí)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理制度，規(guī)范病案首頁，統(tǒng)一電子檔案，強(qiáng)化臨床規(guī)范，推進(jìn)臨床路徑，根據(jù)醫(yī)保管理實(shí)際能力，由淺到深，由粗到細(xì)，逐步將醫(yī)保管理融入醫(yī)療服務(wù)的全過程管理，并且要和醫(yī)療保障局的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定、藥品耗材采購等職責(zé)緊密結(jié)合；特別是衛(wèi)生健康部門在推進(jìn)整合型醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)中，醫(yī)保支付方式更應(yīng)該融入到全程式醫(yī)療管理的各個細(xì)節(jié)。績效評價(jià)環(huán)節(jié)，要通過大數(shù)據(jù)、流程再造，建立醫(yī)保支付和臨床醫(yī)療情況、滿意度情況掛鉤的自反饋系統(tǒng)，不斷校正支付方式過程和細(xì)節(jié)設(shè)計(jì)。

3.3 專業(yè)支撐基礎(chǔ)

專業(yè)技術(shù)后繼乏力是未來醫(yī)保部門可能面臨的現(xiàn)實(shí)問題，醫(yī)保部門本質(zhì)是管理部門，隨著醫(yī)保改革深化，受制于技術(shù)、人才限制，原來自己設(shè)計(jì)、自己施工的道路必然會走進(jìn)死胡同，對于醫(yī)保支付方式改革也往往會有想法沒辦法。在醫(yī)保支付方式改革過程中，醫(yī)保部門要積極引入專業(yè)第三方來作為醫(yī)保部門信息技術(shù)、管理技術(shù)、監(jiān)管技術(shù)的外部支撐。在互聯(lián)網(wǎng)和全球化時代的背景下，在數(shù)據(jù)領(lǐng)域沒有絕對安全方案，數(shù)據(jù)應(yīng)用和數(shù)據(jù)安全是一個永恒的命題。但是不能因?yàn)樽非蠼^對的數(shù)據(jù)安全，就將所有的外部技術(shù)都拒之門外，最后的結(jié)果是政府管理功能弱化，逐步被外部市場替代。

政府現(xiàn)代治理的理性策略是在積極引入外部技術(shù)支撐的同時，研究制定與之相適用的信息安全監(jiān)管方案。第三方專業(yè)技術(shù)公司要在參與醫(yī)保支付方式相關(guān)項(xiàng)目中準(zhǔn)確定位，提供切實(shí)可行的信息安全方案，尋求政府和企業(yè)之間共贏的合作方案。■