開展DRG付費改革 全力推動醫(yī)保事業(yè)發(fā)展

□文/王忠平

深化醫(yī)保支付方式改革是國務院的重大決策部署。廣西緊緊抓住醫(yī)保支付方式改革這個“牛鼻子”，全力推動醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展，在解決群眾“看病貴、看病難”的問題上貢獻醫(yī)保力量。

2017年，為進一步深化醫(yī)保支付方式改革，廣西選擇柳州市作為試點，實施總額控制下的DRG付費方式改革。2018年，柳州市職工醫(yī)保普通住院醫(yī)療費用支出113767.6萬元，其中DRG付費支出111962.7萬元，占比98.41%。三、二、一級醫(yī)療機構醫(yī)保費用平均結余率為10.61%、21.64%、23.38%，統(tǒng)籌基金滾存結余可支撐10個月，實現(xiàn)了當年收支平衡，略有結余的目標。職工基本醫(yī)療保險平均個人負擔從改革前的24.82%降低到21.34%。

廣西在試點中還取得兩方面的突破：一是開創(chuàng)了一級醫(yī)院實施DRG付費的先河。全市116家三、二、一級定點醫(yī)療機構（包括公立醫(yī)院和社會辦醫(yī)療機構）同步啟動DRG付費改革，實現(xiàn)市縣鄉(xiāng)醫(yī)院全覆蓋。二是在中醫(yī)領域創(chuàng)新實施DRG付費。對診斷明確、傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法成熟、療效與手術治療效果相似的病種歸入同一病組，賦予相同點數(shù)，鼓勵在確保療效的前提下減少手術醫(yī)療資源浪費。

2018年8月，國務院第二十督察組（保障和改善民生組）在廣西督查期間，高度肯定了廣西深化醫(yī)保支付方式改革試點工作成效，認為此項改革實踐“建立了激勵機制，促進醫(yī)療機構自主降低成本，助推分級診療，著力解決群眾看病貴看病難的問題，取得了較好的成效”。2019年，廣西在總結柳州試點經(jīng)驗的基礎上，全面推開DRG付費方式改革。

一、多方協(xié)同是保障

DRG付費改革，涉及多方利益格局的調整以及千絲萬縷的關系。改革中，明確了各部門職責任務，發(fā)揮好“行業(yè)管 管行業(yè)”的作用。醫(yī)保部門負責制定方案、摸底測算、制定標準；衛(wèi)健部門負責完善病案信息疾控管理體系，組織病案編碼知識培訓；財政部門負責落實工作經(jīng)費。醫(yī)保部門發(fā)揮了牽頭作用，各部門之間加強了協(xié)調，做到分工不分家，建立常態(tài)化的協(xié)調溝通機制，按時間按節(jié)點推進各項改革工作。

二、病案首頁質量是基礎

DRG付費方式是基于醫(yī)院病案首頁信息，將臨床特征和消耗資源相似的臨床病例合并分組計算相應點數(shù)（權重）的付費方式，要求病案首頁數(shù)據(jù)必須客觀真實反映臨床治療過程，讓病例進入相應的分組。由于改革前，醫(yī)療機構對病案信息管理重視不夠，病案編碼人員不足、病案質量不高等問題普遍存在，需要通過多種方式培訓病案編碼人員，建立病案監(jiān)督管理制度，規(guī)范臨床病歷信息和醫(yī)保結算信息，充分發(fā)揮病案的質控作用，為科學編碼及合理分組打下扎實的基礎。

三、分組點數(shù)是核心

科學合理的分組和確定點數(shù)是實現(xiàn)DRG付費的重要環(huán)節(jié)，也是改革成敗的核心。為確保改革的平穩(wěn)推進，需要采集統(tǒng)籌地區(qū)近三年的病案信息數(shù)據(jù)進行分析梳理。在數(shù)據(jù)采集的時候，存在數(shù)據(jù)不準確、填報信息不規(guī)范、異常數(shù)據(jù)等影響因素，在形成DRG分組、點數(shù)測算時，也存在輕癥入院、分解住院、醫(yī)療服務不足等違規(guī)情況的干擾。因此，確定分組和點數(shù)要依據(jù)臨床同質、資源消耗相近病例的主要診斷和主要手術，兼顧患者的年齡、手術分類、并發(fā)癥及合并癥等臨床數(shù)據(jù)，結合病人所發(fā)生的費用，與醫(yī)療機構反復協(xié)商談判、反復溝通，及時糾正分組的偏差，確保DRG分組點數(shù)實現(xiàn)精準付費。

四、常態(tài)監(jiān)管是關鍵

強大的醫(yī)保信息審核能力，是控制醫(yī)療費用不合理上漲，緩解醫(yī)保支付壓力的關鍵。醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)嵌入權威的臨床知識庫，實時與醫(yī)院信息系統(tǒng)對接，對變異數(shù)據(jù)、“疾病編碼升級”等行為進行監(jiān)控。當醫(yī)生開處方時，監(jiān)控系統(tǒng)根據(jù)臨床診療規(guī)范和醫(yī)保規(guī)定對不符合規(guī)范的處方進行提示，如醫(yī)生認為患者的情況特殊，可繼續(xù)開出特殊處方，醫(yī)保部門對特殊處方進行事后復審。同時，結合設置結余率最高封頂線、校驗臨床路徑符合率、細化服務質量考核指標等措施進行防控，根據(jù)醫(yī)療費用核查情況，及時啟動分值調整機制，不斷促進付費標準的科學性和合理性。■