推動(dòng)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的若干思考

□文/余 珽

習(xí)近平總書記指出，“沒(méi)有全民健康，就沒(méi)有全面小康”“全民醫(yī)保是中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的基礎(chǔ)”。在新一輪黨和國(guó)家機(jī)構(gòu)改革中，黨中央決定新組建國(guó)家醫(yī)療保障局，充分體現(xiàn)了黨中央、國(guó)務(wù)院對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)的高度重視。作為新時(shí)代的醫(yī)保人，我們應(yīng)把握新形勢(shì)、厘清新思路，在繼承中創(chuàng)新，在創(chuàng)新中發(fā)展，以強(qiáng)烈的責(zé)任感和使命感，扛起全面建設(shè)中國(guó)特色醫(yī)療保障制度體系的歷史重任，全力推動(dòng)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展。

一、推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，必須堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想

2018年7月10日，中共中央政治局常委、國(guó)務(wù)院副總理韓正在國(guó)家醫(yī)療保障局調(diào)研并主持召開座談會(huì)時(shí)強(qiáng)調(diào)，組建國(guó)家醫(yī)療保障局，是以習(xí)近平同志為核心的黨中央作出的重大決策部署，是深化黨和國(guó)家機(jī)構(gòu)改革的重要組成部分。我們要牢固樹立“四個(gè)意識(shí)”，切實(shí)做到“兩個(gè)維護(hù)”，將思想和行動(dòng)統(tǒng)一到黨中央的決策部署上來(lái)，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，切實(shí)解決人民群眾在醫(yī)保領(lǐng)域的熱點(diǎn)痛點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，加快實(shí)現(xiàn)全民共享健康福祉的美好愿景。

深刻認(rèn)識(shí)新組建醫(yī)保局是踐行以人民為中心發(fā)展思想的重要體現(xiàn)。生命健康權(quán)是公民享有的最基本的人權(quán)。擁有健康的生活、健全的醫(yī)療保障服務(wù)是人民對(duì)美好生活的期盼。整合分散的醫(yī)療保障職能，組建醫(yī)療保障局，構(gòu)建中國(guó)特色醫(yī)療保障制度體系，其根本目的是踐行以人民為中心的發(fā)展思想，不斷滿足人民日益增長(zhǎng)的健康生活需要。

深刻認(rèn)識(shí)醫(yī)療保障工作是事關(guān)人民群眾健康福祉的重大民生工程。我國(guó)自“兩江”試點(diǎn)以來(lái)，特別是自1998年建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)，經(jīng)過(guò)20多年的發(fā)展，目前已經(jīng)構(gòu)建起覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度，編織起世界上最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)。醫(yī)療保障在保障公眾健康、減輕患者負(fù)擔(dān)、促進(jìn)社會(huì)進(jìn)步、穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展大局等方面發(fā)揮了巨大作用，已經(jīng)成為社會(huì)穩(wěn)定的“壓艙石”和“減壓閥”。

深刻認(rèn)識(shí)更加公平、更可持續(xù)、更加成熟、更加定型是醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的目標(biāo)。高質(zhì)量發(fā)展已成為揚(yáng)州當(dāng)下與未來(lái)一個(gè)時(shí)期最鮮明的工作導(dǎo)向，人民生活高質(zhì)量應(yīng)當(dāng)是高質(zhì)量發(fā)展的重要內(nèi)容。醫(yī)療保障是人民群眾健康生活的重要組成部分。實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保，讓人人享有更加公平、更可持續(xù)、更加成熟、更加定型的基本醫(yī)療保障，既是基本醫(yī)保制度建設(shè)目標(biāo)，也是人民生活高質(zhì)量的應(yīng)有之義。

二、推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，必須準(zhǔn)確把握面臨的新形勢(shì)、新要求

醫(yī)療保障部門的組建，標(biāo)志著醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展翻開了新篇章。然而，今天的醫(yī)療保障面臨的形勢(shì)和挑戰(zhàn)，比制度建立之初更加嚴(yán)峻。當(dāng)年是解決“有無(wú)”的問(wèn)題，當(dāng)下和今后一段時(shí)期是解決“公平和可持續(xù)”的問(wèn)題。只有認(rèn)清形勢(shì)，準(zhǔn)確把握新時(shí)代全民醫(yī)療保障體系建設(shè)的新要求，才能擔(dān)負(fù)起改革重任，才能站在改革創(chuàng)新的新起點(diǎn)上，開啟新征程、展現(xiàn)新作為。

首先，準(zhǔn)確把握環(huán)境的變化。一是隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)由高速增長(zhǎng)轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展，發(fā)展不平衡不充分問(wèn)題和各種周期性、結(jié)構(gòu)性、體制性因素交織在一起，醫(yī)?；鸬脑鍪諌毫?huì)不斷加大。 二是經(jīng)濟(jì)的高質(zhì)量發(fā)展，必然要求醫(yī)保基金的高質(zhì)量使用。如何不斷提升基金績(jī)效，減少和避免浪費(fèi)，有效防范欺詐騙保，是我們必須冷靜思考和深入研究的問(wèn)題。三是人口老齡化的迅速攀升，以及慢性病患病率顯著增長(zhǎng)，再加上新設(shè)備、新技術(shù)、新藥品不斷應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)，在滿足患者醫(yī)療需求的同時(shí)，極大地刺激了醫(yī)療消費(fèi)的快速增長(zhǎng)，醫(yī)保基金支出壓力顯著增加。

其次，深刻把握醫(yī)保的內(nèi)涵。一是要厘清社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)福利的關(guān)系。把千方百計(jì)?；咀鳛樾聲r(shí)代醫(yī)保制度改革發(fā)展的基本原則，把始終做到可持續(xù)作為新時(shí)代醫(yī)保制度改革發(fā)展的永恒目標(biāo)。為此，必須堅(jiān)持應(yīng)保盡保，實(shí)現(xiàn)機(jī)會(huì)公平和大數(shù)法則效應(yīng)；堅(jiān)持權(quán)利義務(wù)對(duì)等原則，籌資和醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制；堅(jiān)持發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系，厘清基本醫(yī)療保險(xiǎn)的邊界，滿足不同層次醫(yī)療保障需求。二是新的醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)要扮演好第三方戰(zhàn)略購(gòu)買者的角色。包括做好醫(yī)療服務(wù)提供者的遴選者，醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制、醫(yī)保付費(fèi)政策的設(shè)計(jì)者和落實(shí)者，以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督者等。

再次，準(zhǔn)確把握機(jī)制的創(chuàng)新。要把推進(jìn)醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化作為總目標(biāo) ，大力推進(jìn)機(jī)制創(chuàng)新。一是不斷深化醫(yī)保支付機(jī)制改革和創(chuàng)新，實(shí)施以質(zhì)量和價(jià)值為核心的戰(zhàn)略購(gòu)買。二是著眼于改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，積極推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同聯(lián)動(dòng)。三是從制度和技術(shù)手段上不斷完善醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制，切實(shí)維護(hù)基金運(yùn)行安全和人民群眾利益。四是大力推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)，為“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)、人工智能在醫(yī)保的應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

最后，牢牢把握隊(duì)伍的建設(shè)。新組建的醫(yī)保局普遍存在以下兩個(gè)基本事實(shí)：一是行政編制相對(duì)較少，尤其是縣級(jí)機(jī)構(gòu)，行政編制數(shù)與縣域內(nèi)數(shù)十萬(wàn)乃至上百萬(wàn)參保人口不匹配。相對(duì)于繁重的工作任務(wù)，現(xiàn)有醫(yī)保管理隊(duì)伍的數(shù)量捉襟見(jiàn)肘。二是醫(yī)保醫(yī)藥專業(yè)背景人員相對(duì)較少，據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，有醫(yī)保工作經(jīng)歷的占在崗人數(shù)的比例不足25%。大部分人員是機(jī)構(gòu)改革中從其他工作崗位上轉(zhuǎn)隸而來(lái)。三是目前仍存在醫(yī)?？h級(jí)統(tǒng)籌、數(shù)據(jù)管理多元以及“五險(xiǎn)合一”的現(xiàn)狀，存在數(shù)據(jù)庫(kù)不統(tǒng)一、醫(yī)?？ㄎ寤ò碎T、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)性質(zhì)多樣化等問(wèn)題（有參公單位，有事業(yè)單位，有全額、有差額、有自收自支）。這些弱點(diǎn)或短板，亟待加強(qiáng)治理。

三、推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，必須扎實(shí)推進(jìn)重點(diǎn)改革任務(wù)

一是強(qiáng)化醫(yī)保行政監(jiān)管職能。新組建醫(yī)保局，目的之一就是通過(guò)整合各方職能，聚合有效的監(jiān)管資源，理順醫(yī)保管理體制，突出政府行政監(jiān)管。當(dāng)前，醫(yī)保管理還沒(méi)有真正實(shí)現(xiàn)管辦分開。因此，有必要進(jìn)一步厘清協(xié)議管理與行政監(jiān)督的關(guān)系。日常的醫(yī)保經(jīng)辦管理涵蓋監(jiān)管內(nèi)容的，既不能弱化，也不能簡(jiǎn)單分割。但是行政監(jiān)督權(quán)必須統(tǒng)一，比如涉及到醫(yī)保方面的投訴舉報(bào)、案件查處，要按國(guó)家即將出臺(tái)的醫(yī)?；鸨O(jiān)督條例的要求進(jìn)行系統(tǒng)謀劃，在全市范圍把行政監(jiān)督權(quán)統(tǒng)一起來(lái)。

二是合力推進(jìn)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)。一方面，要把握好醫(yī)保和醫(yī)療的關(guān)系。醫(yī)保和醫(yī)療密不可分，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生是醫(yī)?；鸬闹饕褂谜?。這么多年來(lái)，揚(yáng)州市醫(yī)?；鹉軌蚩傮w平衡，原因有多方面，但其中最重要的一條就是大醫(yī)院的內(nèi)控機(jī)制在起作用。全市幾家三甲醫(yī)院占基金支付總量的比例很高，如果沒(méi)有醫(yī)院的內(nèi)控管理，沒(méi)有醫(yī)院對(duì)醫(yī)生行為的有效約束，單靠醫(yī)保監(jiān)管，很難保障醫(yī)?；鸬钠胶狻Ｒ虼?，不能簡(jiǎn)單地理解醫(yī)保與醫(yī)院是管理與被管理、監(jiān)督與被監(jiān)督的關(guān)系，應(yīng)當(dāng)視為協(xié)同聯(lián)動(dòng)、互利共贏、共同發(fā)展的關(guān)系，不能把醫(yī)院推到醫(yī)保管理的對(duì)立面。另一方面，要把握好醫(yī)保和醫(yī)藥的關(guān)系。鑒于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的“經(jīng)濟(jì)人”行為，一旦降價(jià)，這個(gè)藥的品種就不見(jiàn)了；一控制藥占比，檢查費(fèi)用就上去了。4月18日，國(guó)家醫(yī)療保障局和上海市政府在上海簽署了《共同完善醫(yī)藥招采機(jī)制推進(jìn)平臺(tái)建設(shè)備忘錄》。國(guó)家對(duì)藥品的集中采購(gòu)，通過(guò)“國(guó)家組織，聯(lián)盟采購(gòu)，平臺(tái)操作”的方式，形成談判制度，完善醫(yī)藥招采機(jī)制，保證高價(jià)藥、進(jìn)口藥普通老百姓能消費(fèi)得起，不能對(duì)基金支付產(chǎn)生制度性沖擊。對(duì)醫(yī)保部門來(lái)說(shuō)，就是要主動(dòng)把握藥品耗材招標(biāo)采購(gòu)制度改革方向，厘清藥品招標(biāo)采購(gòu)市級(jí)事權(quán)，嚴(yán)格遵守法律法規(guī)、“三直接”和相關(guān)文件規(guī)定，既要保證集中采購(gòu)質(zhì)量、又要確保采購(gòu)依法規(guī)范。

三是著力加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè)。新時(shí)代，醫(yī)保工作要強(qiáng)化互聯(lián)網(wǎng)思維，加快轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，主動(dòng)適應(yīng)參保人員需求，借助“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)和人工智能等技術(shù)，提升服務(wù)能力，優(yōu)化服務(wù)供給。著力在融合、共享、便民、安全上下功夫，讓數(shù)據(jù)多跑路、讓群眾少跑腿，推動(dòng)醫(yī)保決策科學(xué)化、經(jīng)辦管理精細(xì)化、公共服務(wù)高效化。信息化建設(shè)主要關(guān)注兩個(gè)部分：第一，確保醫(yī)保行政管理信息化互聯(lián)互通。江蘇已被列入國(guó)家醫(yī)療保障信息化建設(shè)試點(diǎn)，今年將按照國(guó)家統(tǒng)一部署，研究制定全省信息化建設(shè)總體方案，建設(shè)全省統(tǒng)一的醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控平臺(tái)、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)集中管理平臺(tái)，推動(dòng)建設(shè)適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌需要的市級(jí)集中信息管理系統(tǒng)。揚(yáng)州醫(yī)保局要做好與省醫(yī)保局的對(duì)接，與省信息系統(tǒng)相匹配，不能重復(fù)建設(shè)，防止形成新的“信息孤島”。第二，確保醫(yī)保經(jīng)辦管理信息化高效安全運(yùn)行。醫(yī)保經(jīng)辦管理信息系統(tǒng)是數(shù)據(jù)來(lái)源的核心。不管在今后的改革中是采取拆分、完善還是新建，都要把握好以下幾個(gè)原則：必須立足于自身實(shí)際，立足于平穩(wěn)過(guò)渡；必須保持信息系統(tǒng)的連續(xù)性、穩(wěn)定性和安全性；必須保證醫(yī)保經(jīng)辦和行政管理信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，不能有盲區(qū)、漏洞和空白點(diǎn)，做到全市范圍內(nèi)同城同庫(kù)同信息。

四是切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩ａt(yī)?；鹗轻t(yī)保制度的命根子，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩響?yīng)成為新時(shí)代醫(yī)療保障重中之重的工作常抓不懈。首先，“收支平衡”的原則要常抓不懈。這些年來(lái)，地方黨委政府對(duì)主管部門的一貫明確要求就是“收支平衡”，尤其是對(duì)醫(yī)保部門“收支平衡”的要求從來(lái)沒(méi)有降低過(guò)、變化過(guò)，但仍存在需要探索解決的問(wèn)題?，F(xiàn)行基本醫(yī)保征繳標(biāo)準(zhǔn)由人群的性質(zhì)界定，不與繳費(fèi)能力掛鉤，分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中多數(shù)地區(qū)又實(shí)行“一制多檔”繳費(fèi)；而醫(yī)保的支付又不與繳費(fèi)多少掛鉤，不管參加哪種醫(yī)保，只要生病住院，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例都能達(dá)到70%以上，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報(bào)銷比例差別在10個(gè)百分點(diǎn)左右，但是繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差異很大。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的差異化和待遇支付的相對(duì)統(tǒng)一性，對(duì)職工醫(yī)保帶來(lái)一定沖擊，對(duì)醫(yī)保征繳帶來(lái)較大壓力。如何平衡這個(gè)矛盾，是值得認(rèn)真研究的一個(gè)問(wèn)題。在經(jīng)濟(jì)新常態(tài)下，醫(yī)保籌資增長(zhǎng)空間有限，不能指望城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后財(cái)政兜底，財(cái)政只是按照國(guó)家要求提高補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，而且國(guó)家對(duì)企業(yè)正在實(shí)施減稅降費(fèi)。因此，實(shí)現(xiàn)“收支平衡”的根本出路還是以收定支、總額控制，有多少錢辦多少事。其次，打擊欺詐騙取醫(yī)?；鸬男袆?dòng)要常抓不懈。2018年9月以來(lái)開展的打擊欺詐騙保行動(dòng)，盡管是一場(chǎng)“遭遇戰(zhàn)”，但各省追回的醫(yī)?；鹣喈?dāng)可觀，從幾百萬(wàn)元到幾千萬(wàn)元、超億元不等。這從另一個(gè)方面說(shuō)明欺詐騙保的嚴(yán)重性。這也與多年欺詐騙保成本很低甚至無(wú)成本不無(wú)關(guān)系。因此，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，就必須加大打擊欺詐騙保的力度，尤其要常抓不懈，形成長(zhǎng)效機(jī)制的威懾力。

五是統(tǒng)籌構(gòu)建多層次醫(yī)保體系。在當(dāng)前的醫(yī)療保障制度體系中，可以說(shuō)基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、以商業(yè)健康保險(xiǎn)為主的補(bǔ)充保險(xiǎn)應(yīng)有盡有。但是，存在的突出問(wèn)題是不平衡，基本醫(yī)保承擔(dān)了過(guò)多過(guò)重的責(zé)任，補(bǔ)充保險(xiǎn)功能過(guò)弱。這種情況既影響基本醫(yī)保的可持續(xù)，也壓縮了補(bǔ)充保險(xiǎn)特別是商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間，還使多樣化需求尤其是特殊需求難以滿足。因此，亟待從統(tǒng)籌兼顧的科學(xué)發(fā)展觀出發(fā)，大力促進(jìn)以商業(yè)健康保險(xiǎn)為主的補(bǔ)充保險(xiǎn)的發(fā)展。醫(yī)保部門要注意處理好政府與市場(chǎng)的關(guān)系，發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用，為商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展留足空間。在制定政策時(shí)注意銜接，避免政策的雙重性和報(bào)銷的重復(fù)性。

四、推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，必須著力構(gòu)建經(jīng)辦管理新體制

一分部署，九分落實(shí)。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是為全市參保人員服務(wù)的窗口，直接承擔(dān)面對(duì)面為民服務(wù)的職能。 新時(shí)代建設(shè)中國(guó)特色醫(yī)保經(jīng)辦管理體制機(jī)制更加重要。揚(yáng)州醫(yī)保部門應(yīng)積極探索，為全國(guó)全省的改革積累經(jīng)驗(yàn)。

一是依法依規(guī)設(shè)立。社會(huì)保險(xiǎn)法第72條規(guī)定，“統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工作需要，經(jīng)所在地的社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)批準(zhǔn)，可以在本統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立分支機(jī)構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)?！毙略O(shè)立的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不能簡(jiǎn)單理解為從現(xiàn)有的“五險(xiǎn)合一”的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中“剝離”，而是要依據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法的規(guī)定，適應(yīng)醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌的要求，設(shè)立職能明確、覆蓋全民、高效運(yùn)轉(zhuǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

二是體現(xiàn)創(chuàng)新活力。經(jīng)辦體制機(jī)制的建立，要順應(yīng)今后醫(yī)保政策管理的要求，融醫(yī)保申報(bào)、待遇審核、異地就醫(yī)、基金支付、結(jié)算管理、醫(yī)療救助等職能為一體，依托互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)應(yīng)用，實(shí)時(shí)對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行管理監(jiān)控，在此基礎(chǔ)上深化醫(yī)保支付方式改革，真正實(shí)現(xiàn)國(guó)家醫(yī)保改革為全體國(guó)民健康服務(wù)的目標(biāo)。

三是注重群眾獲得感。群眾的獲得感既來(lái)自醫(yī)療保障水平的逐步提高，也來(lái)自服務(wù)質(zhì)量的提升。新設(shè)立的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金管理人員、信息化管理人員一定要有醫(yī)保從業(yè)經(jīng)歷，打造一支專業(yè)化、高素質(zhì)的經(jīng)辦隊(duì)伍，為群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保公共服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“管理向上集中，服務(wù)向下延伸”的新型醫(yī)保經(jīng)辦管理體制機(jī)制。

四是爭(zhēng)做行家里手。醫(yī)保部門是新組建機(jī)構(gòu)，人員來(lái)自物價(jià)、人社、藥監(jiān)、衛(wèi)生以及其他多個(gè)部門。醫(yī)保工作政策性強(qiáng)，涉及面廣，要不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，全面提升履職能力，盡快成為行家里手，為構(gòu)建中國(guó)特色的高質(zhì)量醫(yī)療保障體系努力奮斗?！?/p>