打擊零容忍 監(jiān)管須創(chuàng)新

11月7日，中央紀(jì)委國家監(jiān)委公布的第三批專項整治漠視侵害群眾利益問題工作成果顯示，嚴(yán)肅查處定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店騙取醫(yī)療保障基金問題是此次行動的重點之一。最終查處欺詐騙保定點藥店6.39 萬家，追回醫(yī)?；鸺斑`約金2.14 億元，處行政罰款0.05 億元。

在持續(xù)加大打出力度的同時，我們也必須看到，欺詐騙保行為之所以大范圍地普遍在，是因為我們在醫(yī)保體制及監(jiān)管機(jī)制方面還存在某些缺陷和漏洞。

目前在醫(yī)保欺詐騙保中，主要有兩大問題破解起來非常困難。

一是如何從根本上對“共謀”式騙保進(jìn)行治理。在醫(yī)保費用使用中，存在患者（參保人）、定點藥店、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基本醫(yī)保政府主管部門4 個相關(guān)利益主體。醫(yī)療費用即時結(jié)算方式的單項改革，一攬子醫(yī)改舉措的綜合推進(jìn)基本消除了某一方面獨立騙保的可能。從現(xiàn)實發(fā)生的案例看，大量案例都是在患者（參保人）受利益誘惑，與定點藥店、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了“合謀”，而復(fù)合主體騙保的鏈條更長，手段更為隱蔽，監(jiān)管的難度更大。

二是追回被騙醫(yī)保資金難。大量的騙保行為都是分散地發(fā)生，除了少數(shù)大案要案外，大量的騙保行為涉及的資金數(shù)額并不大，難以用刑法標(biāo)準(zhǔn)對進(jìn)行制裁，加之很多騙保對象又是老年患者，更使得追回被騙醫(yī)保資金難上加難。

面對這樣的難題，打好維護(hù)“救命錢”安全的保衛(wèi)戰(zhàn)，就需要創(chuàng)新監(jiān)管方式方法，充分利用大數(shù)據(jù)、信息技術(shù)，提升智能監(jiān)控水平。而信用監(jiān)管，可以說是最有效果的良藥之一。近年來，無論是中央層面，還是地方層面，都開展在信用監(jiān)管上進(jìn)行“試水”，這不能不說是一種大勢所趨。

今年2月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布的《關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》提出，對于騙保行為，醫(yī)保局將加大打擊力度，鞏固高壓態(tài)勢。醫(yī)保部門將建立飛行檢查工作機(jī)制，并通過智能監(jiān)控等手段，實現(xiàn)醫(yī)療費用100%初審；建立定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員“黑名單”制度，推動騙保行為納入國家信用管理體系。

值得注意的是，國家在開展推動醫(yī)療領(lǐng)域統(tǒng)一的信息平臺建設(shè)。大家知道，我國醫(yī)療保障制度建立運行20 多年，尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化體系，難以適應(yīng)醫(yī)療保障治理現(xiàn)代化要求。2018年，國家醫(yī)保局成立后，即將提出了建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)和平臺。這一平臺的建立，雖然主要目標(biāo)并不是治理欺詐騙保，但互通互聯(lián)的信息將為治理欺詐騙保提供必要的基礎(chǔ)。

在地方信用監(jiān)管的探索中，“黑名單”制度與大數(shù)據(jù)的結(jié)合則是一個值得注意的亮點。如湖北省啟動醫(yī)保信用體系建設(shè)試點，未來該省定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、參保人都將有一份誠信大數(shù)據(jù)報告，不誠信行為將被記錄在案并受到懲戒。被納入“黑名單”的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店，或被取消定點資格；“不誠信”參保人可能遭到拒賠。安徽省提出要加快運用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)與視頻監(jiān)控等技術(shù)手段，提升醫(yī)保實時監(jiān)控和智能審核效能。

醫(yī)療欺詐系全球治理難題，解決這一難題可能還要破解諸如公立醫(yī)院如何回歸公益；民營醫(yī)院如何提高生存能力；如何均衡配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，適度降低跨區(qū)就醫(yī)比率；如何提高住院實際報銷比例，減輕家境不濟(jì)患者大病負(fù)擔(dān)等問題，但無論如何，有了“信用監(jiān)管”的保駕護(hù)航，醫(yī)?；鹁筒辉偈钦l都想吃的“唐僧肉”！