醫(yī)?；稹氨Ｐl(wèi)戰(zhàn)”劍指欺詐騙保

◎文/本刊記者 劉夢雨

“長沙市寧鄉(xiāng)精神病醫(yī)院將非精神病患者納入精神病單病種包干結(jié)算，違約金額達35萬余元，虛開醫(yī)囑、虛傳藥品，違約金額54萬余元。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，將追回違規(guī)單病種包干相關(guān)費用，并處以五倍拒付。醫(yī)院弄虛作假問題，移交當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委處理，其他涉及違法違紀(jì)違約問題，報長沙市紀(jì)委監(jiān)委處理。”7月15日，湖南省醫(yī)療保障局通報了5家在2019年度打擊欺詐騙保專項檢查中被查實存在問題的醫(yī)療機構(gòu)，其中1家將被暫停醫(yī)保協(xié)議，4家限期整改并追回相關(guān)違法所得。

醫(yī)療保障基金是老百姓的“救命錢”，包括職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助等專項基金。一段時期以來，個人和醫(yī)療機構(gòu)騙取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象屢見不鮮，騙保手段花樣翻新、層出不窮。但與此同時，打擊騙保的社會共識逐步達成，不管是醫(yī)療機構(gòu)還是參保人，都開始意識到要遠離騙保，加強自律，并主動監(jiān)督和舉報，“不想騙、不敢騙、不能騙”的社會氛圍正在形成。

“騙保術(shù)”令人瞠目結(jié)舌

數(shù)據(jù)顯示，截至2018年底，我國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為13.45億人，其中職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)3.17億人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)10.28億人（含新農(nóng)合1.3億人），參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上，是世界上最大的醫(yī)療保障網(wǎng)。只有有效管理完善這張巨大的醫(yī)療保障網(wǎng)，才能進一步釋放其效益和紅利，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

今年6月，新華社相關(guān)報道揭露，一些醫(yī)療機構(gòu)病床只有10張,“住院人數(shù)”卻有136人；一年“被檢查”8次,有7次是假的；1000多元錢的小手術(shù)做到一半,手術(shù)臺上的人被告知有生命危險,結(jié)果加價到兩萬多元；有人去世已有5年,但還在人間兩次報銷“住院費”……種種醫(yī)療機構(gòu)的“騙保術(shù)”令人瞠目結(jié)舌。

現(xiàn)實生活中，分解收費，套用項目收費，掛床住院，串換藥品、耗材和診療項目以及誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，偽造醫(yī)療文書票據(jù)等欺詐騙?，F(xiàn)象頻發(fā)，引起社會普遍關(guān)注。

究其原因，記者發(fā)現(xiàn)，可歸結(jié)于醫(yī)療行業(yè)的“內(nèi)因”和監(jiān)督力度的“外因”?！皟?nèi)因”在于醫(yī)療行業(yè)是一個信息不對稱的行業(yè)，一些無良醫(yī)生讓患者“一感冒頭疼，就做核磁共振、CT、B超”“小病當(dāng)大病醫(yī)”，特別是一些經(jīng)營不善、病源不多的小醫(yī)院，將創(chuàng)收與醫(yī)生收入掛鉤，也就打起了醫(yī)?；鸬闹饕狻！巴庖颉痹谟诒O(jiān)督力度不夠。記者了解到，有些市縣只有一名監(jiān)管人員;數(shù)據(jù)沒有聯(lián)通和互認，難以審核每一筆結(jié)算數(shù)據(jù)的合理性，做不到精準(zhǔn)、精細化監(jiān)控;執(zhí)法手段欠缺，沒有專門執(zhí)法隊伍，只能按照協(xié)議來管理;處罰力度不夠;綜合監(jiān)管制度有待建立。

多措并舉守衛(wèi)醫(yī)?；?/h2>

去年5月，國家醫(yī)保局成立，職責(zé)之一就是監(jiān)督管理相關(guān)醫(yī)保基金。同年9月，國家醫(yī)保局會同有關(guān)部門聯(lián)合開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動，醫(yī)?；鸨Ｐl(wèi)戰(zhàn)就此打響。

湖北省醫(yī)保局與中國誠信信用管理公司簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議，在全國首次引入第三方信用管理機構(gòu)開展醫(yī)保信用體系建設(shè)。湖北省醫(yī)保信用體系建成后，將實現(xiàn)參保人、醫(yī)療機構(gòu)、藥店與相關(guān)信息都將納入到信用數(shù)據(jù)庫中，進行動態(tài)監(jiān)管，并通過大數(shù)據(jù)進行違規(guī)違法預(yù)警。被納入“黑名單”的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店，或被取消定點資格；“不誠信”參保人可能遭到拒賠。

湖南省醫(yī)保局制定下發(fā)了《湖南省開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動方案》，以住院和門診服務(wù)、藥店購藥服務(wù)為主要檢查內(nèi)容，在全省范圍開展了為期4個月的打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動。湖南省不僅實施醫(yī)療保障部門基金監(jiān)管“一把手”負責(zé)制，而且實施協(xié)議機構(gòu)自查自糾“一把手”負責(zé)制，自查自糾工作不力，或?qū)?dǎo)致“一把手”被問責(zé)，甚至影響“烏紗帽”。

今年7月，《大連市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵辦法實施細則(試行)》發(fā)布，對舉報內(nèi)容進行了明確，具體涉及定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員8種欺詐騙保行為，包括虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書票據(jù)，騙取醫(yī)保基金的；為參保人員提供虛假發(fā)票的；將由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用記入醫(yī)?；鹬Ц斗秶牡?。獎勵金額根據(jù)舉報證據(jù)與違法事實查證結(jié)果分為3個獎勵等級，獎勵金額最高10萬元。

……

數(shù)據(jù)顯示，截至2018年末，各地共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)27.2萬家，查處違約違規(guī)違法機構(gòu)6.63萬家，其中解除醫(yī)保協(xié)議1284家、行政處罰1618家、移交司法機關(guān)127家；各地共核查存在疑似違規(guī)行為的參保人員2.42萬人，暫停醫(yī)保卡結(jié)算8283人、行政處罰77人、移交司法機關(guān)487人，共追回醫(yī)保資金10.08億元。

打擊騙保還須“治本”

“下一步，我們將持續(xù)堵漏洞、強監(jiān)管、重懲處、嚴(yán)震懾，指導(dǎo)地方持續(xù)開展欺詐騙保專項治理；積極推進醫(yī)療保障智能監(jiān)控示范點建設(shè)工作，提升基金監(jiān)管信息化、智能化、高效化水平……”近日，國家醫(yī)保局對十三屆全國人大二次會議第4584號建議的答復(fù)中如是寫到。

國家醫(yī)保局成立一年的時間里，針對欺詐騙取醫(yī)療保障基金，一系列密集的政策措施可謂“組合拳”出擊——

截至今年6月，國家醫(yī)保局共通報三批24起欺詐騙取醫(yī)?；鸬牡湫桶咐邏簯B(tài)勢不減。

去年12月，國家醫(yī)保局辦公室、財政部辦公廳印發(fā)《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，切實保障醫(yī)療保障基金安全。

今年4月，國家醫(yī)保局公布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》，明確對醫(yī)療保障基金使用實行嚴(yán)格監(jiān)管，旨在規(guī)范醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，維護醫(yī)療保障相關(guān)主體合法權(quán)益。同時，也意味著首部醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面的法規(guī)即將出臺。

今年6月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開展醫(yī)保基金監(jiān)管“兩試點一示范”工作的通知》，明確17個城市成為基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點，側(cè)重在建立基金監(jiān)管信用評價指標(biāo)體系，建立定點醫(yī)藥機構(gòu)動態(tài)管理機制，推進行業(yè)自律，推進聯(lián)合懲戒等方面進行試點。

對于下一步如何更好地管理醫(yī)?；?，不少業(yè)內(nèi)人士建議充分運用信用監(jiān)管手段。武漢市政協(xié)委員何靜就提出了打擊騙取醫(yī)保行為的五點建議，呼吁應(yīng)該以當(dāng)前打擊欺詐騙保專項行動為契機，從源頭解決問題，從法制、體制、機制層面入手“治本”。其中包括建立完善監(jiān)督舉報制度；與征信系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，列入失信名單；建立醫(yī)保信息共享平臺；推進基金監(jiān)管法制建設(shè)；對醫(yī)保功能政策進行多方面宣傳等。