臨床專家參與醫(yī)療損害司法鑒定陳述會(huì)相關(guān)問(wèn)題研究

陳莉堅(jiān)，李麗增，郭柏林，宋健文，3，譚曉輝，王 斌，肖 寧，汪家文，王慧君，李冬日

（1.南方醫(yī)科大學(xué) 法醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510515；2.廣東省高級(jí)人民法院，廣東廣州 510655；3.廣東司法警官職業(yè)學(xué)院，廣東廣州 510520；4.貴州醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)鑒定中心，貴州貴陽(yáng) 520003）

在醫(yī)療損害司法鑒定過(guò)程中，由鑒定人主持、要求醫(yī)患雙方均到場(chǎng)，聽(tīng)取患方的陳述和醫(yī)方答辯的會(huì)議通常被稱為聽(tīng)證會(huì)。蔡繼峰等[1-2]提出，醫(yī)療損害司法鑒定的聽(tīng)證會(huì)和法院在處理案件中的聽(tīng)證會(huì)存在本質(zhì)區(qū)別，容易混淆，由此提出了醫(yī)患雙方意見(jiàn)陳述會(huì)的概念，筆者也贊同蔡繼峰等人的意見(jiàn)，故在此使用醫(yī)患雙方意見(jiàn)陳述會(huì)（簡(jiǎn)稱“陳述會(huì)”）的概念。目前我國(guó)不少司法鑒定機(jī)構(gòu)在醫(yī)療損害司法鑒定過(guò)程中，針對(duì)診療上的專業(yè)問(wèn)題，以各種形式咨詢相關(guān)臨床專家，但是臨床專家共同參與醫(yī)患雙方意見(jiàn)陳述會(huì)的做法尚未普及。本中心受理的每一例醫(yī)療糾紛案件都需邀請(qǐng)相關(guān)臨床專家參與醫(yī)患雙方意見(jiàn)陳述會(huì)，有助于鑒定人更詳細(xì)地了解患者的診療過(guò)程和醫(yī)患雙方爭(zhēng)議焦點(diǎn)，還有利于鑒定人與醫(yī)患雙方的溝通，減少鑒定風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)保證鑒定意見(jiàn)的客觀、科學(xué)、公正具有重要意義。

本文通過(guò)分析歷年來(lái)本中心醫(yī)療損害司法鑒定資料，對(duì)臨床專家參與醫(yī)患雙方意見(jiàn)陳述會(huì)的程序和意義，以及存在的問(wèn)題進(jìn)行探討。

1 醫(yī)療損害案件受理的一般過(guò)程

目前本中心僅受理人民法院委托的醫(yī)療損害案件，在收到人民法院的委托材料后，鑒定人首先要對(duì)相關(guān)材料進(jìn)行初步審閱，明確損害后果和醫(yī)患雙方的爭(zhēng)議焦點(diǎn)，確定所涉及的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)。對(duì)于超出本中心執(zhí)業(yè)范圍、損害后果不明確、重要資料缺乏等不能滿足鑒定需求的委托，出具不予受理函，并把資料一并退還法院。

對(duì)于能夠受理的案件，首先確定材料是否經(jīng)過(guò)雙方質(zhì)證、認(rèn)可?！端痉ㄨb定程序通則》第十二條規(guī)定：委托人委托鑒定的，應(yīng)當(dāng)向司法鑒定機(jī)構(gòu)提供真實(shí)、完整、充分的鑒定材料，并對(duì)鑒定材料的真實(shí)性、合法性負(fù)責(zé)。但由于法官缺乏醫(yī)學(xué)的專業(yè)知識(shí)，他們很難判斷臨床資料的完整性和客觀性，因此鑒定人有義務(wù)仔細(xì)審閱鑒定資料，若發(fā)現(xiàn)材料不全的應(yīng)及時(shí)與法院工作人員聯(lián)系補(bǔ)充。絕大部分司法鑒定人不在臨床一線工作，即使有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，也不可能涵蓋所有科室，故在審閱材料期間遇到不能明確的問(wèn)題，可以咨詢相關(guān)臨床專家的意見(jiàn)，保證鑒定材料能夠滿足鑒定需求。

2 陳述會(huì)前的準(zhǔn)備

鑒定人明確鑒定資料滿足鑒定的要求，可出具受理函，并與委托方簽署委托（協(xié)議）書(shū)。在召開(kāi)陳述會(huì)前，鑒定人要仔細(xì)研究涉及到的臨床專業(yè)問(wèn)題并確定邀請(qǐng)至少三名以上與所涉專業(yè)相關(guān)的三甲醫(yī)院副高以上職稱的臨床專家。確定陳述會(huì)時(shí)間后，即發(fā)函告知法院，并讓法院通知醫(yī)患雙方按時(shí)參加陳述會(huì)。鑒定材料需提前一周送達(dá)臨床專家，一方面可以讓他們提前熟悉材料，另一方面臨床專家能從更專業(yè)的角度判斷鑒定材料是否齊全，若發(fā)現(xiàn)有材料方面的不足，可及時(shí)聯(lián)系法院補(bǔ)充，保證陳述會(huì)的正常進(jìn)行。

對(duì)于參會(huì)人員，患方一般要求患者本人或陪診人員參加，他們對(duì)整個(gè)醫(yī)療過(guò)程比較熟悉，有利于還原患者就診時(shí)的事實(shí)經(jīng)過(guò)。對(duì)于醫(yī)方，要求經(jīng)治醫(yī)生到場(chǎng)，涉及較多科室的，至少每個(gè)科室的代表要來(lái)參會(huì)，通過(guò)詢問(wèn)經(jīng)治醫(yī)生，從醫(yī)生的角度了解當(dāng)時(shí)的就診情況及接診醫(yī)生的臨床思路。而法院可根據(jù)其需求選擇是否參與。

3 陳述會(huì)的過(guò)程

陳述會(huì)雙方到場(chǎng)后，鑒定人就鑒定的相關(guān)事宜向醫(yī)患雙方進(jìn)行告知，并說(shuō)明陳述會(huì)的流程和注意事項(xiàng)。本中心的陳述會(huì)采取醫(yī)患雙方分開(kāi)陳述的形式，雙方同時(shí)陳述容易造成現(xiàn)場(chǎng)混亂，鑒定人無(wú)法很好把控雙方的情緒，導(dǎo)致臨床專家和鑒定人無(wú)法很好地了解診療過(guò)程。

首先由患方進(jìn)行陳述，在陳述前患方介紹本方參會(huì)的家屬和律師（代理人），鑒定人亦要向其介紹臨床專家和鑒定人的組成情況。然后患方就其認(rèn)為醫(yī)方存在的過(guò)錯(cuò)進(jìn)行陳述，也可以適當(dāng)陳述患者就診時(shí)的病情。由于患方通常沒(méi)有足夠的醫(yī)學(xué)背景，陳述時(shí)難免會(huì)帶有情緒乃至偏見(jiàn)，臨床專家和鑒定人需要耐心傾聽(tīng)并適當(dāng)引導(dǎo)，對(duì)于有爭(zhēng)議的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，臨床專家和鑒定人可適當(dāng)予以解釋，盡可能解答患者或家屬內(nèi)心的疑惑。臨床專家及鑒定人亦可向患者或家屬詢問(wèn)就診時(shí)的情況，詳細(xì)了解診療過(guò)程，盡量還原患者的就診情況，以更好地判斷醫(yī)方的醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)。在陳述會(huì)過(guò)程中，臨床專家及鑒定人要避免使用傾向醫(yī)方或作出結(jié)論性的表述，不要讓患方覺(jué)得鑒定機(jī)構(gòu)有偏袒傾向。

醫(yī)方的程序類似，他們需要對(duì)患方提出的陳述意見(jiàn)進(jìn)行答辯。鑒定人及臨床專家就患方提出的異議及臨床專業(yè)的問(wèn)題向醫(yī)方核實(shí)，了解醫(yī)生的接診思路和醫(yī)院的實(shí)際情況等。鑒定人及臨床專家也可以指出他們?cè)谠\療過(guò)程中存在的過(guò)錯(cuò)或瑕疵，使其清楚自己不足之處，必要時(shí)也可給予正確的指導(dǎo)。最后結(jié)合實(shí)際情況分析醫(yī)方的診療行為。

醫(yī)患雙方的陳述結(jié)束后，臨床專家和鑒定人需要進(jìn)行內(nèi)部討論，歸納和總結(jié)陳述會(huì)中了解到的信息及臨床資料。臨床專家需根據(jù)本專業(yè)情況各自書(shū)寫(xiě)專業(yè)意見(jiàn)，包括損害后果的核實(shí)，診療過(guò)程中的過(guò)錯(cuò)行為，過(guò)錯(cuò)與患者損害后果之間的因果關(guān)系及參與度。鑒定人收集整理醫(yī)患雙方的陳述記錄及臨床專家會(huì)診意見(jiàn)，準(zhǔn)備制作鑒定意見(jiàn)書(shū)。

4 陳述會(huì)的重要意義

4.1 對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)的意義

醫(yī)療損害鑒定目前主要由第三方機(jī)構(gòu)即司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行，具備法醫(yī)臨床鑒定資質(zhì)的人員可以從事該項(xiàng)鑒定，但絕大多數(shù)法醫(yī)不從事臨床專業(yè)工作，而醫(yī)療損害鑒定涉及臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)學(xué)科，為了保證鑒定的準(zhǔn)確性、專業(yè)性、科學(xué)性，邀請(qǐng)相關(guān)臨床專家參與十分必要。臨床專家參與陳述會(huì)一方面可以彌補(bǔ)法醫(yī)在臨床知識(shí)方面的欠缺，每次陳述會(huì)的召開(kāi)也是鑒定人從實(shí)踐中不斷學(xué)習(xí)和充實(shí)臨床知識(shí)，提升鑒定人技術(shù)能力的過(guò)程。其次，有臨床專家意見(jiàn)作為分析醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為及因果關(guān)系的重要參考，保證了鑒定意見(jiàn)的客觀性、科學(xué)性，從而對(duì)鑒定質(zhì)量起到了重要的保障作用。值得注意的是，臨床專家意見(jiàn)僅可作為參考，不等同于鑒定人作出的鑒定意見(jiàn)，故鑒定人不能完全依賴臨床專家的意見(jiàn)，在出具鑒定意見(jiàn)書(shū)時(shí)還是要根據(jù)法律法規(guī)、臨床規(guī)范、指南等來(lái)支撐鑒定意見(jiàn)的客觀、科學(xué)、公正性。第三，陳述會(huì)中鑒定人可以和臨床專家進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)問(wèn)題的交流和探討，對(duì)案件涉及的臨床實(shí)踐和理論可以有比較全面的了解，對(duì)于后續(xù)鑒定人的出庭有很大幫助。第四，陳述會(huì)中聽(tīng)取醫(yī)患雙方的陳述后，除了了解爭(zhēng)議外，可以針對(duì)他們的問(wèn)題給予答疑或解釋，減少鑒定的風(fēng)險(xiǎn)。第五，聽(tīng)證會(huì)中通過(guò)對(duì)診療細(xì)節(jié)的詢問(wèn)了解，結(jié)合臨床資料，可有助于還原當(dāng)時(shí)的診療情形，對(duì)厘清案情及權(quán)衡醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的判定具有意義。

4.2 對(duì)患者及其家屬的意義

陳述會(huì)給患者及其家屬提供了訴說(shuō)內(nèi)心疑惑的獨(dú)立空間和機(jī)會(huì)，這一點(diǎn)法院和被告醫(yī)方是很難做到的。醫(yī)學(xué)知識(shí)的獨(dú)特性及專業(yè)性，決定了沒(méi)有醫(yī)學(xué)背景的患方對(duì)疾病的本質(zhì)和轉(zhuǎn)歸難以理解，甚至理解完全錯(cuò)誤。而陳述會(huì)過(guò)程中，臨床專家就相關(guān)疾病的說(shuō)明和解釋，或?qū)δ承﹩?wèn)題的答疑，有助于使患方對(duì)疾病診療、轉(zhuǎn)歸及損害后果形成正確認(rèn)識(shí)，一方面可以使患方在情緒方面有所釋放，另一方面也能夠降低其期望值，弱化與醫(yī)方的尖銳矛盾。一個(gè)成功的陳述會(huì)，是患方與鑒定人、臨床專家良好的互動(dòng)和溝通過(guò)程，可以增加患方對(duì)司法鑒定的信任，相信第三方鑒定的公平和公正性。但需要注意的是，與患方交流過(guò)程中鑒定人及臨床專家應(yīng)避免帶有個(gè)人情緒，也應(yīng)避免在此過(guò)程中對(duì)醫(yī)方有無(wú)過(guò)錯(cuò)行為過(guò)早做出結(jié)論。

4.3 對(duì)醫(yī)院的意義

對(duì)于絕大多數(shù)醫(yī)療損害鑒定案件，醫(yī)方陳述或答辯通常都辯解自己的診療行為沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，而在我們長(zhǎng)期鑒定實(shí)踐中，大部分案件即便沒(méi)有違法違規(guī)行為，但或多或少會(huì)存在一些不足和缺陷。在對(duì)醫(yī)院的詢問(wèn)過(guò)程中，一方面是了解醫(yī)方的具體診療的實(shí)施，另一方面也是專業(yè)技術(shù)上的交流。臨床專家通過(guò)審閱資料及調(diào)查了解，會(huì)指出醫(yī)院的不足、過(guò)錯(cuò)或缺陷，甚至提供個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，提供改進(jìn)意見(jiàn)，讓醫(yī)方清楚了解診療行為和醫(yī)院管理上存在的不足，是個(gè)難得的學(xué)習(xí)和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的機(jī)會(huì)，尤其對(duì)基層醫(yī)院，可以開(kāi)拓視野，擴(kuò)展知識(shí)面，加強(qiáng)診療的規(guī)范性。對(duì)于水平較高的醫(yī)院，可以進(jìn)一步提升技術(shù)水平，積累經(jīng)驗(yàn)，避免再犯類似錯(cuò)誤?？傮w上，對(duì)于醫(yī)院避免和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，乃至處理都具有積極的意義。

5 結(jié)語(yǔ)

陳述會(huì)存在延長(zhǎng)鑒定時(shí)限和增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等缺陷，但對(duì)于鑒定機(jī)構(gòu)而言起到了保證鑒定質(zhì)量、減少鑒定風(fēng)險(xiǎn)、提高業(yè)務(wù)能力的重要作用，還對(duì)醫(yī)患雙方起到了認(rèn)識(shí)、溝通、化解矛盾的積極作用，因此應(yīng)當(dāng)積極推廣，甚至制度化，促使醫(yī)療損害鑒定程序走向規(guī)范化。隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，某些法院已具備遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)視頻陳述會(huì)的條件，醫(yī)患雙方在當(dāng)?shù)胤ㄔ杭纯蓞⒓雨愂鰰?huì)，不但有助于提高效率、減少費(fèi)用，也可以達(dá)到陳述會(huì)應(yīng)有的效果，可能成為將來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)。