激光角膜屈光術(shù)后青光眼因果關(guān)系分析

劉瑞玨，陳捷敏，王 萌

（司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，上海200063）

激光角膜屈光手術(shù)有準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削 術(shù)（photorefractive keratectomy,PRK）、準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（laser in situ keratomileusis,LASIK）、準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)（laser subepithelial keratomileusis,LASEK），隨著手術(shù)方式的不斷改善，LSAIK是目前治療近視眼的主流術(shù)式。激光角膜屈光手術(shù)目的在于提高裸眼視力，但術(shù)后若并發(fā)青光眼將產(chǎn)生視神經(jīng)萎縮、視野缺損、視力下降等一系列不可逆性損害，致殘性強(qiáng)，嚴(yán)重影響患者的生活、工作。本文分析總結(jié)了5例激光角膜屈光手術(shù)后發(fā)現(xiàn)青光眼性損害而引發(fā)醫(yī)療糾紛的案例，旨在探討此類案件的發(fā)生原因、因果關(guān)系判定與防范方法等。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集本機(jī)構(gòu)2003—2017年受理的激光角膜屈光手術(shù)后發(fā)現(xiàn)青光眼的醫(yī)療糾紛案例5例。所收集的案例中激光角膜屈光手術(shù)使用的方法有3例采用目前常用的LASIK術(shù)，1例因角膜薄采用LASEK術(shù)，1例既往曾行放射狀角膜切開術(shù)，因視力回退采用當(dāng)時(shí)尚在使用而現(xiàn)已淘汰的PRK術(shù)。

1.2 方法

依據(jù)病史，從手術(shù)適應(yīng)證的把握原則、術(shù)前青光眼相關(guān)篩查、手術(shù)方式選擇、手術(shù)后用藥指導(dǎo)、有效隨訪、術(shù)前、術(shù)后是否充分告知以便患者作出合理的選擇、積極配合等方面，判斷是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，并對(duì)過(guò)錯(cuò)與后果之間的因果關(guān)系進(jìn)行分析。

2 案例

2.1 案例1

趙某，男性，18歲，2010年11月因視力減退3年擬行近視眼手術(shù)。術(shù)前右眼壓27.0 mmHg，左眼壓26.0 mmHg。雙眼前節(jié)正常，眼底C/D=0.4~0.5，視野正常，視網(wǎng)膜未見(jiàn)明顯異常。屈光：右-1.75DS/-1.00 DC×80°，左-2.25 DS。雙眼矯正視力1.0。角膜厚度：右506 μm， 左509 μm。 角膜地形圖：右pwr：41.97（8.04），左pwr：42.24（7.99）。 雙眼淚膜破裂時(shí)間＞10 s。行雙眼LASIK手術(shù)。

術(shù)后1個(gè)月雙眼裸視1.2，NCT：右17.3 mmHg，左15.5 mmHg。術(shù)后1年因雙眼視物模糊、酸痛1月余就診，訴滴用激素滴眼液達(dá)9個(gè)月余。眼壓：右眼52mmHg，左眼T+2；視力：右眼0.1，左眼0.08；矯正不接受。 雙眼角膜水腫，周邊可見(jiàn)環(huán)形手術(shù)痕跡，前房深，視盤界清，C/D=0.7-0.8，視網(wǎng)膜色澤可。房角檢查：開角。視野檢查：雙眼周邊視野縮小。角膜地形圖示：雙眼圓錐角膜。診斷為雙眼開角型青光眼，激素性青光眼。分別行雙眼小梁切除術(shù)。

2012年12月鑒定時(shí)行眼科檢查。眼壓：右眼11.7 mmHg；左眼10.5 mmHg。遠(yuǎn)視力：右0.1-1.50DS/-1.00DC×36°→0.2+1； 左0.1-2.00DS/-1.25DC×178°→0.15-1。雙眼上方濾過(guò)泡隆起、角膜透明、雙眼上方虹膜周切通暢。雙眼底小瞳孔下視盤邊界清，色蒼白，C/D≈0.9，黃斑中心凹反光欠清。OCT檢查：雙眼上、下及顳側(cè)盤周RNFL變薄。雙眼周邊視野檢查：左眼殘存視野直徑大于60°，右眼殘存視野直徑大于10°，未達(dá)60°。中心30°視野：左眼鼻側(cè)視野缺損，右眼鼻側(cè)及部分顳側(cè)視野缺損。

2.2 案例2

羅某，男性，17歲，2015年6月就診，查體：右眼視力0.02，-4.50DS→0.8，眼壓27 mmHg，角膜中央厚度524μm。左眼視力0.02，-5.00DS-0.75DC×7°→0.8，眼壓22mmHg，角膜中央厚度504μm。雙眼前節(jié)（-），視網(wǎng)膜豹紋狀。行雙眼LASIK術(shù)。術(shù)后第二天，美開朗、愛(ài)麗、小牛血、托百士點(diǎn)雙眼。術(shù)后2周停用激素眼水。手術(shù)后8個(gè)月因雙眼脹，視物模糊就診。查視力右0.6，左0.3，眼壓：右38 mmHg，左34 mmHg。予卡替洛爾、毛果蕓香堿點(diǎn)雙眼，醋甲唑胺片口服。

術(shù)后10個(gè)月，查視力右0.4，左手動(dòng)／10 cm。眼壓：右39 mmHg，左32 mmHg。雙眼角膜中央?yún)^(qū)云翳，周邊可見(jiàn)環(huán)形灰白色瘢痕；前房深；眼底視盤顏色蒼白、邊界清，C／D＝1.0，黃斑中心凹反射（+）。房角鏡檢查：寬，開放。診斷為雙眼混合型青光眼，分別行雙眼小梁切除術(shù)等治療。

2017年4月鑒定時(shí)行眼科檢查。眼壓：右8.4mm Hg；左14.9 mmHg。 遠(yuǎn)視力：右0.6-0.25DS-1.25DC×147°→0.6，左顳下方指數(shù)/20 cm+0.25DS-1.50DC×163°→無(wú)提高。雙眼角膜云翳，上方可見(jiàn)根切口，雙眼底視盤邊界清，色蒼白，C/D=1.0。OCT：雙眼視盤周圍RNFL層厚度均值降低。30°靜態(tài)視野檢查：右眼鼻側(cè)視野缺損、顳側(cè)部分視野缺損，左眼鼻側(cè)及顳側(cè)大部分視野缺損。

2.3 案例3

周某，18歲。2007年7月就診，兩眼近視6年，擴(kuò)瞳檢影：右0.1-12.0DS-0.75DC×15°→0.6+，左0.1-12.0DS-1.0DC×165°→0.6+。 角膜厚度：右569 μm，左564μm。角膜曲率：右44.08D，左44.03D。雙眼底呈豹紋狀改變，乳頭顳側(cè)脈絡(luò)膜萎縮斑，黃斑中心反光可見(jiàn)，兩C/D=0.3；眼壓：右21mmHg，左19mmHg。 行雙眼LASIK手術(shù)。 Zone：右6～6.5 mm，52 s，左6～6.5 mm，52s?？偵疃龋弘p眼163μm。術(shù)后0.1%氟米龍眼水點(diǎn)眼，6次/日×1周，后減量為4次/日×1周，2次/日×2周，共計(jì)45 d停藥。 術(shù)后2個(gè)月，右1.0-、左1.0-，眼壓：右19 mmHg、左18mmHg，角膜透明，余（-）。予醋氮酸胺片0.125，1%美開朗眼水，1%樂(lè)青眼水。術(shù)后半年，右0.6，左0.8-。 雙眼房角鏡檢查為開角，視野：右眼上方弧形暗點(diǎn)。OCT：右眼鼻側(cè)及下方RNFL明顯變薄。診斷：雙眼開角型青光眼，激素性青光眼。

2011年1月鑒定時(shí)行眼科檢查。遠(yuǎn)視力：右0.8；左0.8。雙眼角膜明，雙眼呈高度近視眼底改變，視盤邊界清、色淡，右C/D=0.6，左C/D=0.5，黃斑區(qū)中心凹光反射清。OCT示：右眼下方視神經(jīng)纖維層厚度明顯降低，左眼視神經(jīng)纖維層厚度在正常范圍。中心30°視野：右眼鼻上視野損害，左眼在正常范圍。

2.4 案例4

郭某，女，30歲，2012年4月就診，查體：右眼裸眼視力＜0.1，驗(yàn)光-8.75DS→1.0，眼前節(jié)FL（-），眼底豹紋狀，眼壓14 mmHg，角膜地形圖正常，角膜厚度472 μm。左眼裸眼視力＜0.1，驗(yàn)光-7.50DS/-0.75DC×170°→1.0，眼前節(jié)FL（-），眼底豹紋狀，眼壓17mmHg，角膜地形圖正常，角膜厚度472 μm。雙眼淚膜破裂時(shí)間＞10 s。手術(shù)類型：雙眼EK。

手術(shù)記錄：右眼擬矯-8.75，瓣厚60 μm，切削深度/直徑109 μm/6.0 mm，左眼擬矯-7.25DS-1.0DC×170°，瓣厚60 μm，切削深度/直徑103 μm/6.0 mm，雙眼配合情況良好。

術(shù)后出現(xiàn)雙眼后彈力層皺褶，予氟米龍6次/日，托百士1次/小時(shí)。術(shù)后3d，雙眼角膜上皮水腫（+++），后彈力層皺褶基本消失，去隱形。予強(qiáng)的松口服，托百士、普南撲靈點(diǎn)眼。術(shù)后4 d，雙眼角膜上皮水腫（++），中央偏鼻側(cè)條形灰白色浸潤(rùn)，加用氟米龍5次/日。術(shù)后一周，雙眼角膜中央部混濁，水腫（+）。加用表皮生長(zhǎng)因子滴眼。術(shù)后2個(gè)月：視力：右0.3+，左0.6-2。雙眼角膜色素性KP，HazeⅡ級(jí)。予卡替洛爾、氟米龍，隨診眼壓。術(shù)后4個(gè)月，右眼視力0.4，左眼視力0.4，雙眼角膜HazeⅡ級(jí)，眼壓16.1、21.2mmHg，予氟米龍4次/日。術(shù)后5個(gè)月，雙眼角膜HazeⅠ級(jí)。右眼視力0.5，左眼視力0.8-。 測(cè)眼壓，停氟米龍，余用藥同前。其后多次復(fù)查眼壓，上下波動(dòng)。術(shù)后一年，視力右0.8-，左0.6-1.25DC×145→0.6。 眼壓右8 mmHg，左24mmHg。右眼角膜中央偏顳下可見(jiàn)大小約2.5mm×2.5 mm灰白色混濁區(qū)，左眼角膜鼻下方可見(jiàn)1.5 mm×2 mm豎橢圓形薄翳。眼底：雙眼視盤色正常，C/D=0.3，邊界清晰。予露達(dá)舒、貝復(fù)前列腺素眼液，隨診眼壓。術(shù)后一年半，眼壓右T+1（非接觸測(cè)不出），左38 mmHg。 雙眼角膜灰白色混濁（Haze3），眼底：左眼C/D=0.65，色略白。今日停用口服降眼壓藥物，密切觀察眼壓變化。

2017年3月鑒定時(shí)行眼科檢查。 NCT：右11.7mm Hg；左14.0mmHg。視力：右0.05-1.25DS-0.75DC×22°→0.15，左指數(shù)/30cm-3.75DS-5.75DC×118°→0.04。 右眼角膜瞳孔區(qū)偏顳下混濁，灰白色，左眼上方濾過(guò)泡存在，角膜瞳孔區(qū)偏鼻下混濁，灰白色，雙眼KP（-）。雙眼底視盤邊界清，視盤周圍萎縮弧，右C/D=0.7，左C/D=1.0。OCT顯示：雙眼視盤周圍RNFL厚度降低。

2.5 案例5

呂某，男，33歲，2003年12月7日就診，13年前在外院行放射狀角膜切開。檢查：雙眼放射狀角膜切開瘢痕，右眼九點(diǎn)穿孔，虹膜前粘連，左眼虹膜（-）。眼壓：右31.0 mmHg，左23.0 mmHg。 B超：右眼軸28.23，左眼軸28.74。 診斷：雙屈光不正、高眼壓、RK術(shù)后，右眼角膜穿孔，虹膜前粘連。予貝特舒眼水。4天后復(fù)診，眼壓OD19.3 mmHg，OS18.7 mmHg。試鏡：右-8.75DS→0.6，左-3.25DS-0.75DC×100°→1.0。 雙眼中心視野表現(xiàn)為局限性或彌漫性光閾值增高。角膜厚度：中央534mm，周邊637mm（右），中央535mm，周邊655 mm（左）。眼底：右眼高度近視，有晚霞狀眼底改變。左眼近視眼底。行雙眼近視準(zhǔn)分子激光手術(shù)。 術(shù)后8天，右眼1.2-2，予拂雷，左眼1.0-2。 術(shù)后1個(gè)半月，右眼1.0，眼壓29.3 mmHg，停用拂雷，予噻嗎心安眼水。 左眼0.8，眼壓47.7 mmHg，點(diǎn)貝特舒，3日后眼壓右18mmHg，左22mmHg。多次查眼壓波動(dòng)。

2005年11月鑒定時(shí)行眼科檢查。遠(yuǎn)視力：右眼0.7，矯正無(wú)助；左眼0.15-2.00DS→0.3。 眼壓右17 mmHg，左19 mmHg，右眼角膜放射狀瘢痕，9點(diǎn)處虹膜沿角膜放射狀切口前粘連，眼底視盤邊界清，色淡，C/D=0.6。左眼角膜放射狀瘢痕，眼底視盤邊界清，色淡，C/D=0.8～0.9，雙眼底呈豹紋狀。 30度視野：右眼鼻下及鼻上部分視野缺損，左眼象限性視野缺損。

3 討論

3.1 手術(shù)前的診療問(wèn)題

3.1.1 手術(shù)適應(yīng)證的把握原則

激光角膜屈光手術(shù)治療屈光不正的有效性、安全性以及良好的可預(yù)測(cè)性已在臨床上得到證實(shí)，是目前治療屈光不正的常用術(shù)式。角膜屈光手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證如下：（1）排除眼部疾??；眼壓和淚膜等正常。嚴(yán)重糖尿病、全身結(jié)締組織病、免疫功能抑制患者慎行手術(shù)。（2）對(duì)手術(shù)效果期望值過(guò)高者應(yīng)謹(jǐn)慎手術(shù)。（3）年齡一般要求在18周歲以上。（4）一般屈光力矯治范圍：近視-1.00～-12.00D，近兩年屈光狀態(tài)穩(wěn)定。（5）角膜曲率在39.00～48.00D，角膜厚度一般大于460μm。（6）瞳孔直徑過(guò)大的患者應(yīng)慎行手術(shù)。

3.1.2 青光眼及高眼壓的相關(guān)篩查

激光角膜屈光手術(shù)是選擇性手術(shù)，術(shù)前檢查、綜合評(píng)估很重要，根據(jù)檢查結(jié)果排除禁忌證，是確保手術(shù)安全的前提。在進(jìn)行激光角膜屈光手術(shù)病例篩選時(shí)，需特別注意具有青光眼危險(xiǎn)因素的患者，如近視、青光眼家族史、高眼壓、代謝性疾病、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等。隨著手術(shù)方法在臨床上的廣泛應(yīng)用，手術(shù)理論與技巧日趨成熟，對(duì)某些禁忌證也相對(duì)放寬，雖然高眼壓并未列入該手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，但長(zhǎng)期隨訪（5年）提示少部分（5%～10%）高眼壓癥發(fā)展為開角型青光眼。而青光眼患者不適合進(jìn)行激光角膜屈光手術(shù)。因此，盡管高眼壓并不是LASIK術(shù)的絕對(duì)禁忌證，但是對(duì)于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)眼壓高的患者，宜在進(jìn)行完善的青光眼篩查排除早期開角型青光眼后再考慮是否適宜手術(shù)。

開角型青光眼的診斷是一個(gè)綜合眼壓、眼底、視野、房角等多因素的分析、判斷過(guò)程，有時(shí)還需要經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的隨訪觀察對(duì)比，才能確定。目前臨床常用的檢查有眼壓測(cè)量、眼底主要是視盤及其旁周形態(tài)學(xué)的檢查、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度測(cè)量及視野檢查等。眼壓測(cè)量以Goldmann壓平眼壓計(jì)測(cè)量值為公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，需不同時(shí)間多次測(cè)量，必要時(shí)進(jìn)行24小時(shí)眼壓日曲線測(cè)量。視盤改變及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損等形態(tài)學(xué)改變?cè)缬谝曇爱惓?，屬早期診斷指標(biāo)。常用的方法有眼底視盤影像分析、視神經(jīng)分析儀及視乳頭光相干斷層成像掃描等定量分析，有助于鑒別高眼壓癥和早期青光眼。

很多行激光角膜屈光手術(shù)者系面臨高中畢業(yè)的學(xué)生，年齡多在18歲上下，對(duì)于未滿18周歲的就診者，還需嚴(yán)格把握年齡的要求。案例2中被鑒定人行屈光手術(shù)時(shí)17歲，年齡未滿18周歲，屬手術(shù)適應(yīng)證掌握不嚴(yán)格。

案例1和案例2術(shù)前檢查均發(fā)現(xiàn)雙眼眼壓超過(guò)臨床正常參考值范圍（大于21 mmHg），存在高眼壓情況，需進(jìn)行青光眼的相關(guān)篩查。但案例1僅行一次視野檢查，該兩個(gè)案例均未行眼壓隨訪測(cè)量、視乳頭檢查、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度測(cè)量及視野隨訪等，均未排除早期青光眼即施行LASIK手術(shù)。

案例3中術(shù)前測(cè)眼壓為右側(cè)21 mmHg，左側(cè)19 mmHg，被鑒定人術(shù)前眼壓雖在正常范圍，但屬于眼壓偏高（正常人平均眼壓值為16 mmHg，標(biāo)準(zhǔn)差為3 mmHg），在這種情況下術(shù)前僅見(jiàn)一次眼壓測(cè)量記錄，經(jīng)治醫(yī)院未復(fù)查眼壓，亦未檢查視野，未排除早期青光眼，屬未盡到充分注意義務(wù)，上述均存在過(guò)錯(cuò)。

案例5而言，在PRK術(shù)前，已存在雙眼角膜放射狀切開術(shù)后、雙眼壓高（右眼31.0 mmHg，左眼23.0 mmHg）、雙眼中心視野表現(xiàn)為局限性或彌漫性的光閾值增高；這些資料提示該案例在行準(zhǔn)分子激光術(shù)前已存在較強(qiáng)的青光眼指標(biāo)，但未見(jiàn)醫(yī)方行眼底檢查等青光眼相關(guān)的檢查措施，也存在明顯的術(shù)前檢查不完善，對(duì)手術(shù)禁忌癥控制不嚴(yán)。

3.2 手術(shù)后的診療問(wèn)題

3.2.1 手術(shù)后角膜變薄對(duì)眼壓的影響

有研究表明，手術(shù)前后眼壓差與手術(shù)前后中央角膜厚度差、切削深度、矯正的等值球鏡度數(shù)、術(shù)前近視度數(shù)、角膜前表面曲率、性別均存在具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)性；其中角膜厚度是影響眼壓值的主要因素，激光角膜屈光手術(shù)后角膜中央厚度在切削后相對(duì)變薄，手術(shù)后的眼壓測(cè)量值會(huì)比實(shí)際值偏低[3-4]。在LASIK手術(shù)后，醫(yī)生需注意到眼壓偏低這一事實(shí)，并仔細(xì)檢查患者的眼底有無(wú)變化，有助于提高LASIK術(shù)后青光眼的診出率。

3.2.2 術(shù)后使用類固醇眼水的影響

激光角膜屈光手術(shù)后常規(guī)需應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類眼藥水，存在致眼壓升高的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于用藥前存在高眼壓者，用藥后可能使眼壓進(jìn)一步升高。應(yīng)用皮質(zhì)類固醇后眼壓升高的表現(xiàn)與個(gè)體因素及應(yīng)用激素類型、濃度、用藥次數(shù)及療程有關(guān)。有的在停用糖皮質(zhì)激素后眼壓恢復(fù)正常，無(wú)視盤視野損害；有的需應(yīng)用降眼壓藥物；有的用藥后眼壓升高并造成青光眼性視盤及視野損害。因此需密切隨訪，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后通常處理原則為：立即停用激素，局部、口服或靜脈給予降眼壓藥物，觀察視野、眼壓、視力、眼底變化，必要時(shí)手術(shù)治療。

對(duì)于高眼壓者行LASIK術(shù)，需進(jìn)行個(gè)體化的術(shù)后用藥指導(dǎo)、定期復(fù)查、密切隨訪眼壓。告知患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑規(guī)范用藥，尤其是術(shù)后常規(guī)應(yīng)用含激素的藥物時(shí)，激素治療的療程宜盡量縮短。

3.2.3 術(shù)后隨訪中缺乏青光眼規(guī)范的診斷及治療

近年來(lái)近視眼手術(shù)多在一個(gè)獨(dú)立的部門或醫(yī)院，在術(shù)后隨訪中，有時(shí)即使發(fā)現(xiàn)了眼壓高或者青光眼表現(xiàn)，但仍在近視屈光門診隨訪，而未到青光眼門診隨訪，致青光眼的診斷、治療不夠?qū)I(yè)、有效，也是造成青光眼性不可逆損害的原因之一。

案例1和案例2中患者術(shù)前均存在高眼壓，案例1術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間使用激素眼水（達(dá)9個(gè)月余）而產(chǎn)生了不可逆的青光眼性損害。而案例2術(shù)后使用激素眼水時(shí)間較短（2周），并及時(shí)應(yīng)用了降眼壓藥物，眼壓仍持續(xù)高，反映了個(gè)體對(duì)激素敏感性的差異。案例4術(shù)前眼壓正常，術(shù)后出現(xiàn)Haze，使用了較長(zhǎng)時(shí)間的糖皮質(zhì)激素眼水，發(fā)生了激素相關(guān)的眼壓高及青光眼性損害等，屬激素性青光眼。

案例2中被鑒定人術(shù)后使用激素眼藥水2周，術(shù)后第二天即應(yīng)用美開朗等治療青光眼的藥物，說(shuō)明經(jīng)治醫(yī)院已采用了防范青光眼的措施，但在術(shù)后醫(yī)方仍未完善對(duì)被鑒定人的青光眼相關(guān)檢查以確切了解被鑒定人青光眼的進(jìn)展情況，延誤了及時(shí)的診斷及治療。案例3術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)眼壓呈進(jìn)行性升高趨勢(shì)，醫(yī)方予停用激素眼水，但未檢查眼底變化，其后多次隨訪均未進(jìn)行眼底檢查及視野檢查。案例4亦未見(jiàn)醫(yī)囑患者于青光眼專科隨訪，患者青光眼性損害逐步加重。案例5亦存在術(shù)后多次眼壓升高，經(jīng)治醫(yī)院未對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的眼底檢查，未進(jìn)行視野檢查等過(guò)錯(cuò)。上述均屬術(shù)后隨訪不夠規(guī)范、有效。

3.3 術(shù)前、術(shù)后相關(guān)的告知

如果術(shù)前對(duì)該患者特殊情況（如高眼壓、眼壓偏高、角膜偏?。┑刃屑す饨悄で馐中g(shù)的危險(xiǎn)性、對(duì)術(shù)后可能的不良后果告知不足，則患者對(duì)手術(shù)的危險(xiǎn)性很可能認(rèn)識(shí)不夠。案例1～3而言，未見(jiàn)針對(duì)該患者術(shù)前眼壓高而做出重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)和具體說(shuō)明，由于術(shù)前眼壓偏高，在行LASIK手術(shù)時(shí)需充分告知術(shù)后應(yīng)用激素眼水可能致眼壓進(jìn)一步升高的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防措施。如果告知不足，可能使患者未充分認(rèn)識(shí)到自身眼部情況進(jìn)行該手術(shù)及術(shù)后用藥的風(fēng)險(xiǎn)，使患者術(shù)前欠缺審慎的考慮是否行該手術(shù)。由于告知不足，患者對(duì)高眼壓的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足致術(shù)后隨訪不夠規(guī)范，延誤了診治。案例4亦存在此種情況，術(shù)前未特別告知患者屬薄角膜高度近視，需選擇LASEK手術(shù)以及該情況容易產(chǎn)生角膜Haze的風(fēng)險(xiǎn)；未告知當(dāng)角膜Haze形成后應(yīng)用激素眼水時(shí)間較長(zhǎng)存在高眼壓的風(fēng)險(xiǎn)，以及高眼壓難以控制引起永久性視神經(jīng)損害及視功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)等，存在術(shù)前告知不足，被鑒定人未充分了解自身情況行手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，不利于作出正確的選擇。

如果對(duì)術(shù)后隨訪的重要性告知缺乏針對(duì)性，可能不足以引起患者重視而未及時(shí)隨訪，至視力明顯下降時(shí)才就診，以致延誤了高眼壓及青光眼診斷及治療，造成了嚴(yán)重的不可逆性損害。案例1術(shù)后在醫(yī)方僅隨診2次，滴用激素眼水9個(gè)月余才復(fù)診，及至發(fā)現(xiàn)時(shí)已雙眼視力明顯下降、視野異常。

3.4 醫(yī)療行為與青光眼性損害的因果關(guān)系判斷

醫(yī)療糾紛案件中通常需要對(duì)醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)及與后果之間的因果關(guān)系進(jìn)行判斷，鑒定人從臨床診療原則出發(fā)，遵循法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系原則，以病史為基礎(chǔ)，從手術(shù)指征、手術(shù)方式、術(shù)前告知、術(shù)后隨訪等多方面綜合分析、判斷。本文中的案例均存在不同程度的術(shù)前篩查不足、術(shù)后隨訪不力、在術(shù)前術(shù)后的告知亦存在不足等過(guò)錯(cuò)，有部分案例存在手術(shù)指征掌握不嚴(yán)，甚至存在手術(shù)禁忌證的情況下施行手術(shù)。因此，醫(yī)療行為與不良后果之間存在因果關(guān)系。