創(chuàng)傷及手術(shù)后系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征鑒定1例

邵家龍，李宜彬

（1.宿遷市人民檢察院，江蘇 宿遷223800；2.宿遷市中級(jí)人民法院，江蘇 宿遷 223800）

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

傷者徐某，男，38歲，既往體健。2012年10月21日21時(shí)許，被他人用刀刺傷腹部、左臀部及左上肢等處。

1.2 病史摘要

2012年10月21 日22:17:22全身多處外傷入住某縣醫(yī)院。體查:T36.8℃，P 85 次/min，R16 次/min，BP 14.9/9.46 kPa（110/70 mmHg）；右上腹及左上腹部可見(jiàn)一長(zhǎng)約2 cm弧形傷口，深達(dá)腹腔；左側(cè)腹部有一長(zhǎng)約1 cm傷口，深達(dá)肌層，活動(dòng)性出血；左側(cè)臀部見(jiàn)長(zhǎng)約2 cm傷口，深度約10 cm；左上臂可見(jiàn)二處各長(zhǎng)約2 cm、1 cm傷口，肱三頭肌肌腱部分?jǐn)嗔?，壓痛?yáng)性，活動(dòng)性出血。當(dāng)日手術(shù)記錄:探查見(jiàn)大網(wǎng)膜有一直徑約4 cm血腫，并活動(dòng)性出血，腹腔有積血約100mL，將積血吸盡并清除大網(wǎng)膜血腫，斷端結(jié)扎；探查見(jiàn)左肱三頭肌肌腱部分?jǐn)嗔眩窠?jīng)未見(jiàn)損傷，予肌腱縫合。22日08:00無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸悶心悸，無(wú)惡心嘔吐。兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，HR98次/min。23日10:00無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸悶氣喘。兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，HR82次/min，律齊。24日術(shù)后第2天 10:00，昨日下午出現(xiàn)高熱，最高達(dá)40.7℃，偶有氣喘，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸悶心悸，無(wú)惡心嘔吐，HR95次/min。24日16:30，下午出現(xiàn)氣喘加重。 R30次/min，呼吸急促，兩肺呼吸音清、未聞及干濕羅音，HR 158次/min，律齊。生化檢驗(yàn)報(bào)告:總膽紅素 14.93 μmol/L，直接膽紅素10.38μmol/L，總蛋白49.0g/L，白蛋白32.1g/L，球蛋白16.9 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 134U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 252 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 477U/L，肌酐 207.6 μmol/L，尿 素 氮14.42 mmol/L，肌酸激酶 2371 U/L，肌酸酶同工酶 36U/L，血鉀 4.3mmol/L。 血常規(guī)示:WBC 28.16×109/L。24日18:00 ICU會(huì)診意見(jiàn):全身多處傷，失血多，現(xiàn)查生化示肝腎功能異常，心肌酶譜升高，HR 160次/min，面罩吸氧SPO292%左右，兩肺未聞及干濕羅音，患者出現(xiàn)MODS，比較嚴(yán)重。25日轉(zhuǎn)某省級(jí)醫(yī)院，病歷記載:刀刺傷4 d，呼吸困難2 d余；T 38.0 ℃，P110 次/min，R18 次/min，BP17.9/10.4kPa（134/78 mmHg）；兩側(cè)胸腔積液伴兩側(cè)肺不張，左側(cè)臀部肌肉腫脹，內(nèi)見(jiàn)高密度影，血腫可能。初步診斷:系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征，刀刺傷術(shù)后。29日呼吸功能明顯改善，肝酶有所下降。30日肝酶大致正常，無(wú)明顯腹部體征，血象較明顯改善。11月12日康復(fù)出院。

2 討論

系統(tǒng)性（或全身）炎癥反應(yīng)綜合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS）是 1991 年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)/危重病醫(yī)學(xué)會(huì)首次提出的概念，也是近年來(lái)感染-炎癥-危重癥的病理生理過(guò)程中深入研究后重新提出的新概念。SIRS的機(jī)制是感染或非感染因素侵襲機(jī)體后，體內(nèi)產(chǎn)生炎癥介質(zhì)和細(xì)胞毒素，如 TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8 等激活粒細(xì)胞使內(nèi)皮細(xì)胞損傷[1]，血小板黏附，進(jìn)一步釋放氧自由基和脂質(zhì)代謝產(chǎn)物等，并在體內(nèi)形成“瀑布效應(yīng)”樣連鎖反應(yīng)，引起組織細(xì)胞損傷，進(jìn)而出現(xiàn)多器官功能不全綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），嚴(yán)重者引起多器官衰竭（multiple organ failure，MOF）死亡。SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)是創(chuàng)傷、感染、中毒、缺血與再灌注損傷等多因素引起的一種全身性炎癥反應(yīng)，并具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上的體征:（1）T＞38.0 ℃或＜36.0 ℃；（2）HR＞90 次/min；（3）R＞20 次/min 或 PaCO2＜32 mmHg；（4）白細(xì)胞數(shù)＞12.0×109/L 或＜4.0×109/L，或未成熟（桿狀核）中性粒細(xì)胞比例＞10%[2]。本例身體多處銳器創(chuàng)，術(shù)前、術(shù)中沒(méi)有明顯的休克表現(xiàn)及其他基礎(chǔ)疾病，于術(shù)后第3天，出現(xiàn)典型的SIRS，并很快發(fā)展到MODS。

對(duì)于法醫(yī)學(xué)鑒定而言，《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》僅對(duì)休克、呼吸衰竭、腎功能衰竭等病理生理指標(biāo)做出規(guī)定，沒(méi)有涉及SIRS。一方面SIRS是一個(gè)新的病理生理概念，還沒(méi)有被廣泛認(rèn)識(shí)和接受，其病理生理機(jī)制仍未完全揭示，另一方面目前無(wú)法在鑒定中對(duì)SIRS作出量化評(píng)定。因此，外傷引起的SIRS是否應(yīng)在法醫(yī)鑒定中評(píng)定及如何評(píng)定，既缺乏權(quán)威部門(mén)規(guī)定，也沒(méi)有類(lèi)似報(bào)道參考，是一個(gè)新的課題，需要今后進(jìn)一步研究、探討。針對(duì)本例外傷及手術(shù)后出現(xiàn)SIRS并發(fā)展到MODS，單純用休克、呼吸衰竭、腎功能衰竭等條款評(píng)定，損傷程度明顯降低，顯然與危及生命的實(shí)情不符，但外傷與手術(shù)在SIRS中參與度無(wú)法評(píng)定，SIRS又是引起MODS、MOF的前置始動(dòng)過(guò)程[3]，因此，筆者認(rèn)為在沒(méi)有法律依據(jù)的情況下，SIRS暫時(shí)還不宜參與損傷程度評(píng)定。本例SIRS發(fā)展到輕度呼吸衰竭、腎功能失代償期、輕度肝功能障礙及Ⅰ°擠壓綜合征等MODS表現(xiàn)，可以根據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》總則中外傷與疾病的關(guān)系，對(duì)照分則條款并結(jié)合外傷直接造成的傷情予以綜合評(píng)定。