三導(dǎo)向視野下的醫(yī)學(xué)生臨床思維和循證綜合能力評定

白麗 祁艷波 姚業(yè)祥 吳歡 葛杰 韓云峰

伴隨著疾病種類的快速增長和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的深化改革，社會(huì)對醫(yī)生的要求更加多元化，同時(shí)也對醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)提出了更高要求：高等醫(yī)學(xué)教育不能只傳授醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能，還要提高學(xué)生綜合素質(zhì)和對醫(yī)生崗位的勝任能力[1]。臨床思維能力是醫(yī)學(xué)生的核心素質(zhì)之一，促進(jìn)臨床思維能力提升，是醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)提升的關(guān)鍵[2]。因此，齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院積極探索，實(shí)施以職業(yè)情感為導(dǎo)向的人文素質(zhì)教育、以執(zhí)業(yè)能力為導(dǎo)向的專業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)、以社會(huì)適應(yīng)為導(dǎo)向的身心素質(zhì)養(yǎng)成的三導(dǎo)向人才培養(yǎng)模式，其中以執(zhí)業(yè)能力為導(dǎo)向培養(yǎng)醫(yī)學(xué)本科學(xué)生臨床思維和綜合循證能力等專業(yè)素質(zhì)[3]，使學(xué)生在進(jìn)入工作崗位后能夠快速準(zhǔn)確且全面地判斷患者情況并給出最佳治療方案，具備良好的崗位勝任能力[4]。本研究對齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院在校醫(yī)學(xué)生臨床思維和循證綜合能力情況進(jìn)行調(diào)查，了解學(xué)生的理論知識(shí)水平和實(shí)踐綜合能力，從而為下一步制定更加完善的教學(xué)和實(shí)習(xí)計(jì)劃提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本次調(diào)查研究選取齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院在校大四、大五醫(yī)學(xué)本科學(xué)生采用方便抽樣的方法進(jìn)行調(diào)查分析，調(diào)查研究時(shí)間為2017年3—6月。共發(fā)放問卷800 份，其中每個(gè)年級(jí)發(fā)放400 份問卷；回收774 份，回收率為96.75%，其中有效問卷758 份，問卷有效率為97.93%。對照組則選擇某考生生源相似、學(xué)?！叭龑?dǎo)向”改革前學(xué)校教學(xué)綜合實(shí)力相似的同類醫(yī)學(xué)院校使用相同抽樣方法進(jìn)行調(diào)查分析其大四、大五學(xué)生的臨床思維和熏蒸綜合能力，共調(diào)查問卷400 份并回收有效問卷349 份，問卷有效率為87.25%。

1.2 研究方法

（1）研究量表：采用自主編制并經(jīng)過專家審閱規(guī)范的《醫(yī)學(xué)生臨床診斷和循證思維素質(zhì)量表》，本量表由臨床思維與循證理論知識(shí)水平和實(shí)踐綜合能力2 個(gè)一級(jí)指標(biāo)和23 個(gè)二級(jí)指標(biāo)共82個(gè)問題組成，其中理論知識(shí)水平一級(jí)指標(biāo)包括6 個(gè)二級(jí)指標(biāo)26 個(gè)問題，臨床思維和循證綜合能力一級(jí)指標(biāo)包括17 個(gè)二級(jí)指標(biāo)56個(gè)問題[5]。表中每道題目均采用五級(jí)記分制，每題按照5分最符合至1分最不符合記分。各二級(jí)指標(biāo)分?jǐn)?shù)按照該二級(jí)指標(biāo)中涉及的題目的分?jǐn)?shù)計(jì)算平均分得出，總分則是各二級(jí)指標(biāo)加和得出[6]。本量表各二級(jí)指標(biāo)的科朗巴赫ɑ 系數(shù)均大于0.7，總量表的α 系數(shù)為0.807，即本量表信度很高，測量誤差較?。或?yàn)證性因子分析結(jié)果表明，量表的內(nèi)容效度指數(shù)為1.00，結(jié)構(gòu)效度較好，效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度較好（r=0.79，P＜0.01）。

（2）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法：采用問卷星網(wǎng)絡(luò)量表進(jìn)行學(xué)生自評量表數(shù)據(jù)的收集，將數(shù)據(jù)錄入SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。針對校內(nèi)不同性別、不同學(xué)年的學(xué)生分?jǐn)?shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，α=0.05。與對照組學(xué)校間對比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 本校情況與調(diào)查結(jié)果

本次調(diào)查收回的有效問卷中，男生226 份，女生532 份，在性別比例上女生要多于男生；大四315 份，大五443 份。結(jié)果顯示，齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院男生在臨床思維和循證能力上總體表現(xiàn)好于女生，而大五學(xué)生的臨床思維和循證能力強(qiáng)于大四年級(jí)學(xué)生。詳見表1。

表1 本校大學(xué)生臨床和循證能力各項(xiàng)指標(biāo)的得分情況一覽表（n=758）

2.2 本校情況與對照組對比

將理論知識(shí)及臨床和循證實(shí)踐和總體分?jǐn)?shù)進(jìn)行匯總，本校男生在各個(gè)方面分?jǐn)?shù)均高于對照組學(xué)生，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，女生分?jǐn)?shù)大致相同，各項(xiàng)，P＞0.05；大四學(xué)生、大五學(xué)生在理論知識(shí)及臨床和循證實(shí)踐和總體分?jǐn)?shù)均高于對照組學(xué)生，本校各年級(jí)學(xué)生與對照組學(xué)生總分比較，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表2、表3。

表2 大學(xué)生不同性別理論和臨床得分情況一覽表（±s，分）

表2 大學(xué)生不同性別理論和臨床得分情況一覽表（±s，分）

各項(xiàng)指標(biāo) 本校男生 對照組男生 t 值 本校女生 對照組女生 t 值理論知識(shí) 26.37±2.14 24.10±3.71 6.452 24.67±3.01 24.97±2.85 1.016實(shí)踐能力 75.35±6.33 73.61±5.18 2.214 69.51±6.92 70.22±11.99 0.914總分 101.72±8.26 97.71±7.99 3.753 94.18±9.03 95.19±10.37 1.107

表3 大學(xué)生不同年級(jí)理論和臨床得分情況一覽表（±s，分）

表3 大學(xué)生不同年級(jí)理論和臨床得分情況一覽表（±s，分）

各項(xiàng)指標(biāo) 本校大四 對照組大四 t 值 本校大五 對照組大五 t 值理論知識(shí) 23.63±2.64 22.80±2.11 3.073 26.28±3.29 24.88±3.15 3.987實(shí)踐能力 67.36±5.17 64.17±5.37 5.649 74.04±7.07 70.34±6.75 4.907總分 90.99±8.26 86.87±8.11 4.642 100.32±10.03 95.22±10.37 4.662

3 討論

通過對本校醫(yī)學(xué)生的臨床思維和循證綜合能力進(jìn)行評價(jià)，可以得出如下結(jié)論：由于男性學(xué)生的實(shí)際生理特點(diǎn)決定，臨床思維和循證綜合能力得分要比女性學(xué)生分?jǐn)?shù)高；不同的年級(jí)臨床思維和循證綜合能力得分也存在差異，大五學(xué)生的理論和實(shí)踐水平明顯比大四學(xué)生有提高；與對照組學(xué)校學(xué)生進(jìn)行比較，本校學(xué)生的總體分?jǐn)?shù)要好于對照組學(xué)校，我校男生臨床思維和循證綜合能力強(qiáng)于對照組學(xué)校，女生則差距不大，不同年級(jí)的對比中，我校學(xué)生的成績均明顯好于對照組。

3.1 理論知識(shí)分量分析

性別差異分析。從平均得分的描述統(tǒng)計(jì)量中可以看出，本校男生在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的掌握水平上和女生差距不大，在臨床理論知識(shí)、循證醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、心理學(xué)等學(xué)科的掌握水平要強(qiáng)于女生，各學(xué)科知識(shí)的融合交匯也要好于女生，且本校男生比女生更加了解相應(yīng)學(xué)科的發(fā)展動(dòng)態(tài)。這是由于臨床思維和循證醫(yī)學(xué)是對多種科學(xué)推理規(guī)則的綜合運(yùn)用[7]，而男性在邏輯分析等方面的能力一般而言強(qiáng)于女性，同時(shí)，對于實(shí)踐學(xué)科男性學(xué)生的興趣更勝，所以對于理論知識(shí)的掌握男生更勝一籌。

年級(jí)差異分析。從平均得分的描述統(tǒng)計(jì)量中可以看出，大四學(xué)生與大五學(xué)生的理論課程分?jǐn)?shù)不存在較大差異，而和對照組比較，則得分相對較高。這是因?yàn)辇R齊哈爾醫(yī)學(xué)院在人才培養(yǎng)及教學(xué)改革方面成績明顯，以“三導(dǎo)向”人才培養(yǎng)模式為導(dǎo)向，積極開展以執(zhí)業(yè)能力為導(dǎo)向?qū)I(yè)素質(zhì)培養(yǎng)，使用PBL、TBL 等先進(jìn)教學(xué)方法和理念[8]，將理論與實(shí)踐結(jié)合，逐步提升了教學(xué)質(zhì)量，而在學(xué)科動(dòng)態(tài)上大四學(xué)生因?yàn)閯倓倢?shí)習(xí)，對醫(yī)院環(huán)境沒有大五學(xué)生熟悉，所以對前沿知識(shí)和動(dòng)態(tài)沒有充分的了解欲望，而經(jīng)過一年的實(shí)習(xí)，情況將會(huì)改變[9]。

3.2 實(shí)踐綜合能力分量分析

性別差異分析。從平均得分的描述統(tǒng)計(jì)量中可以看出，本校男生在整體臨床思維和循證能力上均強(qiáng)于本校女生。這是由男女生性格決定的。男生在實(shí)踐中更習(xí)慣于邏輯地探尋患者的全部病癥，同時(shí)更容易與患者溝通交流，同時(shí)，在診斷過程中能夠全面而又富有邏輯地思考[10]。

年級(jí)差異分析。從平均得分的描述統(tǒng)計(jì)量中可以看出，本校大五學(xué)生在實(shí)踐能力方面有明顯提升。這是由于本校學(xué)生的實(shí)習(xí)基地有一整套規(guī)范的實(shí)習(xí)方案與考核制度，每個(gè)實(shí)習(xí)科室成績合格后方可進(jìn)入下一環(huán)節(jié)[11]，同時(shí)采用床旁教學(xué)、Sim Man 3G模擬人、ECS 綜合模擬人及SP 病人、OSCE 考試等手段，將真實(shí)環(huán)境下的臨床實(shí)踐教學(xué)與模擬臨床環(huán)境下的模擬教學(xué)有機(jī)結(jié)合，形成新型實(shí)習(xí)教學(xué)模式以訓(xùn)練學(xué)生的臨床診斷思維，使得大五學(xué)生經(jīng)過了系列規(guī)范化培訓(xùn)，因此在臨床思維、診斷及循證綜合能力方面有很大提升，與對照組的大五學(xué)生比較明顯分?jǐn)?shù)高。

3.3 建議與對策

總體上看，本校學(xué)生的整體成績良好，相比對照組有一定優(yōu)勢，但是距離“三導(dǎo)向”人才培養(yǎng)模式的要求還有差距。本校將繼續(xù)加大實(shí)踐教學(xué)投入力度，對在校醫(yī)學(xué)生系統(tǒng)開展早實(shí)踐、早臨床、早科研的三早教育，有計(jì)劃地培養(yǎng)學(xué)生臨床思維與循證思維能力，同時(shí)更加完善監(jiān)控管理系統(tǒng)，使量化監(jiān)控學(xué)生實(shí)習(xí)情況成為常態(tài)[12]。從而讓學(xué)生切身體驗(yàn)實(shí)際工作，為培養(yǎng)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)本科人才做好實(shí)踐教育工作。