基于外部環(huán)境模型探析混合所有制合作辦醫(yī)

■ 林凱程 徐喜榮 李文源

近年來，以推進(jìn)社會辦醫(yī)、建立多元辦醫(yī)格局的文件和政策從中央到地方陸續(xù)出臺。但從實踐來看，由于合作辦醫(yī)“玻璃門”“彈簧門”的存在，社會辦醫(yī)推進(jìn)的力度不如預(yù)期理想。

國家的政治、法律、經(jīng)濟(jì)、社會等外部環(huán)境，都不同程度地影響著國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革的目標(biāo)和方向，同時對社會辦醫(yī)產(chǎn)生重大的影響?；旌纤兄坪献鬓k醫(yī)是在深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大背景下進(jìn)行的，其發(fā)展方向、發(fā)展模式以及未來走向，與整個國家的外部環(huán)境密切相關(guān)。社會資本舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在外部環(huán)境下生存發(fā)展，并對外提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。這種發(fā)展面臨公益性和價值觀的方向選擇，也面臨在多大程度上按照市場規(guī)律來運行，以及政治、法律和技術(shù)競爭等因素的影響[1]。這些外部環(huán)境因素影響了混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運行。

1 混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)與PESTEL框架模型

1.1 混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)

混合所有制是所有制的一種形式，其生產(chǎn)資料所有權(quán)并不單一歸屬于某一類特定個人或群體，其最基本特征是“公”與“私”的所有權(quán)在同一實體內(nèi)混合?；旌纤兄埔蟮氖遣煌袡?quán)的主體在一個實體內(nèi)真正實現(xiàn)混在一起，絕不是在某種社會形態(tài)中互為外體、他體的簡單共存，是在某種社會生產(chǎn)關(guān)系具體形態(tài)下實現(xiàn)對生產(chǎn)資料的混同占有，可認(rèn)為是不同所有權(quán)主體實現(xiàn)對某一法人實體的生產(chǎn)資料既各自清晰又共同占有的所有制形式[2]。課題認(rèn)為混合所有制必定有公有經(jīng)濟(jì)成分的參與，它是PPP的一種深度合作，意味著產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)、治理結(jié)構(gòu)和收益結(jié)構(gòu)的混合，是公有制資本與非公有制資本共擔(dān)風(fēng)險、共享收益、共同治理的復(fù)雜經(jīng)濟(jì)形態(tài)，它通常是永久性合作。

1.2 PESTEL框架模型

PESTEL框架模型又稱大環(huán)境分析，是戰(zhàn)略環(huán)境分析的基本工具，用于分析組織的宏觀環(huán)境以及宏觀環(huán)境對戰(zhàn)略的影響。運用PESTEL分析混合所有制合作辦醫(yī)所處的宏觀環(huán)境，能夠識別影響混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展戰(zhàn)略的因素，探究這些宏觀因素之間所存在的相互影響和彼此制約的根本性聯(lián)系(圖1）。

圖1 混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)外部環(huán)境模型

2 混合所有制合作辦醫(yī)的外部環(huán)境分析

2.1 政治因素（Political）分析

政治因素是指與混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有實際或潛在影響的政治力量和有關(guān)的政策。一是國家對混合所有制合作辦醫(yī)的政策支持。自2009年新醫(yī)改以來，國家陸續(xù)出臺了系列文件和政策，鼓勵和支持多種形式的社會辦醫(yī)，同時各地方也根據(jù)本地區(qū)的實際情況制定了相關(guān)的實施細(xì)則，為混合所有制合作辦醫(yī)營造了良好的發(fā)展環(huán)境。二是政府的管制。在混合所有制合作辦醫(yī)上，社會資本一般占控股地位，政府逐漸退出主導(dǎo)地位，只發(fā)揮行業(yè)的監(jiān)督作用，強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為監(jiān)管，確保提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。三是醫(yī)療保險、稅收等配套政策的銜接。目前，作為社會辦醫(yī)尚處于探索階段，混合所有制等合作辦醫(yī)模式在醫(yī)療保障水平、享受稅收優(yōu)惠、財政專項補(bǔ)助等配套的支持政策還沒有真正落地，這也成為混合所有制發(fā)展的主要瓶頸。四是醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、醫(yī)師自主創(chuàng)業(yè)為醫(yī)療人才的流動提供了條件。社會資本辦醫(yī)最為關(guān)鍵的是如何吸引和留住高層次醫(yī)療人才。隨著醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的放開，醫(yī)師不再為公立醫(yī)院所擁有，混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有股權(quán)激勵作用，可以引進(jìn)高端人才助力學(xué)科發(fā)展。此外，隨著張強(qiáng)醫(yī)生集團(tuán)、杏香園、中歐醫(yī)生集團(tuán)等體制外醫(yī)生集團(tuán)，大家醫(yī)聯(lián)、中康醫(yī)生集團(tuán)、廣州醫(yī)生工作室、心血管醫(yī)生集團(tuán)等體制內(nèi)醫(yī)生集團(tuán)、以及三甲醫(yī)生集團(tuán)、微醫(yī)集團(tuán)等移動醫(yī)生集團(tuán)模式的出現(xiàn)，也為混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)與各類醫(yī)生集團(tuán)的合作提供了利好條件。

2.2 經(jīng)濟(jì)因素（Economic)分析

經(jīng)濟(jì)因素是指混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)所處的醫(yī)療市場供需、市場經(jīng)濟(jì)發(fā)育程度、市場機(jī)制的完善制度以及社會資本的產(chǎn)業(yè)布局。隨著國家經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，政府更加重視民生問題，逐步加大對醫(yī)療衛(wèi)生的投入；國民對健康越來越重視，購買力增強(qiáng)；老年化日趨嚴(yán)重，醫(yī)療衛(wèi)生需求驟增，醫(yī)療費用和醫(yī)療消費持續(xù)增長；醫(yī)療需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于供給，尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源難以滿足人民群眾日益增長的健康需求。因此，政府鼓勵社會資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，充分發(fā)揮市場機(jī)制的作用，引入市場競爭機(jī)制，不斷培育醫(yī)療市場。當(dāng)前，在其他行業(yè)不景氣的情況下，社會資本有強(qiáng)大的動力進(jìn)入具有朝陽產(chǎn)業(yè)之稱的醫(yī)療行業(yè)。諸如華潤醫(yī)療、中信、北大產(chǎn)業(yè)、復(fù)興醫(yī)藥、阿里巴巴、騰訊、萬科、泰康等紛紛進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，成為了中國醫(yī)療服務(wù)市場具有較大影響的社會辦醫(yī)力量。

2.3 社會因素（Social）分析

社會因素是指社會的發(fā)展歷史、文化傳統(tǒng)、價值觀念、教育水平以及風(fēng)俗習(xí)慣等因素對混合所有制合作辦醫(yī)產(chǎn)生的影響。長期以來，公立醫(yī)院處于壟斷地位，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于種種原因在人民群眾的心中評價不高，接納程度也比較低?；旌纤兄漆t(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展首先需要群眾認(rèn)知和價值觀的改變。通過發(fā)揮此類合作辦醫(yī)模式的優(yōu)勢，為老百姓提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，維持合理的價格水平，同時持續(xù)關(guān)注患者的服務(wù)需求，實施差異化經(jīng)營，不斷贏得患者的信任和支持。

2.4 技術(shù)因素（Technological）分析

技術(shù)因素是指現(xiàn)代科技技術(shù)的發(fā)展，新工藝、新材料的出現(xiàn)、發(fā)展趨勢和應(yīng)用前景對整個醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括混合所有制合作辦醫(yī)產(chǎn)生的影響。高新醫(yī)療保健技術(shù)、高端醫(yī)療保健設(shè)備、高新的藥品和器械研發(fā)以及投入臨床應(yīng)用，促使人們提升了預(yù)防保健能力，提升了醫(yī)療診治水平，推動了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展[3]?；旌纤兄漆t(yī)療機(jī)構(gòu)因其具有社會資本的雄厚資金支持，以及高度的市場敏感性，當(dāng)其瞄準(zhǔn)某項特色學(xué)科或特色技術(shù)，通過采購高新醫(yī)療設(shè)備以及大力發(fā)展轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)、加快高新藥品和器械研發(fā)，可以迅速占領(lǐng)局部醫(yī)療市場，并借助完善、先進(jìn)的信息化技術(shù)，贏得競爭優(yōu)勢。

2.5 環(huán)境因素(Environmental)分析

環(huán)境因素是指醫(yī)療活動、醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與環(huán)境發(fā)生的相互作用的要素。一方面大型公立醫(yī)院人滿為患、醫(yī)療人才集中難以釋放，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏人才、經(jīng)營不景氣，混合所有制合作辦醫(yī)可以利用公立醫(yī)院的品牌、技術(shù)和人才優(yōu)勢與社會資本的充足資金、先進(jìn)管理經(jīng)驗形成優(yōu)勢互補(bǔ)。這既能解決當(dāng)前因制度環(huán)境問題而導(dǎo)致的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)吸引不到高端醫(yī)療人才、公立醫(yī)院體制過于僵化的問題，同時又能為形成多元辦醫(yī)格局、探索更貼近國情的合作辦醫(yī)模式提供更多思路。另一方面，隨著國家經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，環(huán)境問題進(jìn)一步加劇，生活壓力進(jìn)一步加大，隨之帶來了諸多健康問題，疾病譜也悄然發(fā)生變化。一項由中國疾病預(yù)防與控制中心、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)、美國華盛頓大學(xué)健康指標(biāo)和評估研究所（IHME）等機(jī)構(gòu)的學(xué)者，聯(lián)合對中國的疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)行了全面評估。其研究表明，卒中、缺血性心臟病、慢性阻塞性肺疾病已成為導(dǎo)致中國人死亡的重要原因?；旌纤兄漆t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在關(guān)注疾病譜、醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變和社會健康需求下，與公立醫(yī)院形成錯位發(fā)展，發(fā)展某項?？苹蛱厣\療技術(shù)，站穩(wěn)醫(yī)療市場。

2.6 法律因素（Legal）分析

法律因素是指社會資本辦醫(yī)所處的法律、法規(guī)和公民法律意識組成的綜合系統(tǒng)。政府的法律法規(guī)和政策決定了社會資本辦醫(yī)的戰(zhàn)略選擇和發(fā)展方向。自2009年以來，中央政府陸續(xù)出臺了促進(jìn)社會資本辦醫(yī)的政策文件，地方政府也相繼出臺了系列政策文件，有些地方還通過立法的形式鼓勵社會資本辦醫(yī)，為合作辦醫(yī)提供了法律政策支持。如《云南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理》經(jīng)云南省第十二屆人大常委會審議通過并于2014年1月1日起執(zhí)行。該條例明確了社會舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)在技術(shù)準(zhǔn)入、醫(yī)院等級評審、人才引進(jìn)基本醫(yī)療保險定點等方面與政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受同等待遇，政府對社會舉辦的營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)公共衛(wèi)生等非營利性服務(wù)項目給予補(bǔ)助。尤其是條例還規(guī)定了，社會舉辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在扣除辦醫(yī)成本、預(yù)留發(fā)展基金以及按照國家有關(guān)規(guī)定提取的其他必需費用后，出資人可以從辦醫(yī)結(jié)余中取得合理回報。類似的規(guī)定對社會資本辦醫(yī)指明了方向，有助于搭建混合所有制等合作辦醫(yī)形式的政策環(huán)境。國家應(yīng)該盡快通過醫(yī)療立法，明確公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會資本舉辦的非營利性和營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會功能定位和運行規(guī)則。

3 討論

3.1 明晰混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位

當(dāng)前，有學(xué)者認(rèn)為在現(xiàn)有制度下，混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)如確定為營利性，則公有產(chǎn)權(quán)與營利性構(gòu)成了天然的矛盾。因此混合所有制只能確定為非營利性，并且認(rèn)為公有產(chǎn)權(quán)和非營利性的特性，使得混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可以進(jìn)行分紅，也因此不看好混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展空間。有學(xué)者則認(rèn)為，混合所有制兼具有公立醫(yī)院和社會資本的優(yōu)勢，混合所有制無論是選擇營利性與非營利性，只要運營模式和治理機(jī)制設(shè)計得合理，同樣可以產(chǎn)生很好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，達(dá)到政府、員工、患者滿意的目標(biāo)。趙俊嶺[4]認(rèn)為，企業(yè)附屬醫(yī)院或者公立獨立醫(yī)院之類的公立性特殊行業(yè)，在改制模式的選擇上面臨不同的情勢。一是國家對醫(yī)院這種公益性單位改制為何種模式未予明確，一些原則性的規(guī)定可操作性不強(qiáng)。二是業(yè)務(wù)主管部門囿于傳統(tǒng)觀念的制約以及抑制道德風(fēng)險的考量，基本不允許改制醫(yī)院注冊為營利性商事主體，以非營利性單位為原則、營利性主體為例外。三是選擇非營利性醫(yī)院，可享受政府在稅收減免、土地劃撥等方面的優(yōu)惠政策?；谝陨系倪x擇性激勵，加上改制職工對未來醫(yī)院經(jīng)營效益不確定性的擔(dān)憂，作為理性人，大多數(shù)會選擇效益更有保障的非營利性模式。

從股權(quán)結(jié)構(gòu)及股權(quán)激勵角度出發(fā)，混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)若產(chǎn)權(quán)制度不清晰，并囿于公益性與非營利性、營利性之間選擇的困境，那么出資人的權(quán)利因不具備收入享有權(quán)而喪失，這就使得出資人應(yīng)有的價值被降低、股權(quán)也沒有起到應(yīng)有的激勵作用。因此，應(yīng)對混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營利性與非營利性給予相應(yīng)的政策規(guī)定，將在混合所有制辦醫(yī)中的出資轉(zhuǎn)為真正意義上的股權(quán)，并可在《公司法》的框架內(nèi)完成法人治理機(jī)制的構(gòu)建。本研究認(rèn)為，應(yīng)探索形成符合中國衛(wèi)生發(fā)展環(huán)境的新型混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)：政府監(jiān)管到位、產(chǎn)權(quán)清晰、股權(quán)結(jié)構(gòu)合理、責(zé)權(quán)利對等、法人治理機(jī)制高效的新型合作模式，并在調(diào)動職工積極性、保持公益性和平衡營利性上尋求有效結(jié)合點，著力構(gòu)建可持續(xù)發(fā)展的多元競爭醫(yī)療格局。

3.2 發(fā)揮政府與市場的互補(bǔ)和調(diào)節(jié)作用

公立醫(yī)院與社會資本合作舉辦混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)，政府與公立醫(yī)院之間是委托與代理關(guān)系。當(dāng)政府與公立醫(yī)院的目標(biāo)一致即為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，且這種合作辦醫(yī)能夠進(jìn)一步強(qiáng)化目標(biāo)的實現(xiàn)，那么政府對混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)將持積極態(tài)度，并給予更多的政策支持。但當(dāng)政府與公立醫(yī)院的目標(biāo)出現(xiàn)矛盾時，如公立醫(yī)院淡化公益性質(zhì)，則公立醫(yī)院與社會資本舉辦混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)，政府從醫(yī)療衛(wèi)生保健目標(biāo)出發(fā)，應(yīng)對合作進(jìn)行干預(yù)。目前，社會資本在不完全熟悉醫(yī)療領(lǐng)域運作規(guī)律的情況下，比較傾向選擇在混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部建立治理機(jī)制，即合作雙方委托醫(yī)院管理層對醫(yī)院進(jìn)行運營管理。實際上，混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于公立醫(yī)院與社會資本的合作，社會資本對市場反應(yīng)敏感，擁有較為成熟的企業(yè)管理經(jīng)驗。同時公立醫(yī)院具有強(qiáng)烈的社會責(zé)任與使命感，這使得新建立的新型法人治理機(jī)制能夠更好地適應(yīng)市場環(huán)境變化，并可能完善委托代理關(guān)系，既能保證符合公共利益，又能夠建立更具有活力的競爭機(jī)制。

3.3 建立人才流動的交易市場

隨著醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、醫(yī)生集團(tuán)的實施，醫(yī)師從傳統(tǒng)的事業(yè)單位人轉(zhuǎn)向社會人，醫(yī)師不再為某所醫(yī)院獨有，這為人力資本產(chǎn)權(quán)交易創(chuàng)造了市場環(huán)境。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、醫(yī)生集團(tuán)促進(jìn)醫(yī)療人才資源的流動，有助于將人力資源的效用最大程度地發(fā)揮出來?；旌纤兄漆t(yī)療機(jī)構(gòu)可以借助醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、醫(yī)生集團(tuán)，通過股權(quán)激勵吸引和留住優(yōu)秀的醫(yī)療人才，不斷提升自身的品牌和核心競爭力。此外，要改變院長由衛(wèi)生行政部門或當(dāng)?shù)亟M織部門任命的方式，院長的任用應(yīng)由董事會或理事會予以選拔聘用，并實施目標(biāo)考核，通過建立院長聘用和激勵機(jī)制，承認(rèn)院長在推動醫(yī)院改革發(fā)展中的地位，給予相應(yīng)的股權(quán)報酬。

3.4 出臺與公立醫(yī)院同等待遇的配套政策

進(jìn)一步完善配套政策支持，給予混合所有制合作辦醫(yī)發(fā)展空間。一是實行稅收改革。加大對社會資本辦醫(yī)稅費政策傾斜。對于選擇非營利性的混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)該給予與公立醫(yī)院同等待遇的免稅政策；對于選擇為營利性的混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)，政府可以根據(jù)辦院規(guī)模、經(jīng)營效果以及患者滿意度等綜合評價，實行不同類別的優(yōu)惠稅收政策。二是醫(yī)保開放均等政策。只要符合醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)，能夠提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、降低醫(yī)療衛(wèi)生費用、促進(jìn)醫(yī)療市場競爭的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)該有平等機(jī)會成為醫(yī)保定點資格，同時在納入醫(yī)保報銷的項目和報銷比例也應(yīng)公平對待。三是享有一定的財政補(bǔ)償。在專項衛(wèi)生項目、重大科研以及公益服務(wù)活動等，應(yīng)將混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入考慮，使其享有與公立醫(yī)院同等的財政補(bǔ)償。