局麻下經(jīng)皮椎弓根螺釘釘棒杠桿復(fù)位技術(shù)治療胸腰椎骨折的策略及療效觀察

祝乃強(qiáng) 侯靜怡 趙海洋 馬桂云 陳賓 宋有鑫 劉金欣

胸腰椎骨折是脊柱外科常見(jiàn)的骨折，約占全身骨折的 5%～10%，常由交通事故、高處墜落等高能量損傷引起，部分患者合并脊髓損傷[1]，此外，胸腰段為脊柱應(yīng)力集中區(qū)，局部穩(wěn)定性較差，這些問(wèn)題為臨床治療提出挑戰(zhàn)。后路椎弓根螺釘固定技術(shù)實(shí)現(xiàn)脊柱三柱固定為脊柱提供即刻穩(wěn)定，已成為安全、可靠、成熟的技術(shù)并廣泛應(yīng)用于臨床[2]。但是，置釘過(guò)程中廣泛的椎旁肌剝離及牽拉，造成手術(shù)入路及操作相關(guān)損傷[3]。微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)的發(fā)明應(yīng)用，最大限度上降低了椎旁軟組織剝離損傷及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，并取得了顯著的療效，但經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)術(shù)中無(wú)法有效撐開(kāi)，導(dǎo)致骨折椎體高度復(fù)位不佳，存在一定的不足[4-5]。因此，筆者在現(xiàn)有經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，通過(guò)調(diào)整置釘角度及策略，配合適當(dāng)?shù)膹澃艏夹g(shù)，達(dá)到骨折椎體充分恢復(fù)高度、矯正后凸畸形的目的。我科于 2013 年 6 月至 2015 年 3 月，采用局麻下經(jīng)皮椎弓根螺釘釘棒杠桿復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療26 例不穩(wěn)定的胸腰段骨折患者，取得了較好的臨床療效，總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 存在脊柱外傷病史者；( 2 ) 術(shù)前 X 線、CT、MRI 證實(shí)胸腰椎機(jī)械性不穩(wěn)如椎體前緣壓縮＞1 / 3 伴中或后柱損傷者；( 3 ) 伴神經(jīng)性不穩(wěn)定即前中柱受累的爆裂性骨折，椎間盤(pán)完整及后縱韌帶無(wú)撕裂者；( 4 ) 手術(shù)在骨折后 3 天內(nèi)完成者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 嚴(yán)重椎管占位及骨折脫位需行椎管減壓者；( 2 ) 椎間盤(pán)、后縱韌帶破壞，胸腰椎畸形，病理性骨折，開(kāi)放性骨折者；( 3 ) 年齡＞60 歲者；( 4 ) 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；( 5 ) 陳舊骨折者。

二、一般資料

本組共 26 例，其中男 20 例，女 6 例；年齡18～62 歲，平均 45.2 歲；骨折部位：T10骨折1 例，T11骨折 1 例，T12骨折 9 例，L1骨折 9 例，L2骨折 7 例。按照胸腰椎骨折 AO / Magerl 分型：A1 型骨折 16 例，A2 型骨折 3 例，A3 型骨折5 例，B1 型骨折 1 例，B2 型骨折 1 例。致傷原因：高處墜落 11 例，交通傷 4 例，砸傷 11 例。術(shù)前Franke1 分級(jí)：C 級(jí) 3 例，D 級(jí) 9 例，E 級(jí) 14 例。

三、手術(shù)方法

患者取俯臥位，在胸部和髖部放置軟墊以免腹部受壓，使胸腰段保持過(guò)伸位。在前后位 C 型臂機(jī)透視下，標(biāo)記擬置釘椎弓根右側(cè)椎弓根的兩點(diǎn)和左側(cè)椎弓根的十點(diǎn)位置的體表投影，然后向外側(cè)平移1 cm 用 2% 利多卡因 20 ml＋鹽酸羅哌卡因 10 ml＋0.9% 氯化鈉注射液 30 ml 稀釋，依次行皮膚、深筋膜、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)周圍局部麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾。做長(zhǎng)約 1.5 cm 縱向切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，在前后位 C 型臂機(jī)透視下，將空心手鉆置于傷椎上下位椎弓根外上緣，向內(nèi)傾斜 10°～15°，然后在側(cè)位 X 線透視下，保持手鉆與骨折椎體上或下終板平行置入，如體位復(fù)位不佳或骨折壓縮嚴(yán)重再適當(dāng)增加角度置入，確認(rèn)導(dǎo)針的位置、方向與深度后，于空心手錐中放入導(dǎo)針，置入適宜長(zhǎng)度長(zhǎng)尾可折 U 形空心自攻椎弓根螺釘 ( 廈門(mén)大博醫(yī)療提供 )，通過(guò)椎旁肌深層置入連接棒，擰緊固定螺帽進(jìn)行杠桿復(fù)位。如復(fù)位不佳，適度折彎連接棒呈前凸形，增加杠桿復(fù)位能力。骨折椎體高度、后凸畸形矯正滿意后折斷椎弓根釘 U 形可折斷部分，沖洗傷口，逐層縫合，切口不放置引流管，未行骨折椎體植骨。

四、圍術(shù)期處理

手術(shù)由同一組醫(yī)生完成，術(shù)后常規(guī)靜脈滴注抗生素 3～5 天，不需要放置引流管，術(shù)后第 1 天復(fù)查 X 線，術(shù)后第 2 天胸腰椎支具保護(hù)下逐漸行功能鍛煉，避免長(zhǎng)期臥床，逐漸行腰背部肌肉功能練習(xí)，術(shù)后 10～12 天拆線。術(shù)后常規(guī)口服塞來(lái)昔布200 mg，每天 2 次；視覺(jué)模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) 超過(guò) 3 分疼痛不能緩解者，給予肌注地佐辛 5 mg。記錄圍術(shù)期觀察指標(biāo)，影像學(xué)指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)由 2 位未參加手術(shù)人員測(cè)量，取其平均值，如果測(cè)量數(shù)值存在較大差異，則選取第 3 位未參加手術(shù)人員測(cè)量。術(shù)后定期 ( 1、3、6、14 個(gè)月 ) 回院復(fù)查和電話完成隨訪，術(shù)后 12～14 個(gè)月骨折愈合后取出內(nèi)固定。

五、臨床觀察指標(biāo)

1. 圍術(shù)期觀察：切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X 線暴露時(shí)間、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥情況；術(shù)中出血量采用稱重法計(jì)算術(shù)中紗布吸血量，即紗布吸血量( ml )＝血紗重量 ( g )－干紗重量 ( g )，1 g 按 1 ml 計(jì)算，測(cè)量吸引桶中的血量，減去術(shù)中沖洗液的使用量，算得總出血量。

2. 影像學(xué)觀察：入院時(shí)、內(nèi)固定后 7 天，行正側(cè)位 X 線檢查，以及是否發(fā)生內(nèi)置物斷裂、折彎和螺釘松動(dòng)現(xiàn)象。

( 1 ) 傷椎前緣高度百分比＝傷椎前緣高度 / [ ( 傷椎上位椎體前緣高度＋傷椎下位椎體前緣高度 ) / 2 ]×100%。

( 2 ) 矢狀面后凸 Cobb’s 角，于側(cè)位 X 線片分別做傷椎上位椎體上終板線和傷椎下位椎體下終板線的垂直線，兩垂直線的交角即為矢狀面后凸 Cobb’s 角。

3. 效果評(píng)分：記錄術(shù)前及術(shù)后 1 周 VAS 評(píng)分。

4. 術(shù)中麻醉效果：根據(jù)患者的主觀評(píng)述分為4 級(jí)，優(yōu)：手術(shù)全程患者基本無(wú)痛；良：手術(shù)中有短時(shí)間的疼痛，程度較輕；中：手術(shù)中有中到重度疼痛但時(shí)間短暫，患者能忍受；差：患者難以忍受疼痛，需靜脈給予鎮(zhèn)痛藥加強(qiáng)效果。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 13.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用±s表示，同一患者術(shù)前、術(shù)后指標(biāo)運(yùn)用配對(duì)樣本的t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

26 例均順利完成手術(shù)，術(shù)后切口均 I 期愈合，無(wú)感染、內(nèi)固定失敗、術(shù)中神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間 3～15 個(gè)月，平均13.2 個(gè)月。末次隨訪椎體高度和后凸矯正無(wú)明顯丟失。手術(shù)時(shí)間 ( 85.9±12.4 ) min，術(shù)中失血 ( 24.3±10.1 ) ml，切口長(zhǎng)度 ( 6.3±0.3 ) cm，術(shù)中麻醉評(píng)分優(yōu) 7 例，良 15 例，中 4 例，優(yōu)良率為 84.6%。術(shù)后19.2% ( 5 / 26 ) 的患者使用地佐辛注射液，VAS 評(píng)分由術(shù)前 7.2 分下降至 2.1 分，末次隨訪降至 1.7 分。術(shù)前與術(shù)后椎體前緣高度、矢狀面后凸 Cobb’s 角及VAS 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )，說(shuō)明手術(shù)即刻效果良好。術(shù)后與末次隨訪椎體前緣高度、矢狀面后凸 Cobb’s 角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 )，表明內(nèi)固定復(fù)位骨折效果滿意，未出現(xiàn)明顯椎體前緣高度丟失及矢狀面后凸 Cobb’s 角加重。末次隨訪中，神經(jīng)功能 Frankl C 級(jí) 3 例，其中 1 例恢復(fù)至 E 級(jí)，2 例恢復(fù)至 D 級(jí)，術(shù)前神經(jīng)功能不全損傷 ( C 級(jí)、D 級(jí) ) 12 例，9 例恢復(fù)至 E 級(jí)，有 3 例為 D 級(jí)，不影響基本日常生活 ( 表 1 )。典型病例見(jiàn)圖1、2。

表 1 術(shù)前術(shù)后觀察指標(biāo)比較 ( n = 26，± s )Tab.1 Comparisons of clinical parameters preoperatively and postoperatively ( n = 26, ± s )

表 1 術(shù)前術(shù)后觀察指標(biāo)比較 ( n = 26，± s )Tab.1 Comparisons of clinical parameters preoperatively and postoperatively ( n = 26, ± s )

注：t1、P1 為術(shù)后與術(shù)前比較；t2、P2 為術(shù)后與末次隨訪比較Notice: t1, P1: Comparison between preoperative and postoperative data. t2, P2:Comparison between postoperative and follow-up data

時(shí)間 椎體前緣高度 ( % )Cobb’s 角 ( ° ) VAS 評(píng)分 Frankl 分級(jí) ( 例 )C D E矢狀面后凸術(shù)前 74.0±15.3 9.4±9.4 7.2±0.8 3 9 14術(shù)后 101.8±18.5 3.0±7.7 2.1±0.6 0 7 21末次隨訪 100.0±17.8 2.4±6.7 1.7±0.5 0 3 23 t1 值 -6.620 5.790 30.196 P1 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 t2 值 -0.996 1.810 2.368 P2 值 0.329 0.083 0.026

討 論

胸腰段脊椎位于胸椎后凸與腰椎前凸交界處，應(yīng)力集中且活動(dòng)度大，容易因受外力而造成損傷，同時(shí)也增加治療的難度。目前普遍認(rèn)為胸腰椎骨折手術(shù)治療效果明顯好于保守治療[6]。但傳統(tǒng)后正中入路置入椎弓根螺釘，需要對(duì)椎旁肌廣泛剝離，一方面，直接損傷椎旁肌，切口長(zhǎng)、失血多、術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)高。另一方面，脊神經(jīng)背支容易受到損傷，術(shù)后椎旁肌失神經(jīng)和缺血性肌萎縮，出現(xiàn)下腰痛、腰背肌無(wú)力、感覺(jué)異常等并發(fā)癥[3,7]。而經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)能有效避免上述問(wèn)題，不需要大范圍的軟組織剝離及牽拉，不易導(dǎo)致脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支的損傷，對(duì)腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷騷擾小。

圖 1 患者，男，44 歲，高處墜落傷，A3 型，F(xiàn)ranke1 分級(jí) C 級(jí) a：術(shù)前 CT 示 L1 椎體高度降低，節(jié)段后凸，上終板塌陷，下終板大致正常，椎體后緣骨折塊突入椎管壓迫神經(jīng)；b：術(shù)中穿刺示 L2 椎體穿刺針在與 L1 椎體塌陷上終板平行的基礎(chǔ)上加適當(dāng)尾傾角，骨折得到復(fù)位但前緣仍存在塌陷；c：連接棒給予折彎，骨折復(fù)位效果滿意；d：椎管容積塊復(fù)位滿意Fig.1 A 44y male patient was admitted after falling from height. AO / Magerl type A3, Franke1 classification C a: Preoperative CT demonstrated L1 burst fracture with decreased height of the vertebral body, segmental kyphosis, collapse of upper endplate and normal lower endplate. Posterior vertebral body fracture segment moved into spinal canal and compressed nerve; b: Intraoperative procedure showed that puncture needle in L2 was added with appropriate angle parallel to the upper collapsed endplate of L1 vertebral body. The fracture was restored but the posterior edge was still collapsed; c: With a curved robfixation, the fracture reduction was satisfactory; d: The spinal canal volume recovered well after the treatment

圖 2 患者，男，47 歲，高處墜落傷，L1 椎體 chance 骨折 ( B2 型 )，F(xiàn)ranke1 分級(jí) E 級(jí) a：術(shù)前 X 線片，L1 椎體壓縮骨折，椎體高度下降，伴棘突骨折；b：術(shù)后 X 線片，椎弓根螺釘與骨折終板平行置入，采用直連接棒，椎體高度恢復(fù)滿意；c：術(shù)后 12 個(gè)月 X 線片，椎體高度未丟失，骨折愈合良好；d：內(nèi)固定物取出術(shù)后復(fù)查 X 線片F(xiàn)ig.2 A 47y male patient was admitted after falling from height. AO / Magerl type B2, Franke1 classification E a: Preoperative X-ray demonstrated L1 compression fracture with decreased height of the vertebral body and spinous process fracture; b: The pedicle screws were placed in parallel with the upper endplate of fracture vertebral body with a straight connecting rod. The anterior vertebral height recovered well after the treatment; c: The reexamination at 12 months showed no significant loss of vertebral height and the fracture was healed, and the next procedure was to remove the internalfixation

目前，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)多采用全身麻醉，但存在胃腸道、呼吸道、心腦血管意外等一系列問(wèn)題。筆者在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，采用局部浸潤(rùn)麻醉[8-9]。結(jié)果本組患者術(shù)前、術(shù)后 VAS 評(píng)分差異明顯，效果滿意，術(shù)中麻醉效果滿意，未出現(xiàn)神經(jīng)損傷或術(shù)中改用全身麻醉情況，安全可行，術(shù)后僅有 5 例額外使用肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥。局麻優(yōu)點(diǎn)在：( 1 ) 患者術(shù)中及時(shí)反饋，有效避免損傷脊髓和神經(jīng)根；( 2 ) 局麻術(shù)中可不放置尿管；( 3 ) 術(shù)前不必禁食水，術(shù)后即可進(jìn)食進(jìn)水，醫(yī)療費(fèi)用較低；( 4 ) 可作為全身麻醉的替代方案。

經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)廣泛應(yīng)用于臨床治療胸腰椎骨折[10-11]，療效與切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10,12]。但其對(duì)骨折椎體的閉合復(fù)位效果仍存在質(zhì)疑[12-13]，李長(zhǎng)青等[14]認(rèn)為，螺釘為萬(wàn)向釘結(jié)構(gòu)，內(nèi)固定縱向操作的行程短，對(duì)傷椎的提拉復(fù)位效果可能有限。

本研究術(shù)前體位復(fù)位使胸腰段保持輕度過(guò)伸位，通過(guò)傷椎及其上下椎間盤(pán)在向下重力和前后縱韌帶等結(jié)構(gòu)張力牽引下達(dá)到部分間接復(fù)位[15]。長(zhǎng)尾可折 U 形空心經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定的系統(tǒng)杠桿復(fù)位是根據(jù)體位復(fù)位情況，螺釘與骨折椎體終板平行置入椎弓根釘，如體位復(fù)位不佳或骨折壓縮嚴(yán)重再適當(dāng)增加椎弓根釘角度，肌肉深層安裝連接棒，在長(zhǎng)尾 U 槽內(nèi)擰入尾絲，通過(guò)尾絲向下擠壓連接棒使釘與棒之間存在杠桿作用，達(dá)到復(fù)位固定骨折。如復(fù)位不佳再適度折彎連接棒，再擰入尾絲增強(qiáng)杠桿復(fù)位效果。術(shù)中不需要使用特殊撐開(kāi)器械。矢狀面后凸 Cobb’s 角由術(shù)前 ( 9.4±9.4 ) ° 減少為術(shù)后( 3.0±7.7 ) °，傷椎前緣高度百分比由術(shù)前 ( 74.0±15.3 ) % 恢復(fù)至術(shù)后 ( 101.8±18.5 ) %，術(shù)前、術(shù)后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原理：( 1 ) 椎弓根螺釘與終板成角度置入，螺釘與連接棒間產(chǎn)生同樣角度，長(zhǎng)螺紋可以使連接棒充分發(fā)揮杠桿作用，通過(guò)擰緊頂絲，使椎弓根螺釘起到撐開(kāi)作用，通過(guò)椎間盤(pán)和后縱韌帶等結(jié)構(gòu)張力牽引，復(fù)位椎體高度及椎體后緣骨塊；( 2 ) 連接棒的弧度根據(jù)骨折復(fù)位情況進(jìn)行折彎，強(qiáng)化復(fù)位效果；( 3 ) 術(shù)中觀察傷椎上、下終板哪一側(cè)為主來(lái)調(diào)整椎弓根螺釘角度位置；( 4 ) 單向螺釘撐開(kāi)力更強(qiáng)。

文獻(xiàn)報(bào)道胸腰椎骨折術(shù)后均有不同程度的矢狀面后凸 Cobb’s 角矯正度的丟失[12,16]，Müller 等[17]認(rèn)為是椎間盤(pán)損傷導(dǎo)致椎間隙塌陷而出現(xiàn)矢狀面后凸Cobb’s 角增大。本組病例中，末次隨訪時(shí)椎體高度和后凸矯正無(wú)明顯丟失 (P＞0.05 )。分析原因可能：( 1 ) 本組病例椎間盤(pán)損傷較輕，入院早期行骨折復(fù)位，椎間盤(pán)恢復(fù)形態(tài)，起到間盤(pán)復(fù)位作用[18]；( 2 )本組患者未采用融合術(shù)，使復(fù)位的間盤(pán)早期發(fā)揮一定的生理功能，適應(yīng)一定的應(yīng)力。

綜上所述，在局麻下，通過(guò)調(diào)整經(jīng)皮椎弓根螺釘?shù)闹冕斀嵌炔⑴浜线m當(dāng)?shù)恼蹚澾B接棒，可以憑借釘棒自身的杠桿效應(yīng)增強(qiáng)復(fù)位效果，恢復(fù)骨折椎體的高度，矯正后凸畸形，手術(shù)創(chuàng)傷小、操作安全簡(jiǎn)單、痛苦程度輕。但是，本研究存在病例數(shù)較少、缺乏研究對(duì)照組、隨訪時(shí)間不足等問(wèn)題，此外，釘棒杠桿復(fù)位后是否會(huì)影響內(nèi)固定強(qiáng)度還需要進(jìn)一步生物力學(xué)研究，對(duì)于存在脊髓神經(jīng)損傷患者手術(shù)方案選擇本研究尚不能做出準(zhǔn)確結(jié)論。因此，本研究?jī)H為進(jìn)一步推廣微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)治療胸腰椎骨折提供臨床參考。